孔德偉，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的MRI診斷價(jià)值

孔德偉，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

目的：探討膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的解剖及滑膜皺襞綜合征的MRI表現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照，為臨床提供診斷依據(jù)。方法：選取關(guān)節(jié)鏡術(shù)后證實(shí)為髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的患者74例，術(shù)前行MRI表現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照。結(jié)果：MRI診斷髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為76.9%。與關(guān)節(jié)鏡對(duì)比，一致性檢驗(yàn)結(jié)果Kappa值>0.75。結(jié)論：MRI診斷髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞與關(guān)節(jié)鏡具有較高一致性，對(duì)膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的診斷和分型具有重要價(jià)值。

膝關(guān)節(jié)；滑膜；磁共振成像

膝前區(qū)疼痛是臨床常見病，因其病因較多，臨床較難處理。該病多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)量較多的青年及老年人，在較常運(yùn)動(dòng)人群中發(fā)病率高達(dá)25%［1］。既往研究多關(guān)注于半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷性疾病等病因。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，最易引發(fā)臨床癥狀的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞逐漸被認(rèn)識(shí)，其引起的臨床癥狀，即髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，也稱滑膜皺襞綜合征，被認(rèn)為是膝前區(qū)疼痛的重要原因之一［2］。

滑膜皺襞綜合征因與半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷性疾病在病史、癥狀、體征方面存在相似之處，同時(shí)又有多種疾病并存的情況，因此關(guān)節(jié)鏡術(shù)前鑒別診斷較困難。MRI是目前能夠診斷滑膜皺襞綜合征的無創(chuàng)性影像檢查方法之一［3］，本文旨在探討MRI對(duì)滑膜皺襞綜合征的診斷價(jià)值及相關(guān)征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2016年2月行膝關(guān)節(jié)MRI檢查并于1個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查患者 74例（共 74膝），其中男 44例，女 30例；年齡13～66歲，平均（36±3.5）歲。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、屈伸受限、彈響、無力、打軟腿。排除失訪、配合欠佳、圖像未達(dá)診斷要求及創(chuàng)傷嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂者。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Avanto 1.5 T MRI機(jī)，膝關(guān)節(jié)相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位。掃描方位包括橫斷面、矢狀面及冠狀面，掃描序列及參數(shù)：TSE T2WI（TR/TE 4 000 ms/75 ms，層厚3 mm)；SE T1WI（TR/TE 400 ms/11 ms，層厚3 mm）；脂肪抑制PDWI（TR/TE 3 050 ms/55 ms，層厚3 mm）。

1.3 圖像分析及測量 由2位影像診斷高級(jí)職稱醫(yī)師分別采用雙盲法閱片，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致結(jié)論。觀察內(nèi)容包括：①是否存在髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。②測量髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞寬度（測量方法：軸位圖像上選取皺襞顯示最寬的層面，自皺襞根部至游離緣測量皺襞寬度，測量2次取平均值）。同時(shí)對(duì)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞寬度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，滑膜皺襞未達(dá)到股骨滑車；Ⅱ級(jí)，滑膜皺襞寬度達(dá)到股骨滑車；Ⅲ級(jí)，滑膜皺襞寬度達(dá)到股骨滑車正中［4］。③髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞對(duì)應(yīng)區(qū)軟骨的損傷、退變情況。

1.4 關(guān)節(jié)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)觀察病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：①皺襞寬度，即皺襞增大，超過股骨髁1/2～2/3。②皺襞色澤，即皺襞缺血、蒼白或充血水腫。③皺襞厚度，即充血水腫增厚。④皺襞彈性，即皺襞粘連反折、變硬及纖維化，伸屈膝關(guān)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察其伸縮性喪失。⑤皺襞與髕股關(guān)節(jié)關(guān)系，即活動(dòng)時(shí)皺襞伸入關(guān)節(jié)間隙，形成舌瓣，擠壓嵌頓。⑥皺襞對(duì)應(yīng)區(qū)軟骨變化，即軟骨毛糙、軟化或剝脫及齒痕樣磨損。具備上述任何一項(xiàng)即為符合標(biāo)準(zhǔn)。由3位膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師共同討論，得出一致結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)MRI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)及Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 74例74膝中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞52例，發(fā)生率為70.3%。MRI可見髕內(nèi)側(cè)皺襞根部始于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)壁，斜行向前下走向，游離緣終止于髕股關(guān)節(jié)外側(cè)、關(guān)節(jié)之間或髕下脂肪墊，表現(xiàn)為長T1、短T2信號(hào)影，壓脂像呈低信號(hào)條狀影。MRI診斷正確46例中，Ⅰ級(jí)9例，平均寬度9.4 mm，可見髕內(nèi)側(cè)皺襞滑膜皺未達(dá)到股骨滑車（圖1）；Ⅱ級(jí)29例，平均寬度18.6 mm，滑膜皺襞的寬度達(dá)到股骨滑車，位于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間（圖2）；Ⅲ級(jí)8例，平均寬度25.6 mm，滑膜皺襞伸入髕股關(guān)節(jié)，已越過髕股關(guān)節(jié)中央（圖3）。

2.2 74例MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡符合情況見表1。

表1 MRI及關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比 例

MRI診斷病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為76.9%。MRI診斷病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞與關(guān)節(jié)鏡一致性分析，K=0.754，診斷符合率為89.2%，即一致性良好。

2.3 髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞對(duì)應(yīng)軟骨發(fā)生退變32例，其中髕股關(guān)節(jié)股骨側(cè)與髕骨側(cè)軟骨同時(shí)發(fā)生改變19例，僅髕骨側(cè)發(fā)生改變8例，僅股骨側(cè)軟骨改變5例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞為正常膝關(guān)節(jié)胚胎發(fā)育過程中分隔膝關(guān)節(jié)的隔組織殘留物［7］，根據(jù)其與髕骨的關(guān)系，分為4種：髕上滑膜皺襞、髕下滑膜皺襞、髕外側(cè)滑膜皺襞及髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞位于髕股關(guān)節(jié)附近或其中間，因受其運(yùn)動(dòng)影響更易產(chǎn)生臨床癥狀，故臨床研究較多。正常皺襞很少產(chǎn)生臨床癥狀，因創(chuàng)傷、過度磨損、慢性炎癥等產(chǎn)生病理變化，導(dǎo)致膝前區(qū)疼痛、彈響、打軟腿，終致屈伸受限等系列癥狀，稱滑膜皺襞綜合征［8］，此為臨床診斷名稱，病理性滑膜皺襞為前述關(guān)節(jié)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的滑膜改變。本研究中1例假陽性即為影像表現(xiàn)及臨床癥狀為滑膜皺襞綜合征，而關(guān)節(jié)鏡下未診斷為病理性滑膜皺襞，究其原因?yàn)镸RI所見滑膜皺襞寬度較短，約6 mm，雖有滑膜皺襞綜合征的臨床癥狀，但關(guān)節(jié)鏡下未見病理變化，其類似臨床癥狀為合并半月板的損傷所致。

膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征臨床檢查無特異體征，關(guān)節(jié)鏡術(shù)前診斷是臨床難題，MRI因軟組織分辨力較高，術(shù)前無創(chuàng)診斷有其優(yōu)越性，可較清晰地顯示滑膜皺襞、關(guān)節(jié)軟骨等情況。本研究中以關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為76.9%。K=0.754，診斷符合率為89.2%，說明MRI對(duì)診斷病理性滑膜皺襞實(shí)際價(jià)值非常高。但本研究中所出現(xiàn)的一些問題仍值得探討：16例關(guān)節(jié)鏡診斷為病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，而MRI診斷陰性，回顧發(fā)現(xiàn)6例膝關(guān)節(jié)積液較少或無，而滑膜皺襞的信號(hào)與關(guān)節(jié)囊及滑膜信號(hào)相似，無關(guān)節(jié)積液長T2信號(hào)的襯托，很難發(fā)現(xiàn)病變。關(guān)節(jié)造影可人工形成醫(yī)源性積液，對(duì)顯示滑膜皺襞有實(shí)際價(jià)值，但臨床實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)綜合考慮，對(duì)長期原因不明的膝前疼痛、達(dá)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而常規(guī)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、常規(guī)保守治療效果不明顯的患者可選擇此檢查。

目前公認(rèn)的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞分類是Sakakibara按形態(tài)、大小將其分為4種類型［9］：A型，為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔滑膜上小條索；B型，條索形如棚架，但不完全覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁前部；C型，較大，完全覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁前部；D型，與C型大小形態(tài)類似，滑膜皺襞中央有裂孔。本研究簡化MRI觀察標(biāo)準(zhǔn)，以3級(jí)來衡量，便于實(shí)際操作，同時(shí)測量髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞寬度的平均值，便于實(shí)際估測髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的寬度及與髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系。

本研究中髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞對(duì)應(yīng)的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，由于例數(shù)略少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從得到的數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞對(duì)于相應(yīng)軟骨損傷有一定的影響。既往基礎(chǔ)病理研究［10-11］表明，病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生、肥厚、纖維化（圖4），在關(guān)節(jié)活動(dòng)中不能變形，形成對(duì)軟骨的機(jī)械刺激，逐漸導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面及股骨髁的軟骨蝕損，以致膝前區(qū)疼痛，因此在MRI上發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)區(qū)軟骨損傷對(duì)病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的診斷有指導(dǎo)意義。中藥滑囊炎散聯(lián)合醫(yī)用臭氧薰洗對(duì)滑膜皺襞綜合征有一定療效［12］，因此對(duì)MRI診斷為滑膜皺襞綜合征輕癥、且無意愿行關(guān)節(jié)鏡診治患者，可先行中藥熏洗，如癥狀改善，不影響日常功能，可不必行關(guān)節(jié)鏡有創(chuàng)治療。今后尚可通過MRI觀察中藥熏洗后的滑膜皺襞形態(tài)變化、關(guān)節(jié)積液吸收及軟骨損傷改善等情況。

圖1 男，38歲。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，始于關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)壁，較短，未伸入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)。寬度Ⅰ級(jí)，按Sakakibara分型為A型 圖2 女，31歲。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，伸入股骨內(nèi)側(cè)髁部分，寬度Ⅱ級(jí)，B型 圖3 男，21歲。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，伸入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)，完全覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁并延伸至外側(cè)髁，寬度Ⅲ級(jí)，C型 圖4 男，42歲。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，伸入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)，滑膜皺襞厚薄不均，局部增生，呈病理性滑膜皺襞表現(xiàn)

綜上所述，MRI診斷病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，不僅能顯示滑膜皺襞的形態(tài)、長度等，還可顯示其與髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系及鄰近軟骨損傷情況，對(duì)臨床診斷及安排合理的治療方案有重要價(jià)值。

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The value of MRI in diagnosis and analysis of mediopatellar plica syndrome of knee

KONG Dewei，WANG Song.Depart-

ment of Radiology，Longhua Hospital of Shanghai University of TCM，Shanghai，200032，China.

Objective：Discussing the anatomy of mediopatellar plica of knee and the MRI performance of plica syndrome，and comparing with arthroscopy，to provide morphological basis for clinical diagnosis.Methods：Collecting 74 cases were found medi-al synovial plica symptom confirmed by arthroscopy.The MRI features were retrospectively analyzed and compared with arthroscopy findings.Results：The sensitivity of MRI diagnosis in knee joint mediopatellar plica was 88.5%，specificity was 95.4%，positive predictive value was 95.8%，negative predictive value was 76.9%.The Results were compared with those of arthroscopy，Kappa value was more than 0.75.Conclusion：There is a good consistency between MRI and arthroscopy for diag-nosis of medial patellar plica of knee，and it has important value in diagnosis and classification of mediopatellar plica of knee.

Knee Joint；Synovial membrane；Magnetic resonance imaging

2016-07-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.006

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。