方證相應中的象思維

周雪明 李曉娟 陳家旭

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱，150040)

專題——方證相關的生物學基礎研究

方證相應中的象思維

周雪明1,2李曉娟1陳家旭1

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱，150040)

方證相應是指方藥與病證之間一一對應，方隨證立，方和證之間存在著高度的對應關系。象，是中醫(yī)學中的一個重要概念，被廣泛應用到中醫(yī)學中。象思維無論在方證相應的雛形階段，還是方證相應的成熟階段，乃至后世醫(yī)家對方證相應的繼承和發(fā)展階段都發(fā)揮了重要的作用。方證相應是臨床取效的關鍵，而在方證相應的過程中，無論采用什么樣的方式、方法，都不能脫離象思維。掌握方證相應中的象思維，對啟迪中醫(yī)臨床思維，提高臨床診療水平有很大幫助。

方證相應；象；思維方法

相應即相互應和、契合之意。方證相應是指方藥與病證之間一一對應，方隨證立，方和證之間存在著高度的對應關系[1]。方證相應是組成方劑的原則，更是臨床取效的前提。象，是中醫(yī)學中的一個重要概念，首見于《周易·系辭傳》。象思維最早是由王樹人先生[2]提出來的，后逐漸被學術界所認同。象思維是以事物表現(xiàn)于外的形象、征象、形態(tài)等為依據(jù)，通過直覺、比喻、類比、聯(lián)想、推演等探究事物內在本質和普遍聯(lián)系的思維方法[3]。王永炎院士將象思維歸納為觀天地以察象，立象以盡意，得意而忘象，依象而思慮，據(jù)象以辨證的過程，中醫(yī)臨床診療路徑之初以象為素，而最終要達到方證相應[4]。可見，在臨床過程中，象思維為方證相應的根本和核心。掌握了方證相應中的象思維，對啟迪中醫(yī)臨床思維，提高臨床診療水平有很大幫助。

1 中醫(yī)學中的象思維

象思維是中華民族的傳統(tǒng)特色，是中國古代人民主要的思維方式，滲透到中國傳統(tǒng)文化的多個方面，在農(nóng)業(yè)、地理、文字、天文、音樂等方面都起到很大作用。但象思維的突出作用主要顯現(xiàn)在傳統(tǒng)醫(yī)學中，是中醫(yī)的主要思維方式之一。早在《黃帝內經(jīng)》中有曰：“天地萬物者，不以數(shù)推，以象之謂也”，古代中醫(yī)先賢善借象思維來闡釋深奧的中醫(yī)理論并指導臨床實踐，無論是對舌象、脈象、臟腑之象、經(jīng)絡之象，還是對中藥命名、歸經(jīng)、性能的把握、方劑的選用，都以象思維貫穿其中。邢玉瑞[5]按照人類認識事物的發(fā)展過程將象分為物象、功能之象、意象、道象等。物象是一切可以直接感知的、有形的實物形象，如舌象、脈象等；功能之象是事物功能或屬性的體現(xiàn)，如藥物之寒熱之性；意向是各種功能之象的內在聯(lián)系，可以揭示事物的本質屬性，如五行之象；道象可反映各種本質屬性之間的種種聯(lián)系，可作為推斷事物發(fā)展趨勢的根據(jù)，如五行生克之象。象思維在中醫(yī)學中的應用模式包括取象類推、歸納演繹、據(jù)象辨證和體象悟道等[6]。

辨證論治是中醫(yī)學的一大特色，中醫(yī)辨證論治過程可以認為是一個象思維的過程。中醫(yī)辨證的對象不是疾病本身，也不是具有一定形態(tài)結構的生物體，而是患者所表現(xiàn)出來的整體的生命活動之象。醫(yī)者通過獲得的四診之象與中醫(yī)理論之象網(wǎng)絡在一起，即可達到辨證論治的目的。

方證對應模式屬于辨證論治的范疇，但又有別于辨證論治。辨證論治模式強調只要符合理法原則，有是證，用是方即可，如肝郁脾虛證，認為只要具有疏肝健脾功效的方劑就都可以應用，但從方證對應角度，方若為箭矢，則證就為箭靶，必須完全契合。因此，需仔細辨析證候，潛最為匹配的方藥，方能療效顯著。方證對應與辨證論治并不矛盾，方證對應只是對辨證論治的具體化和深化，是臨床的最終目標。無論是在辨證還是論治的過程中，若想達到方證相應，都離不開象思維的運用。

2 方證相應與象思維

2.1 方證相應雛形中的象思維 醫(yī)學起源于人類生產(chǎn)勞動和維持生存的醫(yī)療實踐，方證對應的雛形階段是通過單味藥治療某單個癥狀或疾病開始的，隨著醫(yī)療水平的提高，才逐漸出現(xiàn)由多味藥物組合來治療由多個癥狀組合而成的疾病?！段迨》健贰渡褶r(nóng)本草經(jīng)》等醫(yī)學著作中均有用單味藥對病或對癥的治療記載，是方證對應雛形階段的代表。此時，醫(yī)者在取藥治病的過程，已開始采用觀物取象、取象比類的象思維方法。古人有言：“皮以治皮，節(jié)以治節(jié)，核以治核……子能明目，藤蔓者治筋脈，血肉者補血肉，各從其類也”[7]。《神農(nóng)本草經(jīng)》所載具有明目功效的藥物達50余種，其中子實類藥物達20余種，它們功效各異，但大都有明目的功效，如菟絲子、枸杞子、女貞子、決明子、車前子等，諸子明目，根據(jù)取象類推思維，子似人眼，故推其有明目之功。這是方證對應萌芽形態(tài)中象思維的體現(xiàn)。

后世多部著作對《神農(nóng)本草經(jīng)》中藥物的蘊義進行闡發(fā)，亦應用象思維。如桑寄生在《神農(nóng)本草經(jīng)》中原名桑上寄生，清·徐大椿撰《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》，其中闡發(fā)寄生由桑之精氣所生，又于枝間生小樹，是有子之象，因此推之可安胎；又因寄生與桑接近，因此可驅風養(yǎng)血；其不在土中生長，僅受天氣之資，故可滋養(yǎng)血脈于空虛之地。書中對夏枯草、杜仲等的闡發(fā)亦多采用此法。清·陳修園著《神農(nóng)本草經(jīng)讀》運用象思維推演多味中藥的功效作用，如其采用取象比類法推斷麥芽有疏肝的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀·卷四》中記載：“凡物逢春萌芽而漸生長，今取干谷透發(fā)其芽，更能達木氣以制化脾土，故能消導米谷積滯。推之麥芽、黍芽、大豆黃卷，性皆相近。而麥春長夏成，尤得木火之氣，凡怫郁致成膨脹等癥，用之最妙。人但知其消谷，不知其疏肝，是猶稱驥以力也”[8]。可見，無論是在方證對應雛形階段，還是后世醫(yī)家探討當時醫(yī)者用藥的蘊意之時都廣泛的應用了象思維。

2.2 方證相應成熟階段的象思維 《傷寒雜病論》被譽為“方書之祖”，張仲景在總結前人經(jīng)驗，汲取多部典籍津梁后著成，該書融理、法、方、藥、煎服宜忌等內容為一體。書中第317條云：“病皆與方相應者乃服之”，確立了方證相應的理論。該書將方劑與臨床相對固定的病證表現(xiàn)以方證形式記述下來，開啟了中醫(yī)以方名證、以藥名證之源。其中《傷寒論》以六經(jīng)辨證為主，《金匱要略》以臟腑辨證為主，但二者均貫以據(jù)象以辨證的象思維模式，即辨證過程所依據(jù)的均為表現(xiàn)于外的各種象即四診所獲得之“象”，與中醫(yī)理論之“象”即陰陽之象、五行之象、藏象、經(jīng)絡氣血之象、疾病證候之象、方藥學之象等等相聯(lián)系，終致它們各自所涉及的“象”關系結合網(wǎng)絡成一體[9]，最終達到方證相應的目的。如《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。本條可為方證相應的代表，其中各種臨床癥狀之象組合成“外寒內飲”證的象，此象與小青龍湯方藥之象契合。小青龍湯以青龍為名，本就具有取類比象思維，因青龍為古代神獸，有翻云布雨之功，而小青龍湯有發(fā)汗之功，與龍布雨之象相似。后世醫(yī)家張錫純論小青龍湯之組方：“呼吸之機關在肺葉之翕辟，其翕辟之機自如則喘自愈……蓋五味子以司肺之翕，干姜以司肺之辟，細辛以發(fā)動其翕辟活潑之機?！比绱?，發(fā)汗以解表邪，宣肺而平喘咳，溫肺以化內飲，證候之象與方藥學之象契合，方證相應，療效卓著。

《傷寒雜病論》所載方證不斷的被后世醫(yī)家所重復和驗證，宋代醫(yī)家孫奇、林億等評價其療效時稱“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神”。《傷寒雜病論》中113條方證相應的記載均體現(xiàn)了證候所表現(xiàn)之象與方藥之象相契合的原則，但《傷寒雜病論》中象思維的體現(xiàn)不局限于此，無論在舌象、脈象等物象的采集，還是具體潛方用藥方面功能之象、意象思維的滲透，都有著大量的象思維的運用，可見，象思維在方證對應成形階段有豐富的體現(xiàn)。

2.3 方證相應發(fā)展中的象思維 自方證相應理論形成以后，歷代醫(yī)家多遵仲景之法，象思維也一直貫穿于此后的中醫(yī)學發(fā)展中。晉唐以后醫(yī)家結合自身臨證體會，先后形成多部后世廣為傳誦的經(jīng)典著作，如晉唐時期的《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》，宋代的《太平惠民和劑局方》《小兒藥證直訣》，金元時期的《脾胃論》，清代的《溫病條辨》等，書中所載方劑數(shù)量逐漸增多，有的甚至達到十萬余首，且體例多為病下列方，方證一體[10]。各歷史階段代表性醫(yī)家對于方證的認識也各有體會，唐·孫思邈倡“方證同條，比類相附”，宋·朱肱倡“藥證”說，金·李東垣倡“方證”說，明·劉純倡“藥證相對”說，明·許宏倡“類方”說，清·柯琴倡“合此證即用此湯”說，清·徐靈胎倡“不類經(jīng)而類方、見證施治”說等[11]，追求方證相應的過程中，歷代醫(yī)家廣泛應用了象思維方式，達到證之象與方藥之象契合，以利臨床施治取效。

在繼承仲景的思維方法的同時，歷代醫(yī)家在臨床實踐中還創(chuàng)立了許多獨特的、有效的以象治象的方法，如逆流挽舟法、釜底抽薪法、提壺揭蓋法、導龍入海法、增水行舟法、瀉南補北法等。增水行舟法出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，書中第11條曰：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當下之。若其人陰素虛,不可行承氣者,增液湯主之?！眳鞘现毖裕骸?玄參、麥冬、生地黃)三者合用，做增水行舟之計，故湯名增液?！贝俗C為津傷熱結，且津傷重，熱結輕之象，取類比象于自然界之“無水舟?！?，若治此證，必取“水道溢而舟自行”之象，因此，吳氏以增液湯三味甘寒柔潤之品滋養(yǎng)陰液,猶如水漲則船行通暢之象[12]。如此，以象比象，方證相應，療效甚佳。其他多種治療方法也均與此相似，多為利用各種自然之象，立象以盡意。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)家對方證相應中象思維的體悟 現(xiàn)代醫(yī)家對象思維在方證相應中的應用，亦有各自的心得體會。王建云[13]等將象思維在中醫(yī)方證相應中的運用總結為臨證重察象，立象以盡意，據(jù)證處方藥的過程，認為臨證若想取效，必須準確把握主證之象，選擇與之相匹配的方藥之象，才能方證相應，達到圓融和合，治病求本的目的。

現(xiàn)代醫(yī)家不僅在宏觀表象上對方證對應模式進行研究，更追求從微觀探求中醫(yī)方證相關理論科學內涵。微觀象是人體生命活動變化從微觀層面顯現(xiàn)出來的象，微觀象的引入對象起了延伸作用[14]。很多醫(yī)家建立方證相應的動物模型，如已開展逍遙散、大柴胡湯、左金丸等方證相關動物模型的建立。陳家旭[15]結合基因組學、蛋白質組學、代謝組學等技術與方法，提出開展“基于中醫(yī)證候宏觀表象結合微觀病理變化的多靶效應環(huán)節(jié)，中藥復方組分配伍作用機制的方證對應研究模式”，以開拓對傳統(tǒng)中醫(yī)方證相關理論科學內涵的認識。近年來，研究人員不斷探索新的、可靠的方法來推動方證相應理論的研究，如分子生物色譜、計算機輔助藥物設計及分子烙印技術等。計算機輔助藥物設計已經(jīng)滲透到中藥研究的多個環(huán)節(jié)，其中，分子對接技術在研究方藥成分方面已經(jīng)開始顯現(xiàn)優(yōu)勢，如采用分子對接技術成功闡釋血府逐瘀湯、黃連解毒湯、清熱消癥飲的效應物質基礎和多導靶向作用。隨著中醫(yī)證候生物學基礎研究的深入，分子對接技術將被應用到中醫(yī)證候與方藥之間關系的對接上，勢必在微觀領域闡釋方證相應理論，推動方證相應理論的發(fā)展。這種將微觀實驗和技術運用到中醫(yī)學中，從微觀之象反映人體病理生理之象，本身便是一種象思維的體現(xiàn)。隨著微觀象研究的深入，將宏觀象與微觀象結合起來，必將提高中醫(yī)臨床診療水平。

3 結語

西醫(yī)診斷疾病多采用循證醫(yī)學的方法，力求精準、確切，有可視性或可測量性，一個臨床僅有不適感而西醫(yī)各種檢測設備均找不出任何原因的患者，西醫(yī)多無法診斷，或診斷為癔病，而中醫(yī)卻可通過其表現(xiàn)于外的各種生命之象進行考察，得出一個以象為根據(jù)的證候診斷，再據(jù)象立法處方，以求方證相應。當然，方證相應中的象思維特性也存在著一定的弱點，如無法量化、確定性不強等，因此，可以與現(xiàn)代醫(yī)學所運用的分析還原思維結合，以便在臨床發(fā)揮應有的作用。

中醫(yī)的發(fā)展需要創(chuàng)新，但首先要溯源，溯源就要求用中醫(yī)傳統(tǒng)的智慧——象思維方式去理解中醫(yī)。

方證相應是臨床取效的關鍵，而在方證相應的過程中，無論采用什么樣的方式、方法，都不能脫離象思維。

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(2017-02-20收稿 責任編輯：洪志強)

Image thinking in correspondence between prescriptions and syndromes

Zhou Xueming1,2, Li Xiaojuan1, Chen Jiaxu1

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Prescriptions corresponding to syndromes means one-to-one correspondence between syndromes and prescriptions. Prescription is established by syndrome. There is a high correspondence between prescription and syndrome, and that is the key of clinical efficacy. And Image thinking is an important concept widely applied in traditional Chinese Medicine, playing an important role in the original stage, the mature stage, and even the inheritance and development stage of the correspondence between prescriptions and syndromes. No matter what kind of way or method we choose in the process of prescriptions corresponding to syndromes, image thinking cannot be ignored. Therefore, the grasp of image thinking in correspondence between prescriptions and syndromes will be of great help to enlighten the clinical thinking of traditional Chinese Medicine and thus improve the clinical diagnosis and treatment.

Correspondence between prescriptions and syndromes; Prescriptions corresponding to syndromes; Image thinking; way of thinking

國家自然科學基金項目(編號：81473597；81630104)；北京市自然科學基金項目(編號：7152093)

周雪明，女，講師，黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)和平路24號黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室，郵編：150040，E-mail:zhouxueming@126.com

陳家旭，男，教授，博士研究生導師，北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)診斷系83號信箱，郵編：100029，Tel：(010)64286656，E-mail：chenjx@bucm.edu.cn

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.001