龍健 鄧華聰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016)

教學(xué)與管理

臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

龍健 鄧華聰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016)

內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、難度大的特點，如何提高其教學(xué)質(zhì)量是一項值得探討的課題。臨床路徑式教學(xué)法是以臨床路徑為平臺，對醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，具有簡便易行、易于統(tǒng)一的優(yōu)點。在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)方案，提高教學(xué)質(zhì)量。

臨床路徑；內(nèi)分泌學(xué)；教學(xué)；內(nèi)科學(xué)

內(nèi)分泌學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個重要分支，近年來迅速發(fā)展，成為熱點學(xué)科。內(nèi)分泌學(xué)所包含疾病種類繁多，具有復(fù)雜、抽象、?？菩詮?qiáng)的特點，對初學(xué)者有較大難度。如何改進(jìn)內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)方法，提高內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)質(zhì)量，是擺在內(nèi)分泌科教師面前的一項重要課題。

臨床路徑(Clinical pathway，CP)是由醫(yī)務(wù)人員針對某種疾病所制定的統(tǒng)一的、有嚴(yán)格流程的診療計劃，用以簡化和規(guī)范臨床診療行為[1]。臨床路徑式教學(xué)法是將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，以臨床路徑為平臺對醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法[2]。在內(nèi)分泌學(xué)中引入臨床路徑教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容、化繁為簡，有利于初學(xué)者掌握。筆者在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，取得較好效果，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)特點[3]

內(nèi)分泌學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，它具有區(qū)別于其它部分的特殊性，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①復(fù)雜性：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，機(jī)體各組織、器官的內(nèi)分泌功能不斷被發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌概念受到挑戰(zhàn)，內(nèi)分泌系統(tǒng)不再是經(jīng)典的下丘腦-垂體-靶腺系統(tǒng)，內(nèi)分泌組織無處不在[4，5]。同時，內(nèi)分泌激素可通過血循環(huán)作用于全身各器官系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，往往不具備特異性，容易誤診。②抽象性：內(nèi)分泌系統(tǒng)及其激素看不見、摸不著，相互之間的調(diào)節(jié)全憑想像，極其抽象。③?？菩裕簝?nèi)分泌學(xué)涉及生命活動的基本代謝，各組織器官間存在復(fù)雜的相互調(diào)節(jié)關(guān)系，對內(nèi)分泌科醫(yī)師要求極高，不僅要具備扎實的基礎(chǔ)理論知識，更要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，具有很強(qiáng)的專業(yè)性。

2 內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)和內(nèi)科學(xué)其他部分一樣，多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師機(jī)械地向?qū)W生講授，學(xué)生被動接受。同時，內(nèi)分泌學(xué)在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中不受重視，分配得到的學(xué)時數(shù)較少，很多疾病不能進(jìn)行講解，只有依靠學(xué)生自學(xué)，而學(xué)生對激素作用及相互調(diào)控機(jī)制難以理解，自學(xué)存在較大困難。其次，內(nèi)分泌科收治的多是糖尿病、甲狀腺疾病患者，其他內(nèi)分泌疾病由于發(fā)病率低，在短暫的臨床學(xué)習(xí)期難以遇見，導(dǎo)致疾病教學(xué)種類單一，學(xué)生感到枯燥乏味。更有內(nèi)分泌疾病復(fù)雜難懂、發(fā)病率低，部分學(xué)生認(rèn)為基層醫(yī)院或非內(nèi)分泌科醫(yī)師難以遇見內(nèi)分泌疾病，對內(nèi)分泌疾病學(xué)習(xí)不夠重視，甚至放棄對內(nèi)分泌疾病的學(xué)習(xí)。以上各種因素造成內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)如同雞肋，食之無味，棄之可惜。

3 臨床路徑教學(xué)法的意義

臨床路徑是一種單病種質(zhì)量管理方法，針對某種疾病制定一個統(tǒng)一、有嚴(yán)格順序的診療計劃，提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療方式，使患者獲得最佳的、同質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，以臨床路徑為平臺對醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為臨床路徑式教學(xué)法(CP教學(xué))。1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊報道了哈佛醫(yī)學(xué)院首次將CP與臨床教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，并在全世界推廣開來[6]。筆者在臨床開展CP教學(xué)后，總結(jié)CP教學(xué)具有下列優(yōu)點。

3.1 提高學(xué)生的主觀能動性

CP教學(xué)提供固定的CP流程，讓學(xué)生按照CP流程進(jìn)行診療活動，讓學(xué)生自主觀察、自主決策，提高學(xué)生的主觀能動性，養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣。

3.2 形成系統(tǒng)的臨床知識結(jié)構(gòu)

臨床路徑并不只是涉及單一疾病或單一系統(tǒng)，如低鉀血癥的CP涉及所有引起低鉀血癥的疾病的鑒別，包括內(nèi)分泌、腎臟等系統(tǒng)疾病及各種藥物因素，學(xué)生依據(jù)低鉀血癥CP進(jìn)行診療活動，實際是對鉀離子代謝紊亂疾病進(jìn)行了系統(tǒng)性的梳理，得到全面系統(tǒng)的臨床知識。

3.3 培養(yǎng)正確的臨床思維方式

臨床路徑實施的過程實際也是臨床思維形成的過程，通過CP讓學(xué)生形成固定的、發(fā)散性的思維，避免單一思維導(dǎo)致的漏診、誤診。

3.4 培養(yǎng)規(guī)范化意識

正確的診療固然重要，但規(guī)范化意識的培養(yǎng)也十分重要。臨床路徑的實施簡化了流程，避免不必要的診療操作，可幫助學(xué)生培養(yǎng)成本效益意識，規(guī)范診療行為。

3.5 規(guī)范教學(xué)流程

CP的統(tǒng)一應(yīng)用可規(guī)范教學(xué)流程，避免教師在授課方案和方法上的隨意性和不統(tǒng)一性，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

4 臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的設(shè)計與實施

臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的實施過程常規(guī)按以下步驟進(jìn)行。

4.1 CP的制定

首先要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的臨床路徑。我科于2011年制定了第一批臨床路徑，包括1、2型糖尿病、甲亢、甲亢突眼、低鉀血癥、低鈉血癥、繼發(fā)性高血壓等疾病。部分臨床路徑還制定了流程圖，為診斷和鑒別診斷提供更直觀簡潔的操作流程，也為教學(xué)提高藍(lán)本。

4.2 依據(jù)CP參與患者診治過程

學(xué)生熟悉病種的CP文本，通過詢問病史和查體，確定患者進(jìn)入何種疾病的臨床路徑，依據(jù)臨床路徑指導(dǎo)診療活動的展開。如診治低鈉血癥患者時，在病史詢問中，依據(jù)流程強(qiáng)調(diào)飲食中鈉鹽攝入情況、藥物使用情況的詢問；體格檢查中強(qiáng)調(diào)血容量狀況的評估；輔助檢查安排上，強(qiáng)調(diào)血尿電解質(zhì)、血尿滲透壓、肝腎功能、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能的檢測。通過CP流程確定患者最終診斷，給予相應(yīng)治療。

4.3 分析CP

在按照CP流程進(jìn)行診療中，教師還需指導(dǎo)學(xué)生分析CP中每一步制定的理由，幫助學(xué)生理解診斷、鑒別診斷，培養(yǎng)正確的臨床思維方式。如低鈉血癥患者的CP中，依據(jù)血容量狀態(tài)將低鈉血癥分為低血容量性、等血容量性、高血容量性，教師指導(dǎo)學(xué)生分析臨床上如何判斷血容量狀態(tài)，同時指出不同血容量狀態(tài)導(dǎo)致低鈉血癥的病因，聯(lián)系病理生理分析不同血容量狀態(tài)時低鈉血癥的特點，從而理解CP中進(jìn)行各項輔助檢查的意義，最終怎樣通過CP獲得的正確診斷。

臨床路徑教學(xué)法的實施十分簡單，但要取得良好教學(xué)效果，讓學(xué)生通過CP明白診斷、鑒別診斷，得到系統(tǒng)知識，形成正確的臨床思維，最后一步分析CP十分重要，否則學(xué)生僅僅機(jī)械的執(zhí)行，流于形式。在CP的分析中，教師需引導(dǎo)學(xué)生對CP流程的每一步均進(jìn)行原因分析，為何需要進(jìn)行相關(guān)檢查，是想證實或排除什么，讓學(xué)生徹底理解CP流程，才能對診斷、鑒別診斷有系統(tǒng)認(rèn)識。

綜上，由于內(nèi)分泌疾病的特殊性導(dǎo)致內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)往往難以取得滿意的教學(xué)效果，探索適合現(xiàn)代社會的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)方法和模式，努力培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，不僅是我們醫(yī)學(xué)教育工作者的義務(wù)，更是時代賦予我們的義不容辭的責(zé)任。臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中，可提高學(xué)生的主觀能動性，幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床知識體系，培養(yǎng)正確的臨床思維模式，還可規(guī)范教師的教學(xué)行為，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果，值得大力推廣。

1 焦雅輝,孫瑋. 臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療保險, 2010, (9): 25-27.

2 陳綱,胡衛(wèi)平. 臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(9): 1224-1226.

3 呂良德,趙艷梅,吳惠琴. 內(nèi)分泌學(xué)科臨床教學(xué)的體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2010, 29(24): 127-128.

4 林林. 彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[J]. 生物學(xué)通報, 1999, 34(10): 17-18.

5 曾正陪. 血管內(nèi)皮的內(nèi)分泌功能[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1998, 37(2): 77-77.

6 Pearson SD, Goulart Fisher D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential[J]. Ann Intern Med, 1995, 123(12): 941-948.

啟 事

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《四川生理科學(xué)雜志》編輯部

2017年3月

Clinical pathway teaching method be used in endocrinology course

Long Jian, Deng Hua-cong

(Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016)

龍健，女，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥臨床工作，Email：pudding1977@ 163.com。

2017-1-12)