劉志勇，黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.胰膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高，其診療、救治需要多個(gè)學(xué)科協(xié)作。為體現(xiàn)SAP救治的多學(xué)科協(xié)作理念，筆者召集了本院一個(gè)多學(xué)科臨床專家組對(duì)近半年內(nèi)的2例SAP死亡病例進(jìn)行討論，旨在進(jìn)一步提高SAP的救治成功率。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例1簡(jiǎn)介

劉志勇醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

患者 男，58歲。因“突發(fā)上腹部疼痛1 d”于2017年1月7日入院。患者于1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐及肛門停止排氣排便，伴皮膚鞏膜黃染。無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱?；颊咂鸩∫詠?lái)，未解大便，尿量較前明顯減少。既往因“膽囊炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療，復(fù)查超聲未見(jiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石。體檢:體溫37 ℃、血壓148/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸30次/min、脈搏116次/min。皮膚鞏膜中度黃染，雙肺（-），心臟聽診心率快，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹部壓痛，以上腹部明顯，無(wú)反跳痛。Murphy征（-），患者BMI:25 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞20.4×109/L、中性粒細(xì)胞91.5%、紅細(xì)胞比容51%；血淀粉酶1 131 U /L，TBIL 233.3 μmmol/L，DBIL 119.5 μmmol/L，ALT 195.6 U/L，AST 159.5 U/L，尿膽紅素（U-BIL）（++），尿膽原（URO）（-），甘油三酯3.2 mmol/L，肌酐211.4 μmol/L，Pct:12.6 ng/mL，PCO226 mmHg，PO298 mmHg，乳酸5.4 mmol/L。影像學(xué)檢查:腹部C T提示胰腺體積增大，胰腺周圍可見(jiàn)滲出性改變，符合急性胰腺炎表現(xiàn)（圖1A）。入院診斷:SAP（膽源性）；多器官功能障礙綜合征（MODS）。治療過(guò)程:入院后24 h內(nèi)給予積極液體復(fù)蘇治療，之后給予限制性液體治療；1月8日—1月13日給予呼吸機(jī)輔助呼吸；1月9日—1月12日給予血液凈化治療；1月7日至1月17日給予“頭孢哌酮舒巴坦”預(yù)防感染；1月12日開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并逐漸加量。經(jīng)以上積極治療后，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性正常，膽紅素逐漸下降至正常。1月17日患者突然出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)到40 ℃，血壓下降，需“去甲腎上腺素”維持循環(huán)，腹脹明顯加重，行CT檢查可見(jiàn)腹膜后氣泡征（圖1B）。給予“亞胺培南西司他丁鈉”聯(lián)合“替加環(huán)素”抗感染，液體復(fù)蘇抗休克。1月18日在床旁超聲引導(dǎo)下放置16 F豬尾巴導(dǎo)管引流（圖1C），后腹脹無(wú)明顯緩解。1月19日，患者家屬要求放棄轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)?。追蹤回訪:患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)厮劳觥?/p>

圖1 病例1圖片資料 A:CT影像學(xué)呈典型急性胰腺炎表現(xiàn)；B:CT示腹膜后胰周壞死積液腔內(nèi)可見(jiàn)“氣泡征”；C:彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）Figure 1 Picture data of case 1 A:Presentation of typical CT appearances of acute pancreatitis; B:CT image showing “air bubble sign”inside the retroperitoneal peripancreatic necrotic collections; C:Ultrasound-guided percutaneous catheter drainage (PCD)

1.2 病例2簡(jiǎn)介

魏偉醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科）

患者 男，36歲。因“飽餐后突發(fā)上腹部疼痛5 h”于2016年6月20日入外院?；颊哂? h前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，伴惡心、嘔吐及肛門停止排氣排便。患者起病以來(lái)，感呼吸困難逐漸加重。既往因“急性胰腺炎”反復(fù)數(shù)次住院，保守治療后好轉(zhuǎn)。查體:體溫38.4 ℃、血壓107/75 mmHg、呼吸33次/min、脈搏127次/min。神清，雙肺（-），心臟聽診心率127次/min，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹部壓痛，以上腹部明顯，無(wú)反跳痛。患者BMI 35 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞14.4×109/L、中性粒細(xì)胞83.5%、紅細(xì)胞比容50%；血淀粉酶878 U/L，TBIL 16.3 μmmol/L，DBIL 7.5 μmmol/L，甘油三酯18.7 mmol/L，血小板壓積2.6 ng/mL，CRP 231 mg/L，PCO229 mmHg，PO268 mmHg，乳酸4.4 mmol/L。影像學(xué)檢查:腹部胰腺周圍可見(jiàn)大量滲出性改變，胰腺輪廓不清晰，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。入院診斷:SAP（高脂血癥性）；MODS。治療過(guò)程:入院后，予以液體復(fù)蘇；未使用預(yù)防性抗生素；起病第5天開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；6月21日—7月10日給予呼吸機(jī)支持通氣；間斷給予血液凈化治療。7月19日起，患者突發(fā)高熱、腹脹加重，行PCD，術(shù)后因反復(fù)發(fā)熱、腹腔出血，分別于7月26日及7月29日2次行開放手術(shù)，術(shù)后仍然存在發(fā)熱及間斷出血，于8月6日轉(zhuǎn)入我院。8月7日在換藥時(shí)，敞開傷口發(fā)現(xiàn)患者存在腸瘺（圖2A），給予持續(xù)引流。8月12日在全身麻醉下行剖腹探查，胰周壞死組織清除術(shù)，空腸造瘺術(shù)，腹腔引流術(shù)（圖2B）。術(shù)畢返回ICU后2 h，出現(xiàn)引流管內(nèi)引流出大量鮮血，循環(huán)衰竭，給予積極補(bǔ)充血容量同時(shí)行DSA術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈一分支假性動(dòng)脈瘤破裂（圖2C），給予介入下栓塞成功。8月14日因患者出現(xiàn)高熱、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭死亡。

圖2 病例2圖片資料 A:感染性胰腺壞死腹腔開放且合并腸瘺；B:開腹胰腺壞死組織清除術(shù)后；C:DSA示腸系膜上動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤破裂出血Figure 2 Picture data of case 2 A:Infected pancreatic necrosis with open abdominal wound and intestinal fistula; B:View after open pancreatic necrosectomy; C:DSA showing rupture of a pseudoaneurysm arising from a branch of the superior mesenteric artery

2 病例討論

2.1 SAP的診斷

劉志勇醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

SAP的診斷分為定性診斷、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估以及病因?qū)W診斷。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的“急性胰腺炎診治指南2014”[1]，急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎（AP）:⑴ 與AP相符合的腹痛；⑵ 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限的3倍；⑶ 腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。2例患者均表現(xiàn)為典型的胰腺炎腹痛，疼痛部位位于上腹部，呈刀割樣劇痛，向腰背部放射；血清淀粉酶增高均超過(guò)正常值的3倍以上，且2例患者的腹部CT檢查均提示胰腺體積增大，胰腺周圍可見(jiàn)滲出性改變。因此，診斷為急性胰腺炎是成立的。2例患者均出現(xiàn)了包括呼吸功能及腎功能的損害，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h，按照修正的亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷SAP成立。文獻(xiàn)[3]報(bào)道:急性胰腺炎的病因中，膽源性的因素是最常見(jiàn)的原因，大約占40%。而高甘油三酯血癥是第三常見(jiàn)的原因，約占2%～5%。因AP本身可以導(dǎo)致脂質(zhì)代謝的紊亂，引發(fā)血脂水平的增高。因此，當(dāng)血清甘油三酯水平＞11.3 mmol/L時(shí)可考慮高脂血癥性急性胰腺炎。病例2的患者起病的甘油三酯達(dá)到18.7 mmol/L，病因的診斷是明確的。對(duì)于膽源性急性胰腺炎的診斷，主要依據(jù)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或者泥沙樣沉淀，再結(jié)合肝臟酶學(xué)指標(biāo)。超聲內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的膽囊或膽管結(jié)石。

楊俊文醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科）

對(duì)于膽源性急性胰腺炎患者，如果合并了膽管炎或者有膽總管梗阻的情況，可考慮在24～48 h內(nèi)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），對(duì)于全身情況不穩(wěn)定的重癥患者，如果評(píng)估ERCP無(wú)法安全的進(jìn)行，可考慮行經(jīng)皮穿肝的膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage）。懷疑膽源性胰腺炎的患者，如果超聲或CT未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)石，可考慮行核磁共振下胰膽管成像術(shù)（MRCP）或行超聲內(nèi)鏡檢查，以提高膽源性胰腺炎的診斷敏感性。第1例患者，根據(jù)生化檢查及既往史，診斷上考慮膽源性的SAP，但CT并未發(fā)現(xiàn)膽囊或但管內(nèi)明確結(jié)石，可考慮行MRCP或者超聲內(nèi)鏡檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)泥沙樣的結(jié)石。

2.2 急性胰腺炎發(fā)展為重癥的預(yù)警指標(biāo)

徐道妙（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

SAP的治療往往需要在監(jiān)護(hù)措施更完善的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)進(jìn)行[4]。而臨床醫(yī)生很難判斷哪些急性胰腺炎的患者會(huì)發(fā)展成重癥。盡管目前存在諸多對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，如APACHEII評(píng)分、Marshall評(píng)分、BISAP評(píng)分等，對(duì)于急性胰腺炎發(fā)展為重癥的預(yù)警能力，仍然存在各種不足[5]。臨床醫(yī)生早期需要綜合一些患者的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)是否將發(fā)展為重癥的情況。這些指標(biāo)包括:⑴ 患者的一般特征，如年齡＞55歲、BMI＞30 kg/m2、患者意識(shí)狀態(tài)的改變以及合并基礎(chǔ)疾??；⑵ 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的持續(xù)存在；⑶ 血清尿素氮＞7.14mmol/L、HCT＞44%以及持續(xù)增高的血肌酐；⑷ 影像學(xué)改變，如胸腔積液、肺部滲出性改變以及廣泛或多發(fā)的胰腺周圍液體集聚。2例患者在發(fā)病早期均表現(xiàn)為持續(xù)的SIRS、HCT升高均超過(guò)44%，提示血液濃縮。第2例患者體重指數(shù)達(dá)到了30 kg/m2。這些指標(biāo)都提示患者很可能發(fā)展為SAP，故此類患者早期應(yīng)當(dāng)進(jìn)入ICU加強(qiáng)綜合治療。

2.3 SAP患者早期治療

張麗娜醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

SAP患者因大量炎性物質(zhì)等因素增加了毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致大量液體滲漏至第三間隙，加之早期禁食、嘔吐等多方面的原因，造成了SAP患者的血容量不足。直接的后果就是導(dǎo)致了胰腺組織的低灌注，加重了胰腺的壞死。早期積極的液體復(fù)蘇可以通過(guò)增加有效血容量，改善胰腺的微循環(huán)，從而減少胰腺組織的壞死這些嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，對(duì)于除外心血管等基礎(chǔ)疾病的SAP患者，推薦12～24 h內(nèi)，按照250～500 mL/h靜脈補(bǔ)充乳酸林格液。然而，容量的過(guò)負(fù)荷也會(huì)增加患者腹腔內(nèi)壓力、加重ARDS，從而導(dǎo)致患者病死率的增加[6]。如何評(píng)估SAP患者的容量反應(yīng)性，精確地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的管理顯得尤為重要。傳統(tǒng)的指標(biāo)如:血清尿素氮水平容易被患者合并基礎(chǔ)疾病以及因胰腺炎本身導(dǎo)致腎臟功能損傷的情況干擾；一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）以及平均動(dòng)脈壓（MAP）受患者腹內(nèi)壓增高的影響較大，個(gè)體差異性也影響了這些指標(biāo)對(duì)于容量狀態(tài)的判斷。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR）是ICU經(jīng)常使用的能在床旁快速判斷患者容量反應(yīng)性的方法，簡(jiǎn)便易行。但由于SAP患者往往存在腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致PLR預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的敏感性降低。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，每博量變異度（stroke volume variation，SVV）和脈搏壓變異度（pulse pressure variation，PPV）能很好地反應(yīng)患者的容量情況，這兩個(gè)指標(biāo)可通過(guò)PICCO技術(shù)直接獲得。隨著重癥超聲的不斷發(fā)展，應(yīng)用床旁超聲評(píng)估容量狀況指導(dǎo)液體管理已成為ICU內(nèi)功能性血流動(dòng)力學(xué)管理的重要手段。下腔靜脈直徑以及隨呼吸的變異度在一定程度上可反映患者的容量狀況，但這兩個(gè)指標(biāo)同樣受到腹腔壓力增高的影響。主動(dòng)脈瓣速度時(shí)間積分變化（velocity time integral variation，ΔVTI）對(duì)于危重患者的容量反應(yīng)性有很好的相關(guān)性[7]，該指標(biāo)不受腹腔壓力的影響，而且可隨時(shí)在床旁超聲下獲得，對(duì)于SAP早期液體復(fù)蘇的容量管理有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。該2例患者在24 h內(nèi)均完成了早期液體復(fù)蘇，而且復(fù)蘇后并未發(fā)生呼吸困難以及腹腔壓力增高等容量過(guò)負(fù)荷的情況，是因?yàn)榛颊咴?4 h內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏，且2例患者前24 h內(nèi)液體的入量并未超出患者實(shí)際需要量。但如果在液體復(fù)蘇的過(guò)程中，出現(xiàn)了嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏或SIRS的狀態(tài)持續(xù)存在，則在容量反應(yīng)性的評(píng)估必須動(dòng)態(tài)進(jìn)行。隨著重癥超聲的不斷發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于重癥血流動(dòng)力學(xué)管理的深入理解，使用超聲評(píng)估ΔVTI可以讓醫(yī)務(wù)人員在床旁掌握SAP患者的容量反應(yīng)性，值得今后在臨床實(shí)踐中推廣。

黃勛醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心）

對(duì)于SAP預(yù)防性抗生素的使用是存在很大的爭(zhēng)議的。美國(guó)胃腸道協(xié)會(huì)以及美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)發(fā)布的急性胰腺炎診治指南[2,8]推薦:對(duì)于沒(méi)有合并感染的SAP患者，不推薦使用預(yù)防性抗生素。而2015年日本的胰腺炎診治指南指出:對(duì)于SAP及壞死性胰腺炎的患者，72 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素可能會(huì)改善患者的預(yù)后；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組[1]推薦，對(duì)于有膽道梗阻、免疫功能低下的急性胰腺炎患者，針對(duì)腸源性細(xì)菌易位，可預(yù)防性使用頭孢菌素、喹諾酮類或碳青霉烯類抗生素。對(duì)于第1例患者，由于是膽源性的SAP，可考慮短時(shí)間（72 h內(nèi)）使用抗生素。該患者使用了“頭孢哌酮舒巴坦”，抗生素的選擇是正確的，但患者持續(xù)使用了7 d，已超出指南推薦的療程。長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素可增加真菌等條件致病菌感染的發(fā)生，研究[9]表明，延長(zhǎng)使用預(yù)防性抗生素治療的病人中，局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（從7%到22%），且長(zhǎng)時(shí)間使用三代頭孢可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎的發(fā)生[10-11]，最終增加患者病死率。第2例患者為高脂血癥性SAP，是否使用預(yù)防性抗生素，可綜合患者循環(huán)、腹腔壓力等指標(biāo)綜合考量。若患者存在休克的臨床表現(xiàn)，則出現(xiàn)腸道菌群易位的風(fēng)險(xiǎn)必然增加，此時(shí)可短時(shí)間內(nèi)預(yù)防性使用抗生素治療。

艾宇航醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

大量的研究結(jié)果已證實(shí)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)改善患者的臨床結(jié)局有重要作用。營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為臨床規(guī)范化治療的重要組成[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（EN）可通過(guò)多種機(jī)制保護(hù)腸道黏膜屏障功能，作為營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選途徑，已得到廣泛共識(shí)。最新發(fā)布的美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南[13]對(duì)于SAP的營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦是:24～48 h內(nèi)完成了積極液體復(fù)蘇治療后，即可開始早期EN，而EN的途徑可選擇鼻胃管或鼻空腸管途徑。2例患者早期均完成了積極液體復(fù)蘇，但EN的啟動(dòng)時(shí)間均為5 d，不符合早期開始EN的觀點(diǎn)，尤其是第1例患者，發(fā)病第9天即出現(xiàn)了腸源性細(xì)菌的嚴(yán)重感染，理應(yīng)考慮腸道黏膜屏障功能的損害導(dǎo)致了腸道菌群易位，而正是因?yàn)閲?yán)重的腹腔感染導(dǎo)致了患者的死亡。當(dāng)然，SAP患者因合并腹內(nèi)壓增高、胃腸道功能損害等因素，增加了EN的啟動(dòng)及維持的難度。如何客觀地評(píng)估SAP患者的胃腸道功能，對(duì)于SAP患者的EN開展有積極的指導(dǎo)作用。目前，暫沒(méi)有非?？陀^的指標(biāo)來(lái)判斷不同時(shí)期SAP患者的胃腸道功能狀況，可以參考2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）推薦的急性胃腸道功能損傷（AGI）的專家共識(shí)[14]。

黃耿文醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科）

SAP早期患者，由于大量炎性介質(zhì)的釋放，表現(xiàn)為嚴(yán)重的SIRS，出現(xiàn)MODS。因此，SAP的早期治療應(yīng)當(dāng)在ICU內(nèi)以器官功能支持為主[15]。大多數(shù)SAP早期患者均表現(xiàn)為無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，對(duì)于SAP早期的局部并發(fā)癥如:急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）以及急性壞死物積聚 （acute necrotic collection，ANC）無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)治療，以避免穿刺導(dǎo)致的繼發(fā)感染、出血等并發(fā)癥。 對(duì)于癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食者，或繼發(fā)感染者，可在B超或CT引導(dǎo)下行PCD治療。對(duì)于腹內(nèi)壓增高的患者，早期亦推薦給予促動(dòng)力藥物如:甲氧氯普胺針及紅霉素針改善胃腸道動(dòng)力，或給予胃腸道減壓的方式處理。若腹內(nèi)壓進(jìn)行性增加，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS）經(jīng)積極的保守治療無(wú)效時(shí)，經(jīng)多學(xué)科討論后，可謹(jǐn)慎行剖腹減壓術(shù)。手術(shù)后宜使用補(bǔ)片等材料臨時(shí)覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥[16]。對(duì)于局部并發(fā)癥患者在保守治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)，注意合并感染發(fā)生的情況。對(duì)于膽源性胰腺炎患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，有研究[17-19]表明，對(duì)于膽源性胰腺炎患者若未行膽囊切除術(shù)，則因膽石癥再入院率為15%～32%[17-19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者包文中等[20]認(rèn)為:明確排除膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石合并輕中度急性胰腺炎在發(fā)病48 h內(nèi)行LC是安全可行的。第1例患者考慮膽源性急性胰腺炎，但因該患者為重癥，因此，膽囊切除手術(shù)應(yīng)在臨床癥狀緩解后再考慮手術(shù)切除膽囊。

2.4 SAP患者后期治療

李宜雄醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科）

急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的病死率超過(guò)30%，而因胰腺感染導(dǎo)致膿毒癥后，總的病死率上升到80%。感染性胰腺壞死合并多器官衰竭，如果非手術(shù)治療，則病死率高達(dá)100%[21]。因此，對(duì)于SAP患者治療過(guò)程中需要密切警惕感染的發(fā)生。在病程的7～10 d起，就應(yīng)當(dāng)密切注意感染的可能性了。就SAP本身來(lái)說(shuō)，感染的最常見(jiàn)部位還是胰腺或胰腺周圍壞死組織或液體聚集合并感染。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)密切注意體溫、血壓、腹腔壓力、白細(xì)胞、降鈣素原（PCT）等與感染有關(guān)的體征或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)。如果懷疑感染出現(xiàn)，目前不推薦行細(xì)針穿刺尋找病原學(xué)依據(jù)。血培養(yǎng)以及CT檢查需要立即執(zhí)行，如果CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征，提示感染的存在。反復(fù)多次的血培養(yǎng)可提高病原學(xué)檢出率。第1例患者在起病第10天出現(xiàn)了高熱，盡管白細(xì)胞不高，但PCT迅速增高，提示細(xì)菌感染的發(fā)生；CT可發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊內(nèi)出現(xiàn)明顯氣泡征（圖1B），提示該部位的感染發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染并積極處理，對(duì)于SAP后期的患者尤為重要。

黃勛醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心）

對(duì)于SAP后期患者，如高度懷疑感染的發(fā)生，需行進(jìn)一步檢查明確是否感染以及積極尋找病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)穿刺液的培養(yǎng)結(jié)果而制定，但是，在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，可考慮經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋大多數(shù)常見(jiàn)的病原體（大腸埃希菌，擬桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌以及其它的革蘭氏陽(yáng)性菌，如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌）。盡管在感染性胰腺壞死治療方面，關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇沒(méi)有足夠的證據(jù)給出明確建議，但一些研究已經(jīng)著重觀察各種抗生素在胰腺組織的滲透性。亞胺培南和厄他培南在胰腺組織和胰液中的滲透性好，單項(xiàng)小劑量的靜脈用藥后對(duì)常見(jiàn)的細(xì)菌就能達(dá)到最少抑藥濃度（MIC90）[22]。對(duì)于存在膿毒癥休克的患者，指南推薦經(jīng)驗(yàn)性使用聯(lián)合抗生素治療，以最大范圍的覆蓋本地區(qū)最常見(jiàn)的可能的病原菌，后期可根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯的方式使用窄譜抗生素，以減少?gòu)V譜抗生素的副作用[23]。2例患者均在后期突發(fā)高熱、休克，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均提示感染的發(fā)生，因此，抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合用藥。結(jié)合近期我院耐碳青霉烯的肺炎克雷伯桿菌發(fā)生率逐漸增高，且第1例患者是在使用“頭胞哌酮舒巴坦”的過(guò)程中出現(xiàn)的感染性休克，因此，抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)考慮需覆蓋耐碳青霉烯的肺炎克雷伯桿菌。

孫維佳醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科）

對(duì)于SAP后期患者臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。感染性胰腺組織壞死（IPN）一經(jīng)確診，大多數(shù)情況下須積極引流或清創(chuàng)。一旦感染不能控制，將導(dǎo)致接近100%的病死率。既往，傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)引流被認(rèn)為是治療這一嚴(yán)重疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來(lái)，由于理念和技術(shù)的進(jìn)步，包括PCD、微創(chuàng)腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(shù)（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）、內(nèi)鏡下腹膜后壞死組織清除等各種微創(chuàng)方法應(yīng)用于臨床，使 IPN的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，升階梯治療策略成為目前治療IPN的主流[24]。微創(chuàng)手術(shù)方法與開放性手術(shù)方法有同等效果且出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較后者明顯降低。我院SAP團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的以MARPN為重要方式的升階梯或降階梯治療方案對(duì)于IPN的治療取得了滿意的效果[25]。對(duì)于MARPN出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血或腸瘺、多次手術(shù)后仍殘留較多壞死積液、膿毒癥無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。而對(duì)于MARPN的徑路選擇有困難、技術(shù)上不可行以及腹腔內(nèi)有其他須行開放手術(shù)的原因時(shí)，也應(yīng)果斷選擇開放胰腺壞死組織清除術(shù)。第1例患者在行PCD后，膿毒癥的表現(xiàn)并未得到有效緩解，休克狀態(tài)持續(xù)存在，此時(shí)，單純的穿刺引流效果不佳，已無(wú)法改善膿毒癥的休克狀態(tài)，開放手術(shù)應(yīng)當(dāng)予以考慮。

3 總 結(jié)

該2例SAP患者最終因嚴(yán)重感染、膿毒癥休克而死亡。感染是SAP后期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此，如何在早期預(yù)防感染以及對(duì)于后期感染的控制在SAP患者的救治中顯得尤為重要。

在SAP早期的處理中，2例患者在完成積極液體復(fù)蘇后，并未在24～48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致腸道菌群易位的發(fā)生；在預(yù)防性抗生素的使用上，病例1的療程達(dá)到了10 d，這也增加二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。在后期合并感染時(shí)，抗生素的選擇需要綜合患者的情況以及本地區(qū)常見(jiàn)致病菌的抗菌譜。因此，2例患者在膿毒癥休克時(shí)，應(yīng)選擇聯(lián)合使用抗生素的降階梯療法；對(duì)于感染性胰腺壞死組織的清除，目前多采用升階梯的手術(shù)方式。當(dāng)單純的微創(chuàng)穿刺引流無(wú)法改善膿毒癥的休克狀態(tài)時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)考慮開放手術(shù)。而病例1在行PCD后，膿毒癥休克的表現(xiàn)持續(xù)存在，應(yīng)當(dāng)考慮選擇開放手術(shù)。

SAP的病程長(zhǎng)，涉及的相關(guān)科室眾多，早期和后期呈現(xiàn)不同的病理生理改變。對(duì)于SAP早期患者，治療方面應(yīng)當(dāng)以器官功能的支持和保護(hù)為主，治療應(yīng)在ICU內(nèi)進(jìn)行；后期可能出現(xiàn)感染、出血、瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極治療。多學(xué)科綜合治療協(xié)作模式可提高SAP的救治水平。

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