馬方艷, 浦 凱, 仇憶楠, 楊玉忠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心胸外科CICU, 江蘇 南京, 210008)

16例嬰幼兒先心術(shù)后緊急床邊開胸的配合及術(shù)后監(jiān)護(hù)

馬方艷, 浦 凱, 仇憶楠, 楊玉忠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心胸外科CICU, 江蘇 南京, 210008)

心臟手術(shù); 緊急床邊開胸; 手術(shù)配合; 術(shù)后監(jiān)護(hù)

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，小兒心臟外科手術(shù)越來(lái)越趨向低齡、復(fù)雜、重癥化。及早手術(shù)可以提高先天性心臟病患兒的生存率，但隨著手術(shù)病種復(fù)雜性增加，使得術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)難度加大，可出現(xiàn)危及患兒生命安全的緊急情況[1]。爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救是挽救患兒生命的關(guān)鍵，而緊急床邊開胸作為搶救的重要措施之一，做好相關(guān)配合與術(shù)后監(jiān)護(hù)顯得十分必要[2-3]。本研究回顧了16例術(shù)后緊急床邊開胸患兒的臨床資料，總結(jié)急救配合與術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院胸心外科2012年1月—2016年2月接診心臟手術(shù)患兒4 806例，其中16例患兒術(shù)后需緊急床邊開胸。16例患兒中，男 11例，女 5例，體質(zhì)量(6.0±0.3)kg，年齡(0.8±0.2)個(gè)月，新生兒11例，體外循環(huán) 16例?；純壕o急床邊開胸的主要原因: 胸腔、縱膈、心包引流量較多3例，心率減慢、血壓降低而懷疑心包填塞11例，呼吸機(jī)無(wú)法送氣而異常腹脹1例，心跳驟停1例?；純翰》N類型: 完全性肺靜脈異位引流8例(占50.00%), 完全性房室間隔3例(占18.75%)，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例(占12.50%), 法洛四聯(lián)癥2例(占12.50%), 室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖1例(占6.25%)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 搶救物品與藥物準(zhǔn)備。小兒心臟手術(shù)后病情變化快，醫(yī)護(hù)人員必須提前準(zhǔn)備好搶救物品與藥物，確保出現(xiàn)意外情況可及時(shí)處理[4-5]。物品與藥物準(zhǔn)備應(yīng)充足與完好，定點(diǎn)放置，交由專人負(fù)責(zé)核查，若有過期要及時(shí)更換，有缺失要及時(shí)補(bǔ)充。緊急床邊開胸術(shù)前準(zhǔn)備物品主要有手術(shù)無(wú)影燈、治療巾、開胸包手術(shù)衣、無(wú)菌手套、中單及各類針線等; 搶救藥物則主要有多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素、速尿、異丙腎上腺素、可達(dá)龍、碳酸氫鈉、西地蘭、10%葡萄糖酸鈣、利多卡因及甲基強(qiáng)地松龍等。② 緊急床邊開胸準(zhǔn)備。隨時(shí)準(zhǔn)備好床邊開胸物品，包括消毒棉球、口罩、帽子、開胸包、負(fù)壓吸引器及連接管、無(wú)菌手套等。若患兒清醒，應(yīng)實(shí)施鎮(zhèn)痛與肌松，但應(yīng)注意鎮(zhèn)靜的前提必須是充分鎮(zhèn)痛，而且應(yīng)用肌松藥時(shí)呼吸機(jī)需滿足患兒所需參數(shù)[6]。此外還需保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境干凈整潔及安靜，溫度與濕度適宜，減少不必要的人員走動(dòng)。

1.2.2 術(shù)中配合: ① 保護(hù)腦組織。心臟驟?；蛐穆蕼p慢后，患兒腦損害與自身體溫及環(huán)境溫度有關(guān)，溫度越高則腦細(xì)胞代謝越快，腦細(xì)胞更易壞死。因此，針對(duì)術(shù)后嚴(yán)重低心排患兒，應(yīng)局部降溫保護(hù)腦; 搶救初期做好腦組織保護(hù)，降低全身與頭部溫度，如采取冰袋、冰帽及變溫毯處理。② 按醫(yī)囑給藥。床邊開胸十分兇險(xiǎn)，搶救患兒時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，醫(yī)護(hù)人員必須時(shí)刻保持頭腦清醒。將糾正酸中毒、強(qiáng)心、擴(kuò)容及利尿等搶救藥物放入無(wú)菌盤中，包括1: 10 000腎上腺素、20～30 mL的5%碳酸氫鈉、50～100 mL的0.9%氯化鈉、20 mg呋塞米等，并做好標(biāo)記在第一時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑給藥。③ 術(shù)中病情觀察。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真觀察術(shù)中患兒的病情及各種生命體征。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù): ① 心功能監(jiān)護(hù)。緊急床邊開胸患兒經(jīng)過2次手術(shù)打擊，極易發(fā)生心律紊亂，為此術(shù)后應(yīng)重視心電圖變化監(jiān)測(cè)，特別是心率、心律、T波與QRS波變化。同時(shí)，電解質(zhì)紊亂也會(huì)造成心律失常，故應(yīng)對(duì)電解質(zhì)特別是血清鉀水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，盡早做好預(yù)防工作。此外，體溫對(duì)患兒心血管系統(tǒng)影響大，因此體溫監(jiān)測(cè)也是非常重要的[7-8]。② 低心排預(yù)防。心臟術(shù)后緊急床邊開胸，會(huì)對(duì)患兒全身系統(tǒng)功能造成再次創(chuàng)傷，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高，如切口感染與低心排等，嚴(yán)重時(shí)可致死?；诖?，術(shù)后必須及時(shí)做好低心排的預(yù)防與糾正，其主要表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過緩或過速、蒼白、四肢發(fā)冷及尿量減少等。針對(duì)這種癥狀，及時(shí)補(bǔ)充晶體液、膠體液，常用的有20%白蛋白、血漿、紅細(xì)胞等，并調(diào)整輸注的速度與量，加強(qiáng)四肢末梢的保暖工作[9]。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓或無(wú)創(chuàng)血壓等，并聯(lián)合血管活性藥物處理，以增強(qiáng)心肌收縮力，而血容量充足且血壓穩(wěn)定者適當(dāng)加用擴(kuò)血管藥物，以降低外周阻力，使微循環(huán)改善，加強(qiáng)回心血流量，減輕心臟負(fù)荷。③ 監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)。根據(jù)患兒體質(zhì)量與動(dòng)脈血?dú)膺x擇合適的呼吸機(jī)，并調(diào)節(jié)好相關(guān)參數(shù)，通氣需維持輕微過度，便于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，同時(shí)可減輕肺動(dòng)脈壓力。護(hù)理人員根據(jù)雙肺呼吸音聽診結(jié)果來(lái)吸痰，按照無(wú)菌原則實(shí)施，動(dòng)作盡量輕柔且迅速，吸痰完畢后持續(xù)皮囊加壓給氧，充分給氧后再連接呼吸機(jī)，以便肺泡膨脹，降低肺不張發(fā)生率。④ 引流液監(jiān)測(cè)。妥善固定引流管，避免打折彎曲，保障通暢; 對(duì)引流液顏色、量及性質(zhì)進(jìn)行觀察，對(duì)量比較多的可每隔1 h或?qū)崟r(shí)記錄引流量; 出血持續(xù)2 h以上時(shí)，在排除凝血機(jī)制障礙引發(fā)的出血后，可考慮為胸腔活性出血，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，積極做好開胸止血。此外，引流液若突然停止或減少，血壓降低，脈壓差減小，中心靜脈壓升高，尿量減少，四肢濕涼以及聽診心音遙遠(yuǎn)等，可考慮心包填塞。⑤ 感染監(jiān)測(cè)。為了減少術(shù)后切口感染，應(yīng)保持床單干凈與整潔，減少人員流動(dòng)，護(hù)理人員操作必須嚴(yán)格無(wú)菌消毒，減少交叉感染; 傷口敷料滲出較多或污染，則及時(shí)上報(bào)并換藥。

2 結(jié) 果

本組16例患兒經(jīng)積極急救配合與術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)處理后，搶救成功11例(患兒均未出現(xiàn)呼吸道感染、傷口感染等并發(fā)癥，且病愈出院)，有2例因低心排與出血死亡，另有3例患兒家長(zhǎng)放棄繼續(xù)治療，自動(dòng)出院。

3 討 論

本組16例心臟手術(shù)后緊急床邊開胸手術(shù)治療患兒均接受積極的術(shù)中配合與術(shù)后監(jiān)護(hù)，除2例因出血較大與低心排而死亡，3例自動(dòng)出院外，剩余11例患兒全部搶救成功，且無(wú)傷口感染與呼吸道感染等并發(fā)癥。低心排致死率較高，本研究借鑒相關(guān)文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐總結(jié)預(yù)防措施如下: 術(shù)后補(bǔ)充晶體液與膠體液，如20%人血白蛋白、靜脈注射用丙種球蛋白、氯化鈉溶液等，同時(shí)可加強(qiáng)四肢末梢保暖; 術(shù)后加強(qiáng)心率、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等的持續(xù)監(jiān)測(cè); 術(shù)后建議多種血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用處理，以增強(qiáng)患兒的心肌收縮能力，但應(yīng)確?；純河盟幥把萘砍渥闱已獕悍€(wěn)定; 嚴(yán)格記錄出入量，通常以維持負(fù)平衡最佳[10]。

心臟手術(shù)后緊急床邊開胸屬于胸心外科常見現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)多部門配合、所有成員積極參與和有效協(xié)作[11-12], 出現(xiàn)這種情況的主要原因有: 引流液突增，血容量驟減，無(wú)法維持基本血壓; 心率減緩甚至驟停，藥物與心臟外按壓搶救無(wú)效; 血液過低，無(wú)法維持有效的血液循環(huán)等[13-15]。床邊開胸患兒病情變化快，因此必須做好配合與術(shù)后監(jiān)護(hù): ① 出現(xiàn)緊急情況及時(shí)搶救，因?yàn)槊つ康却粫?huì)喪失最佳時(shí)機(jī); ② 盡量減少灌注時(shí)間，積極應(yīng)用血液制品與血管活性藥物處理; ③ 根據(jù)心包內(nèi)凝血塊位置，及時(shí)找出活動(dòng)性出血點(diǎn)，并采取措施處理，盡量減少并發(fā)癥[16-17]; ④ 心律異?；蛐呐K驟停者，及時(shí)除顫與心臟按壓，一邊按壓一邊搶救; ⑤ 出現(xiàn)心室破裂后確診要及時(shí)建立體外循環(huán)，并在心臟停搏下修補(bǔ)，因?yàn)樾呐K跳動(dòng)下修補(bǔ)都是不適當(dāng)?shù)模瑫?huì)加重心肌損傷[18-20]。

綜上所述，加強(qiáng)心臟手術(shù)后緊急床邊開胸治療患兒的搶救配合與術(shù)后監(jiān)護(hù)，可保障搶救成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患兒術(shù)后存活率。

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2016-12-20

R 473.72

A

1672-2353(2017)16-204-02

10.7619/jcmp.201716072