超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療重癥胰腺炎合并胰周膿腫

阿不都熱依木·阿不都拉，買買提吐爾遜·吐爾迪，伊斯馬依力·艾麥提，阿不都克衣木·牙生，克力木·阿不都熱依木

（1.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 普外二科，新疆 喀什 844000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 腔鏡外科、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊 830001）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的外科急腹癥，發(fā)病急且病情危重，病情變化復(fù)雜，預(yù)后欠佳。研究[1]顯示，70%以上患者的發(fā)病與酗酒、膽道疾病、暴飲暴食等有關(guān)。其病死率高達(dá)10%～30%[2]。SAP的病程可分為急性反應(yīng)期和感染期，急性反應(yīng)期在起病2周內(nèi)，繼而引發(fā)多器官衰竭構(gòu)成死亡第一高峰。感染期一般出現(xiàn)在起病2周以后胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿毒癥及膿毒癥相關(guān)器官功能衰竭，腹腔出血、消化道瘺等并發(fā)癥，構(gòu)成死亡第二個(gè)高峰，據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的急性胰腺炎死亡是由于感染并發(fā)癥所致[3-4]。Feig等[5]觀察到SAP患者中約有38.9%的胰周積液繼發(fā)細(xì)菌和/或真菌感染是引起患者死亡的一個(gè)重要因素。此種情況下，外科手術(shù)易使處在全身炎癥反應(yīng)期并營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的SAP患者腹腔感染加重，嚴(yán)重影響治療效果；外科治療SAP合并胰周組織壞死多以胰周膿腫置管引流治療為主[6-7]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道超聲介入治療已越來(lái)越多地應(yīng)用于腹腔膿腫的引流治療。根據(jù)患者胰周膿腫或積液的位置，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐掏緩剑诔曇龑?dǎo)下經(jīng)皮置管引流，大多數(shù)患者腹部癥狀明顯緩解。腹部超聲診斷率高，簡(jiǎn)便，有效，價(jià)格便宜，從不同層面觀察和定位胰腺周圍積液并膿腫。本研究探討并比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與全程藥物治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2011年6月—2016年6月我院收治的68例SAP合并胰周膿腫患者的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合SAP診治指南[10]。其中男36例，女32例；年齡25～59（37.9±3.5）歲，其中9例為高脂血癥性胰腺炎，59例為膽源性胰腺炎，均為初治患者。根據(jù)治療方式隨機(jī)分為觀察組（35例）和對(duì)照組（33例），觀察組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，對(duì)照組接受藥物保守治療。兩組患者的性別、年齡、族別等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下兩項(xiàng)條件以上:⑴ SAP診斷明確，血尿淀粉酶持續(xù)不降或下降后又升高，血淀粉酶檢測(cè)值在120～800 U/L；⑵ 腹部超聲或CT檢查提示胰周及腹腔較多積液或膿腫、液性暗區(qū)深度3～12 cm，胰腺組織有壞死；⑶ 彌漫性腹膜炎，診斷性腹腔穿刺抽出血性液體；⑷ 有局限性腹膜炎體征合并嚴(yán)重腹脹、持續(xù)性發(fā)熱、體溫一直高于38.5 ℃；⑸ 出現(xiàn)持續(xù)性腹膜外器官功能損害表現(xiàn)；⑹ 經(jīng)藥物保守治療效果不佳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至漸加重。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) SAP合并膽道梗阻且梗阻癥狀為主的患者、腹腔感染及感染中毒癥狀嚴(yán)重等早期有外科手術(shù)指癥者、腹腔高壓引起多個(gè)器官功能發(fā)生衰竭者、輕型水腫型胰腺炎療程短于1周并未出現(xiàn)胰周明顯膿腫者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 根據(jù)患者病情決定具體穿刺體位，常用的體位包括仰臥位、側(cè)臥、及斜位等。囑患者平靜呼吸，腹部三維B超檢查，了解胰腺周圍積液或膿腫位置，與周圍器官和重要臟器、血管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)針深度及易于引流部位等。對(duì)根據(jù)病變區(qū)薄層 CT 掃描結(jié)果，選擇離引流部位距離最近的穿刺點(diǎn)，經(jīng)腹側(cè)壁或前壁選擇最佳穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，采用中心靜脈穿刺直管穿刺技術(shù)穿刺，先用穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入感染的胰腺壞死組織，重復(fù)超聲定位確認(rèn)針尖的位置是否滿意。置入導(dǎo)絲后用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)展竇道，置入單腔引流管，為防止引流管堵塞，需每 12 h注射10 mL氯化鈉注射液沖洗引流管。對(duì)于膿液稠厚、壞死組織易堵管等患者，筆者在首次置管時(shí)使用膀胱造瘺管并接引流袋，引流管持續(xù)低負(fù)壓沖洗引流，對(duì)有分隔或多部位的膿腫者，常放置2根以上引流管，最大限度保持引流通暢、有效。置管成功后抽取10 mL膿液進(jìn)行細(xì)菌性培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗(yàn)。72 h后通過(guò)患者的臨床癥狀、生命體征、腹部陽(yáng)性體征、血象、C-反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)檢查、腹部CT檢查、引流液的量及性狀進(jìn)行評(píng)估，若引流通暢而患者臨床癥狀、未見明顯改善，病情進(jìn)行性惡化，則及時(shí)行開腹手術(shù)引流。

1.3.2 保守治療 對(duì)照組33例患者首先均進(jìn)行保守治療。在第一階段，按急性胰腺炎常規(guī)治療方案進(jìn)行治療，包括入住重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或善寧持續(xù)泵入抑制胰腺腺體外分泌，埃索美拉唑40 mg持續(xù)微量泵泵入抑酸；出現(xiàn)或懷疑感染時(shí)應(yīng)用抗生素治療，早期應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能等。第二階段，患者發(fā)生血壓下降、心率加快等血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，給予以下不同的藥物治療糾正休克[11]:⑴ 合理使用晶體液和膠體夜，改善循環(huán)血容量；⑵ 外服兒茶酚胺類藥物多巴胺2～10 μg，以期心率＜130次/min為維持循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)；⑶ 地塞米松30～60 mg靜脈推注，可以有效的患者胰腺周圍炎癥和過(guò)敏情況；⑷ 及時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期禁食的SAP患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道黏膜細(xì)胞群減少等情況，故腸黏膜屏障功能會(huì)下降，插鼻腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)空腸對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，還可以減輕患者腸道細(xì)菌移位等；⑸ 代謝性酸中毒患者抵抗力弱，容易引發(fā)膽系感染，膽系感染是急性胰腺炎發(fā)生的主要原因[12]，糾正酸中毒可以避免急性胰腺炎的進(jìn)一步加重；⑹ 服用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)，給患者服用前列腺素以及丹參等藥物，能夠降低患者的血黏度，并且活血化瘀；⑺ 服用利尿劑維持水電平衡；⑻ 中醫(yī)藥治療，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組采用大承氣湯（柴胡、黃苓、半夏、生大黃、芒硝、厚樸各10 g，枳實(shí)15 g，炒白芍30 g）保留灌腸。經(jīng)治療后，其中，腹部癥狀完全緩解24例，死亡3例，形成假性囊腫6例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復(fù)至正常時(shí)間、腹部癥狀及體征消失時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、治療有效率等指標(biāo)。本研究臨床療效情況評(píng)定參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)SAP療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[13]:⑴ 治愈。腹部癥狀、體征完全緩解，進(jìn)流質(zhì)飲食后未復(fù)發(fā)腹部癥狀，血淀粉酶及腹水淀粉酶結(jié)果恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示胰腺水腫完全消退，胰周膿腫或積液全部消失，引流量減少且連續(xù)3 d均＜10 mL/d，并顏色為清亮滲出液，上述指標(biāo)達(dá)標(biāo)后可拔管。⑵ 好轉(zhuǎn)。臨床癥狀、體征緩解，但輔助檢查顯示并發(fā)癥如感染、炎癥、假性囊腫未完全恢復(fù)。⑶ 無(wú)效。臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重。⑷ 死亡。穿刺引流治療和藥物保守治療無(wú)效死亡。有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。本研究治療總有效率為83.82%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組術(shù)后情況

觀察組35例患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，其中33例（94.28%）經(jīng)此治療方案病情明顯好轉(zhuǎn)，免于剖腹探查手術(shù)；1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺直管引流胰周膿腫后引流管阻塞沖洗后仍不通暢，出現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔殘余感染、全身膿毒癥，急診行開腹腹腔膿腫外引流術(shù)；1例患者穿刺引流后第3天開始引流量明顯減少，腹脹加重，出現(xiàn)頑固性低氧血癥、急性肺損傷、肝腎功能衰竭，搶救無(wú)效死亡。28例穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為單一細(xì)菌，3例為多種細(xì)菌，4例無(wú)細(xì)菌感染，常見細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等。

2.2 兩組患者治療后臨床各相關(guān)指標(biāo)比較

治療后觀察組CT復(fù)查胰周膿腫消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、腹部癥狀及體征緩解時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后臨床相關(guān)指標(biāo)的變化（d，±s，n=35）

表1 兩組患者治療后臨床相關(guān)指標(biāo)的變化（d，±s，n=35）

組別 CT檢查膿腫消失時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間 飲食恢復(fù)時(shí)間 腹部癥狀體征恢復(fù)時(shí)間 平均住院時(shí)間觀察組 8.51±3.72 4.42±3.24 8.65±5.86 12.13±2.89 22.23±8.51對(duì)照組 15.83±6.94 7.43±5.14 16.82±11.85 19.83±2.51 32.56±9.41 t 5.46 2.90 3.63 11.70 4.76 P 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者療效比較

觀察組治療有效率為94.28%，其中治愈29例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，死亡1例；對(duì)照組患者治療有效率為72.73%，其中治愈20例，好轉(zhuǎn)4例，死亡3例，無(wú)效6例（并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行開腹胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)），觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（χ2＝4.34，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間觀察組有7例（20.00%）發(fā)生并發(fā)癥，其中有發(fā)生器官功能障礙綜合征2例,腹腔出血2例,胰瘺2例,膿毒癥1例；對(duì)照組有16例（48.48%）發(fā)生并發(fā)癥，其中發(fā)生器官功能障礙綜合征2例,腹腔出血4例,膿毒癥4例,患者保守治療效果欠佳6例，胰周積液并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行開腹胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。

3 討 論

目前急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病有上升趨勢(shì)，其中約有20%的AP患者可轉(zhuǎn)變?yōu)镾AP[14]。SAP是一種特殊類型的急性胰腺炎，病變累及重要臟器。重癥急性胰腺炎發(fā)病兇猛，變化迅速、且存在嚴(yán)重并發(fā)癥，若未及時(shí)采取有效方式治療，患者極易由于并發(fā)癥而死亡[15]。SAP不僅可引起患者胰腺周圍微循環(huán)障礙，有效血容量銳減，還可導(dǎo)致多器官功能障礙及休克的發(fā)生[16]。多器官功能衰竭和胰腺壞死組織感染是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要原因[17]。重癥急性胰腺炎感染期腹腔炎性滲出中含有的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)引起的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）[18]。文獻(xiàn)[19]報(bào)道:胰腺及其周圍臟器炎癥、損傷或手術(shù)都有可能引起胰腺周圍深部膿液的積聚，一旦腹腔膿腫發(fā)生，患者預(yù)后較差，病死率高。尤其是，急性胰腺炎后期的感染是對(duì)患者而言的“二次打擊”，如果治療中未能徹底清除胰腺壞死感染病灶，隨后發(fā)生多器官功能衰竭的概率＞90%[20]。近年來(lái)，SAP的治療觀念發(fā)生了巨大改變。發(fā)病1周以內(nèi)不伴明確急診手術(shù)指征的SAP早期患者不建議行開腹手術(shù)，而以非手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療方案[21]。早期穿刺引流可清除大量活化的胰酶、毒素和胰腺壞死組織,避免膿毒癥和感染性休克,延緩和控制病情的進(jìn)一步發(fā)展[22-24]。本研究顯示，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療效果良好，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，明顯縮短患者住院時(shí)間及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保持患者腹壁的完整性及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

本研究在超聲引導(dǎo)下胰腺周圍膿腫穿刺引流術(shù)時(shí)高度重視以下幾個(gè)方面:⑴ 患者早期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹和或發(fā)熱，有時(shí)左上腹部可觸及包塊，腹部超聲或CT提示上腹部包裹性積液或膿腫，還未形成假性囊腫，但病變局限，易于充分引流。在經(jīng)皮穿刺置管引流的基礎(chǔ)上，增加竇道沖洗，明顯提高引流效果。更多患者免于手術(shù)[25]。⑵ 嚴(yán)格掌握穿刺置管治療適應(yīng)證和把握時(shí)機(jī)，努力保證引流效果確切，嚴(yán)密控制損傷和選用敏感抗生素控制腹腔感染的同時(shí)盡快緩解腹部癥狀。SAP發(fā)生時(shí)可引起腹膜后脂肪組織壞死,并可使腸系膜受累,從而導(dǎo)致其腸管血供減少,損傷腸道黏膜屏障,引起細(xì)菌移位,進(jìn)而增加胰周感染發(fā)生的概率,因此胰腺和胰周壞死存在是胰周繼發(fā)感染的基礎(chǔ)[26]。⑶ 術(shù)后保持引流管通常，密切觀察引流液的顏色及劑量，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)病變，密切觀察引流效果。

綜上所說(shuō)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、可多部位、重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。在穿刺引流治療的基礎(chǔ)上定期沖洗竇道，能夠盡快緩解早期SAP患者因腹腔積液、膿腫引起的急性彌漫性腹膜炎，腹腔壓力過(guò)高等癥狀，盡快減輕患者痛苦，更多患者免于開腹手術(shù)和術(shù)后腹腔內(nèi)粘連。但是腹脹、周圍腸管積氣較多者，應(yīng)慎重考慮此方法。必須強(qiáng)調(diào)，雖然超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，卻不能完全替代開腹手術(shù)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，以免耽誤病情。本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP 繼發(fā)胰周膿腫的效果優(yōu)于全程保守治療，觀察組患者各系統(tǒng)變化恢復(fù)快于對(duì)照組。與既往研究[27]結(jié)果一致。對(duì)照組患者按照SAP常規(guī)治療方案進(jìn)行保守治療，患者腹部癥狀緩解較慢，腹腔積液及膿腫吸收時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。帶鼻腸營(yíng)養(yǎng)管出院，復(fù)查腹部CT胰腺水腫完全消退，對(duì)照組6例患者保守治療效果欠佳，胰周積液集聚并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流和CT引導(dǎo)下穿刺引流相比具有手術(shù)創(chuàng)傷和放射性損傷均較小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。此方法對(duì)于不能行開腹手術(shù)的胰腺周圍膿腫患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)明智的選擇，術(shù)后恢復(fù)快，安全、可靠，適合在各級(jí)醫(yī)院開展。

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