陳 嘯, 李平松, 侯團(tuán)結(jié), 馬 樂

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

內(nèi)窺鏡輔助假體隆胸術(shù)中的精準(zhǔn)剝離

陳 嘯, 李平松, 侯團(tuán)結(jié), 馬 樂

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

內(nèi)窺鏡; 假體隆胸術(shù); 精準(zhǔn)剝離; 并發(fā)癥; 療效

19世紀(jì)末，人類開始通過隆胸術(shù)來塑造乳房的外觀[1]。目前臨床安全隆胸技術(shù)主要分為假體隆胸術(shù)和自體脂肪移植隆胸術(shù)。內(nèi)窺鏡輔助腋下假體隆胸術(shù)采用內(nèi)窺鏡經(jīng)腋窩皮膚切口完成剝離，可達(dá)到直視操作的效果、更加可控的精準(zhǔn)剝離、更好的止血，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)盲視鈍性剝離的缺點(diǎn)。本研究2016年1—12月共對(duì)24例乳房塑形者行內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋下切口假體隆胸術(shù)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組乳房塑形者共24例(48側(cè))，均為女性，年齡20～40歲，平均28歲，使用國產(chǎn)威寧乳房假體，假體規(guī)格180～300 mL, 為圓形毛面假體，均為原發(fā)性乳腺發(fā)育不良行初次手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

重慶峰度公司的數(shù)字內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡為10 mm、30°, 17寸數(shù)字高清監(jiān)視器及相關(guān)數(shù)字傳輸攝像系統(tǒng)、冷光源、內(nèi)鏡手術(shù)配套的各種特制導(dǎo)入器、專用拉鉤、電凝、剝離剪、鉗、吸引裝置等。

術(shù)前設(shè)計(jì): 乳房基底寬度(BW)為胸骨正中線旁1.5 cm至腋前線距離，選擇假體的寬度，乳房皮膚前拉延伸度(APSS), 胸骨上切跡-乳頭距離(SN-N), 乳房上級(jí)皮下組織擠捏厚度(STPTUP), 乳房下皺襞皮下組織擠捏厚度(STPTIMF), 乳頭-乳房下皺襞的距離(N-IMF), 經(jīng)乳頭胸圍(CC-N), 經(jīng)下皺襞胸圍(CC-IMF), 根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)及求美者的需求，選擇合適的假體，設(shè)計(jì)新的乳房下皺襞和剝離腔隙的范圍。手術(shù)采用全身麻醉，患者取平臥位，雙上肢外展90°, 于設(shè)計(jì)剝離腔隙注射0.1%利多卡因和1∶20萬腎上腺素50～150 mL局部浸潤麻醉，于腋頂皺襞設(shè)計(jì)長4 cm的切口，通過該切口沿胸大肌外側(cè)緣進(jìn)入胸大肌后間隙，插入內(nèi)窺鏡專用拉鉤，顯示術(shù)野，用電鉤剝離胸大肌與胸小肌之間的疏松間隙泡沫層，腔隙外、內(nèi)側(cè)剝離，通過助手按壓術(shù)前標(biāo)記線或在標(biāo)記線處刺入穿刺針以便在鏡下觀察是否剝離到位，胸大肌內(nèi)側(cè)起點(diǎn)肌肉部分打薄，新的乳房下皺襞平面以上由外側(cè)向內(nèi)側(cè)離斷胸大肌，將胸大肌斷端向上稍做游離，以進(jìn)一步松解胸大肌所產(chǎn)生的張力，形成雙平面，腔隙剝離完成后，將臨時(shí)乳房擴(kuò)張器植入腔隙內(nèi)，并注入假體等量的生理鹽水，適當(dāng)調(diào)整剝離腔隙，取出擴(kuò)張器，經(jīng)腋窩切口植入乳房假體，并近坐位觀察兩側(cè)乳房對(duì)稱性。常規(guī)留置負(fù)壓引流2～3 d。

2 結(jié) 果

本組共24例(48側(cè))乳房塑形患者，均采用圓形毛面硅凝膠假體，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有病例術(shù)后乳房形態(tài)自然，無移位，未出現(xiàn)包膜攣縮、出血、瘢痕增生及感染等并發(fā)癥。

3 討 論

內(nèi)鏡輔助乳房外科廣泛運(yùn)用于經(jīng)腋窩入路胸大肌下假體隆胸術(shù)[2], 傳統(tǒng)腋窩入路假體隆胸手術(shù)通常是在盲視下操作，憑術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)剝離調(diào)整腔隙，難以達(dá)到對(duì)剝離范圍的精確控制，胸大肌起點(diǎn)離斷不徹底、不均勻，術(shù)后胸大肌肌束對(duì)假體產(chǎn)生牽拉，使假體上移; 剝離腔隙不對(duì)稱，常常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后乳房不對(duì)稱，特別是不適當(dāng)?shù)膭冸x會(huì)產(chǎn)生一側(cè)假體高于另外一側(cè); 手術(shù)剝離腔隙過大，導(dǎo)致假體移位; 盲視下鈍性剝離術(shù)中無法止血，增加術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮的概率。采用內(nèi)窺鏡輔助腋窩入路胸大肌下假體隆胸標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以將盲視轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄戮珳?zhǔn)剝離腔隙，使剝離腔隙十分清晰、界限分明，精確止血，清楚地確定胸大肌下緣起點(diǎn)離斷位置與乳房下皺甓的關(guān)系，適當(dāng)松解離斷部分胸大肌肌束和纖維條索，達(dá)到雙平面法假體隆乳術(shù)[3], 將假體從肌肉下過渡到肌肉外，降低胸大肌對(duì)假體的限制和牽拉，假體突度得以顯現(xiàn)，假體位置不容易上移，植入假體外形滿意。采用針頭穿刺引導(dǎo)技術(shù)，按照術(shù)前標(biāo)記的剝離范圍，對(duì)腔隙剝離進(jìn)行更精確地定位，以達(dá)到腔隙與標(biāo)記范圍高度一致。

術(shù)前乳房進(jìn)行測(cè)量、標(biāo)記，乳房基底的寬度(BW)是選擇假體重要的指標(biāo)，如果乳房輪廓清晰，通過乳頭乳暈復(fù)合體上緣測(cè)量乳房左右兩端的距離，向外側(cè)和內(nèi)側(cè)推動(dòng)乳房，記錄理想的乳房寬度，如果乳房平坦，測(cè)量胸骨旁開1.5 cm至腋前線的距離，胸骨兩側(cè)有胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，胸骨兩側(cè)各1.5 cm內(nèi)為非觸碰區(qū)[4]; 乳房皮膚前拉延伸度，抓住乳暈的內(nèi)側(cè)緣，最大程度向前拉伸，皮膚拉伸度<2 cm, 乳房皮膚緊張，皮膚拉伸度2～3 cm, 乳房皮膚正常，皮膚拉伸度>3 cm, 乳房皮膚松弛，乳房皮膚松弛，選擇假體可以在標(biāo)準(zhǔn)體積上適度增加體積。假體高度選擇上，測(cè)量胸骨上切跡-乳頭(SN-N), 觀察雙側(cè)乳頭位置的高低、乳房對(duì)稱性及乳房下垂度; 擠壓乳房皮膚并測(cè)量其厚度，乳房下極皮膚的厚度>0.5 cm, 可以選擇雙平面離斷胸大肌; 乳頭-下皺襞距離(N-IMF)在最大牽拉狀態(tài)下測(cè)量，標(biāo)記術(shù)后新的下皺襞的位置[5]。根據(jù)測(cè)量的數(shù)值，選擇合適的假體，結(jié)合求美者自身的需求，調(diào)整假體的體積。

綜上所述，根據(jù)乳房局部測(cè)量的指標(biāo)，選擇合適的假體，術(shù)前標(biāo)記剝離范圍(內(nèi)、上、外側(cè)界、新乳房下皺襞)，采用內(nèi)窺鏡輔助，腋窩入路，雙平面假體隆胸術(shù)，彌補(bǔ)了通道長不能直視的缺點(diǎn)，手術(shù)更為精準(zhǔn)，同時(shí)具有切口隱蔽、出血?jiǎng)?chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

[1] Pompei S. The Modern Polyurethane-Coated Implant in Breast Augmentation: Long-Term clinical Experience[J]. Aesthet Surg J，2016，36(10): 1124-1129.

[2] Ho L C. Endoscopic-assisted transaxillary augmentation mammaplasty[J]. Br J Plast Sury，1993，46(4): 332-336.

[3] Tebbetts J B. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg，2001，107(5): 1255-1272.

[4] 陳育哲，余力. 特貝茨隆乳術(shù)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2014: 349.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)乳房專業(yè)學(xué)組. 硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南[J]. 中華整形外科雜志，2013，29(1): 1-4.

R 655.8

A

1672-2353(2017)23-189-02

10.7619/jcmp.201723075

2017-05-29

李平松