武嫣斐，楊慧珍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001； 2.山西貞愛婦產(chǎn)醫(yī)院，山西太原030024）

異位妊娠中醫(yī)臨床治療的前景展望

武嫣斐1，楊慧珍2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001； 2.山西貞愛婦產(chǎn)醫(yī)院，山西太原030024）

Prospect of traditional Chinese medicine treatment on ectopic pregnancy

●“太陽每天都是新的”。河流的不斷流動使誰都無法“兩次踏進(jìn)同一條河流”。習(xí)慣于豎著切蘋果的人永遠(yuǎn)也不會發(fā)現(xiàn)蘋果內(nèi)的五角星圖案。固有的學(xué)科知識有時會成為你難以脫掉的有色眼鏡，請想一想它的局限，再看一看其他學(xué)科的發(fā)展，創(chuàng)意和靈感就產(chǎn)生了。

異位妊娠；中醫(yī)藥；非手術(shù)治療

1 異位妊娠以中醫(yī)中藥為主要手段治療的階段

上世紀(jì)70年代，異位妊娠主要以婦科急腹癥為主要臨床特征。中西醫(yī)結(jié)合是當(dāng)時的主要治療方法，多數(shù)非手術(shù)治療的患者臨床效果滿意。中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)為西醫(yī)明確診斷，在具備必要的搶救措施的情況下，進(jìn)行中醫(yī)中藥的非手術(shù)治療。最有代表性的醫(yī)家是山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于載畿教授，到目前為止，宮外孕1號、2號方仍然是中醫(yī)治療宮外孕的首選方劑［1］。1984年版高校醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》收錄了于載畿教授治療宮外孕的專方專藥以及中醫(yī)辨證施治的原則。

于載畿教授提出宮外孕中醫(yī)辨證為“少腹血瘀證”，治療過程中始終堅持活血化瘀的治療原則。根據(jù)異位妊娠胚胎被膜是否完整以及病情的程度分為未破損期和已破損期，未破損期是指患者有早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗陽性，婦科B超示：宮外妊娠，胚胎被膜完整，胚胎可能存活，附件區(qū)有包塊，未見盆腔積液、積血。已破損期輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂者，根據(jù)腹腔內(nèi)出血的情況分為休克型（指宮外妊娠破損后引起急性大出血，臨床上伴有休克體征，血壓下降，有效循環(huán)血容量下降）、不穩(wěn)定型（指異位妊娠胚胎被膜已破損，時間不長，病情不穩(wěn)定，可再次發(fā)生內(nèi)出血，轉(zhuǎn)化為休克型）、包塊型（指異位妊娠胚胎被膜已破損，時間較長，已形成腹腔積液、水腫、包塊）。對于未破損型和已破損包塊型選用宮外孕2號方，對于已破損型中的休克型、不穩(wěn)定型選用宮外孕1號方，同時根據(jù)出血量多少，給予輸血、補(bǔ)液、糾正休克等治療。

1974年于載畿教授總結(jié)了非手術(shù)方法治療宮外孕的臨床資料。從1958年-1972年共觀察613例患者，其中未破損型1例（0.16%），已破損型休克型95例（15.50%），不穩(wěn)定型276例（45.03%），包塊型241例（39.31%）［2］。除了對胚胎被膜是否破損和是否有腹腔內(nèi)出血進(jìn)行判斷外，認(rèn)為胚胎的大小也決定了病情的危重程度。準(zhǔn)確判斷胚胎的大小較為困難，多數(shù)患者就醫(yī)時病情已較重，當(dāng)時通過停經(jīng)時間來判斷胚胎的大小。胚胎是否存活，對決定治療效果也起關(guān)鍵性的作用，如果胚胎繼續(xù)存活，會有再次出血的危險，并且胚胎越大越危及生命。中醫(yī)尚未找到殺死胚胎絨毛有效的方法，但是對于止血、促進(jìn)血液及胚胎組織的吸收、縮短病程有較好療效。從現(xiàn)在看來，當(dāng)時情況下于載畿教授治療宮外孕的患者病情程度均較為嚴(yán)重，其用中醫(yī)方法治療婦科急腹癥在國內(nèi)具有重大影響力，于教授的治療經(jīng)驗在國內(nèi)多家醫(yī)院推廣。于載畿教授堅持應(yīng)用中醫(yī)中藥的理論指導(dǎo)宮外孕的治療，數(shù)十年如一日，勇于實踐，勤于實踐，治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，是我們后代醫(yī)者學(xué)習(xí)的楷模。

2 宮外孕以中醫(yī)中藥為輔助手段治療的階段

從20世紀(jì)90年代至今，有很多關(guān)于中醫(yī)中藥治療宮外孕的案例報道。如劉繼民等［3］提出以當(dāng)歸芍藥散、薏苡附子敗醬散等為主治療不穩(wěn)定型宮外孕濕瘀互結(jié)型，以化瘀滲濕為治療原則。戴德英［4］提出宮外孕的治療原則是以化瘀為本，標(biāo)本兼治。丁平美［5］采用中藥保留灌腸治療未破損型宮外孕。周英［6］認(rèn)為中藥灌腸應(yīng)當(dāng)在HCG轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行。

從20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)化學(xué)藥物保守治療的方法，如張國華［7］以口服米非司酮治療宮外孕，劉珠鳳等［8］肌注氨甲喋呤治療宮外孕等。付愛民［9］以米非司酮配合活血化瘀治療早期未破損型宮外孕。2014年人民衛(wèi)生出版社出版的《當(dāng)代名老中醫(yī)典型案例集（婦科分冊）》中沒有關(guān)于宮外孕中醫(yī)治療的案例報道，說明中醫(yī)中藥治療宮外孕的地位發(fā)生了很大的變化。與當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)水平提高，腹腔鏡手術(shù)簡單易行有關(guān)。宮外孕的婦科急腹癥發(fā)生率逐漸減少，但是宮外孕的發(fā)生率卻逐年增加。

3 繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥治療宮外孕的優(yōu)勢

20世紀(jì)70年代中醫(yī)治療宮外孕有成功的經(jīng)驗，也有失敗的案例。經(jīng)過中醫(yī)中藥治療患者可能病情難以控制，腹腔出血增加，危及生命，需要開腹手術(shù)治療；或者病情暫時控制，但是由于中藥殺胚的作用較弱，胚胎逐漸存活長大，可能會導(dǎo)致再次大出血危及生命。西醫(yī)對宮外孕主要的治療手段是手術(shù)治療，主要的手術(shù)方式是開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)治療對重癥的患者非常有效，可以有效地控制病情，但是術(shù)后再次發(fā)生宮外孕和不孕癥的機(jī)會增多。因此減少腹腔手術(shù)，保護(hù)輸卵管功能，是避免宮外孕復(fù)發(fā)和保護(hù)生育功能完整的的重要方面。尤其是我國目前鼓勵二胎政策，防范高危妊娠，減少腹腔手術(shù)顯得尤為重要。因此有必要發(fā)揮中醫(yī)中藥治療的優(yōu)勢，防治宮外孕的發(fā)生。

藥物流產(chǎn)是目前治療宮外孕的主要方法，即殺死胚胎，使其壞死的胚胎和絨毛從陰道排出體外或在體內(nèi)吸收。對異位妊娠包塊直徑小于5 cm，或少量內(nèi)出血，可以選擇氨甲喋呤肌肉注射，或口服米非司酮殺死胚胎后排出體外，同時配合宮外孕1號方等活血化瘀藥物進(jìn)行治療。但目前非手術(shù)治療宮外孕的方法并不理想。

借鑒以往中醫(yī)治療重癥宮外孕急腹癥患者的經(jīng)驗，重新考慮中醫(yī)藥介入宮外孕治療有著重要的臨床意義，當(dāng)然避免不必要的風(fēng)險和掌握中醫(yī)中藥介入的時機(jī)顯得尤其重要。目前對宮外孕早期診斷早期發(fā)現(xiàn)并不困難，如尿妊娠試驗、血β-HCG含量測定、血孕酮測定、B超檢查等。以下情況可以中醫(yī)治療：①異位妊娠早期，胚胎較小，停經(jīng)50 d以內(nèi)，未出現(xiàn)流產(chǎn)或破裂等現(xiàn)象，可以單純中藥治療。②陳舊性宮外孕。中藥可以促進(jìn)血塊、積液、包塊的吸收。③肌注氨甲喋呤或口服米非司酮，包塊未見排除，腹腔內(nèi)包塊未見縮小，配合中藥治療可以促進(jìn)壞死組織的排出或血塊、積液、包塊的吸收。④在開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)治療后，血塊、積液、包塊或血β-HCG含量測定未降至正常時，可以配合中藥術(shù)后康復(fù)。

［1］藥朝昕，于載畿.中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的現(xiàn)狀與展望［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984（4）：249-251.

［2］楊琪，于載畿.從非手術(shù)方法治療宮外孕的研究展望中西醫(yī)結(jié)合的前景［J］.山西醫(yī)藥雜志，1993（3）：162-163.

［3］劉繼民，金棟.不穩(wěn)定型宮外孕瘀濕型的中醫(yī)治療［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報，1997（1）：21-21

［4］戴德英.宮外孕的中醫(yī)防治［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1989（6）：29-31.

［5］丁平美.中藥保留灌腸治療未破損型輸卵管妊娠32例［J］.中醫(yī)外治雜志，1997（5）：26-26.

［6］周英.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，8（4）：611-612.

［7］張國華.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1999（1）：45-46.

［8］劉珠鳳，郎景和，黃榮麗，等.氨甲喋呤單次肌內(nèi)注射治療異位妊娠［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996（8）：490-492.

［9］付愛民.米非司酮結(jié)合中藥治療異位妊娠［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（2）：202.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2017）02-0074-02

山西省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究項目（201001D011122）

武嫣斐，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：wuyanfei2112@sina.com

楊慧珍，主任醫(yī)師，E-mail：1351792562@qq.com