趙翠霞，阿衣努爾·木合買提巴克

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 (烏魯木齊830000)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

沈寶藩名老中醫(yī)辨證論治老年腰痛的經(jīng)驗*

趙翠霞，阿衣努爾·木合買提巴克

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 (烏魯木齊830000)

目的：總結名老中醫(yī)沈寶藩治療老年腰痛的臨床經(jīng)驗。方法：根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論及現(xiàn)代西醫(yī)學對老年腰痛臨床診治的認識，收集整理并總結名老中醫(yī)沈寶藩的臨床診治經(jīng)驗。 結論：提出老年人腰痛的主要病因病機是腎虛為之本，風寒濕之外邪侵襲或外傷，且與中醫(yī)體質密切相關，治療應取用補腎為先、溫通為主的標本兼治法，綜合治療是穩(wěn)固療效的保證。

沈寶藩名老中醫(yī)，教授，學術經(jīng)驗繼承的國家名老中醫(yī)專家，現(xiàn)任中醫(yī)老年學會中醫(yī)研究委員會委員，世界中西醫(yī)結合會常務理事，國家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點研究室學術委員會委員，中華中醫(yī)藥學會腦病學會學術顧問，沈師根據(jù)數(shù)十年的臨床積累提出了“痰瘀同源”、“痰瘀同病”、“痰瘀同治”的主要學術理論思想，但其博采眾長，靈活運用古方經(jīng)方，結合自己多年臨床經(jīng)驗、新疆地域特點及老年腰痛的發(fā)病特點，治療老年人腰痛見解獨到，療效顯著，現(xiàn)就其經(jīng)驗略做小結，以供同道學習。

1 基礎資料 老年腰痛是老年期或由腎虛、或因外傷、或為感受外邪，而引發(fā)的氣血運行失調(diào)，脈絡絀急，經(jīng)脈失養(yǎng)所致的一側或兩側腰背部疼痛、活動受限為主要癥狀的臨床病證。老年腰痛的主要病因不外“正虛邪實”之變，正虛則指“腎元虧虛，肝血不足”，邪實指外力所傷，瘀血內(nèi)滯，外邪(風、寒、濕等)侵襲，經(jīng)脈痹阻[1]，故沈師認為，老年腰痛腎虛為之本，外傷或寒、濕、風之外邪侵襲為其標，是本病的主要病因病機，且發(fā)病與中醫(yī)體質密切相關，一般平和質平素患病較少[2]，因其先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當，對外界適應能力強，然而，個體為陽虛質、氣虛質、痰濕質、血瘀質，則易發(fā)生腰痛的傾向性大[3]。陽虛質[2]是由于機體陽氣不足，失于溫煦，以形寒肢冷等虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質狀態(tài)。陽虛陰盛，陽虛失于溫煦，而不耐受寒邪，則易感濕邪；氣虛質[2]是由于一身之氣不足，以臟腑功能狀態(tài)低下、氣息低弱為特征的體質狀態(tài)。氣虛則衛(wèi)外失固，故不能耐受風邪、寒邪；氣血生化乏源，臟腑筋脈失養(yǎng)；且可導致病后遷延不愈；痰濕質[2]是由于水液輸布失司而內(nèi)停使痰濕凝聚，以粘滯重濁為主要特征的體質狀態(tài)，同氣相求，痰濕內(nèi)盛，對潮濕環(huán)境適應能力差，易患濕證；血瘀質[2]是體內(nèi)有瘀血內(nèi)阻或氣血運行不暢的潛在傾向的病理基礎，其主要特征的體質狀態(tài)為血瘀表現(xiàn)。血行不暢，不通則痛，故易患疼痛，沈師認為，老年腰痛多發(fā)病于現(xiàn)代醫(yī)學的腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、風濕性脊柱炎、強直性脊柱炎、腰肌勞損、腰扭傷、骨質疏松癥或腎病，按照中醫(yī)對腰痛之病因病機認識，結合新疆高寒地域特點，提出了老年腰痛的治則治法當辨證與辨病相結合，補腎為先，溫通為主，標本兼治，補中寓通，自擬了補腎壯陽通絡湯以達補腎壯陽，散寒蠲痹之功效，主治腎虛寒濕血瘀引起的腰痛，方藥組成：仙靈脾、巴戟天、狗脊、杜仲、牛膝、續(xù)斷、烏藥、松節(jié)各10 g，當歸13 g。加減方法：風濕性脊柱炎、強直性脊柱炎、腰肌勞損寒濕重者，酌加細辛、附子、獨活、桑寄生、千年健等；腰閃扭傷、腰椎間盤病變、腰椎骨質增生偏于瘀血痹阻者，加乳香、沒藥、雞血藤、桃仁、紅花等；骨質疏松癥或腎病偏于腎陽虛者酌加仙茅、肉桂、肉蓯蓉、鹿角膠、枸杞等；偏于腎陰虛者原方去仙靈脾、巴戟天、狗脊、松節(jié)等溫熱之品，選加滋陰養(yǎng)血通絡藥，如生地、熟地、白芍、玄參、山萸肉、枸杞、雞血藤等。

2 典型病例 王某，男性，65歲，2013年8月5日初診?；颊呒韧醒克嵬床∈?，自行熱敷可緩解，未予重視，前夜外出途中淋雨衣著冷濕，次日晨起時感腰背部重著冷痛，活動受限，轉側不利，周身關節(jié)酸脹，體倦乏力，納呆，無惡寒、發(fā)熱，寐欠安，尿頻，大便干，舌黯淡，苔白膩，脈沉弦，查體：腰部活動受限，腰椎旁有壓痛，直腿抬高試驗陰性，下肢腱反射正常，查腰椎正側位片示：腰椎骨質增生(輕度)，血常規(guī)、抗“O”、血沉等實驗室檢查均正常。辨證分析：患者老年，衛(wèi)陽不固，腠理不密，途中淋雨衣著冷濕，寒、濕之邪乘虛內(nèi)侵，招致經(jīng)脈氣血運行不暢，肌肉、筋脈拘急，腰痛發(fā)作，結合患者平素形體肥胖，面部皮膚油脂較多，腹部肥滿松軟，胸悶，痰多，多汗且黏，口中黏膩，苔膩，為痰濕質，易感受寒濕之邪，故以祛濕散寒溫通經(jīng)脈之法。處方：細辛3 g，獨活、桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、制附子(先煎1 h)、烏藥、蒼術、松節(jié)、絲瓜絡各10 g，炒薏苡仁30 g，當歸13 g， 5劑， 水煎服，1劑/d。復診：服上方5劑后，腰痛即止，已能起床活動，全身仍感重著，納食欠香，苔較膩，脈弦滑，腰痛已寧，加大健脾燥濕之力度治之。上方去制附子、細辛，加炒白術10 g，茯苓、山楂各13 g。三診：腰痛未作，周身諸關節(jié)活動松快，食欲增加，苔薄，脈弦細。取補腎壯陽通絡湯加益氣養(yǎng)血之品鞏固調(diào)治。處方：熟地13 g，仙靈脾、杜仲、牛膝、續(xù)斷、巴戟天、狗脊、枸杞子各10 g，黃芪、當歸、雞血藤各13 g，烏藥、松節(jié)各10 g，7劑，水煎服，1劑/d。 方解：老年腰痛多因腎氣先虛，風、寒、濕之邪乘虛侵入經(jīng)隧，使氣血壅滯經(jīng)脈或閃腰扭傷，外傷招致氣血瘀滯，正如先賢所指“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風冷乘之，故腰痛也”(《諸病源候論·腰背痛諸候》)?！把矗珰馓摱翱筒∫病I虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也”(《雜病源流犀燭·腰臍病源流》)?！镀咚蓭r集·腰痛》指出：“然腰痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛癥，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經(jīng)絡血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭銼氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”?！蹲C治匯補·腰痛》指明了對腰痛的治則治法：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣?！惫时痉蕉噙x擇補腎壯陽藥物為主，佐使兼有祛寒除濕、養(yǎng)血活血通絡功效的藥物。仙靈脾、巴戟天、狗脊補腎壯陽兼祛風溫散寒濕；牛膝、杜仲、續(xù)斷補肝腎強筋骨通血脈；當歸養(yǎng)血祛風，活血通絡；烏藥行氣止痛，溫腎散寒；松節(jié)祛風燥濕，活血通絡。諸藥相伍共奏補腎壯陽散寒通痹之效[4]。另外，沈師認為：腰痛初發(fā)多見跌仆挫傷、內(nèi)傷、外感，治療原則應以急則治標為主，臨證時以辨證與辨病相結合，方可提高療效。本案例腰痛確診為輕度腰椎骨質增生，其他實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病因夜晚淋雨為寒濕所傷，故取除濕散寒溫經(jīng)通絡法治療，應用補腎壯陽通絡湯加減，方中加用獨活、附子、細辛等祛寒除濕之品而獲顯效，后又伍以健脾燥濕之藥以助祛濕醒脾，最終以黃芪、雞血藤等氣血雙補藥和之，以防年邁體弱衛(wèi)外不固，外邪再襲使腰痛又發(fā)。

3 討 論 老年腰疼癥狀的中醫(yī)病機是因老年人抵抗抗力下降、體質衰弱，容易受到風寒濕邪侵襲，又因多年的辛勞，容易引發(fā)慢性勞損，特別是脊椎組織退化，附近肌力降低，十分容易出現(xiàn)腰疼癥狀，老年性骨質疏松癥，腰大肌勞損，中醫(yī)診為“骨痹”，結合患者平素精神軟，手足欠溫，畏冷，喜熱飲食，舌淡，脈沉，為陽虛質，易患腰痛之證，故取溫腎益陽活血祛瘀通絡法，以補腎壯陽通絡湯加減治之。處方：仙靈脾、仙茅、牛膝、杜仲、巴戟天、狗脊、烏藥、松節(jié)各10 g，鹿角膠(烊化)、雞血藤各13 g，制乳香、制沒藥各6 g， 7劑，水煎服，日1劑。另：蟲20 g，水蛭10 g，焙干研末成粉，每次2 g，每日2次，隨湯藥沖服；同時加用針灸治療。骨質疏松癥而致腰痛日久，平素時感畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，病因病機應首責于腎虛，《醫(yī)經(jīng)精義》謂：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之會也，髓者腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強”，可見骨中精氣決定了骨質的強脆，骨質疏松癥的發(fā)病應以腎虛為其本[5]?，F(xiàn)代研究也認為：骨質疏松的骨痛原因是由于顯微骨折損傷血竇致骨內(nèi)瘀血、骨內(nèi)壓增高引起。該老年患者腎氣虧虛，腰痛已久，后因腰部閃挫而導致氣滯血瘀使腰痛加重，故取用補腎壯陽通絡湯加用水蛭、蟲、制乳香、制沒藥等活血破瘀藥，配用針刺療法，疼痛顯著減輕。蟲類破瘀藥久用有耗氣傷血之弊，故當疼痛緩解后應立即停用，后期加大補腎壯骨益氣之力度調(diào)治而收功。

沈師強調(diào)：老年腰痛的治療要注重非手術與手術結合的方式進行治療，中藥、針灸等療法的綜合調(diào)治是一種有效方式，老年腰痛因久病體弱，腎精虧損，無以養(yǎng)筋證可以實施非手術治療，但是對于椎脈嚴重疼痛患者而言非手術治療效果并不是十分理想，因此需要臨床上依據(jù)病情緩急選用藥物外敷、針灸、拔罐、推拿、牽拉復位等治法，尤其針對腰痛急性發(fā)作，配合針灸療法，在疏通經(jīng)脈氣血，改善微循環(huán)及血液流變學方面有顯著療效，本案例患者腰部疼痛的迅速緩解與及時配用針灸療法有密切關系，臨床上可以依據(jù)老年腰疼患者實際情況予以有效的中醫(yī)對癥治療，沈師老中醫(yī)注重標本兼治，值得臨床治療老年腰痛中應用。

[1] 蔣位莊，王和鳴.中醫(yī)骨病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:222-223.

[2] 王 琦.中醫(yī)體質學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:286-293.

[3] 王曉東，馬 麗，王德洪，嚴雋陶.60-69歲老年人中醫(yī)體質狀況研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2013， 48(6):450-452.

[4] 曹軍華，呂發(fā)明.中醫(yī)藥治療骨質疏松癥的進展[J].新疆中醫(yī)藥，2014，32(2):81-84.

[5] 范引科，李 雅，姜珊珊，等.補腎方防治原發(fā)性骨質疏松實驗研究[J].陜西中醫(yī)，2015，36(6):760-761.

(收稿：2016- 11-15)

*新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目(2015211C152)

腰痛/中醫(yī)藥療法 老年人 中醫(yī)師 @沈寶藩

R681.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.069