王家興，劉澤良，朱建方

(攀鋼集團總醫(yī)院，四川 攀枝花，617063)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出血的處理體會

王家興，劉澤良，朱建方

(攀鋼集團總醫(yī)院，四川 攀枝花，617063)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)中膽囊動脈損傷出血的原因及處理方法。方法：回顧分析2013年1月至2016年8月12例LC術(shù)中膽囊動脈損傷出血患者的臨床資料。結(jié)果：12例均在腔鏡下進行妥善止血處理，并完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～150 min，平均(87.60±17.40) min；術(shù)中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；術(shù)后2～5 d出院，平均(5.10±0.67) d。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪6～24個月，平均(18.4±2.1)個月，患者均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：LC術(shù)中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素及術(shù)者操作技術(shù)因素等，而且有時是多種因素共同作用的結(jié)果。術(shù)中損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，切忌在視野不清的情況下慌亂鉗夾電凝止血，應(yīng)根據(jù)術(shù)中血管損傷的具體情況、術(shù)者經(jīng)驗與操作技能，個體化地進行止血處理。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽囊動脈；出血

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床膽道外科開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，目前已完全取代開腹膽囊切除術(shù)成為膽囊良性疾病治療的金標準術(shù)式[1]。LC術(shù)中對膽囊三角(Calot三角)的解剖分離是最重要的環(huán)節(jié)，此區(qū)域解剖空間狹小，毗鄰關(guān)系緊密，而且膽囊動脈存在較多的解剖變異[2]，再加上各種病理因素的影響，有時解剖十分困難，稍不小心極易引發(fā)膽囊動脈損傷出血，處理不當可造成術(shù)中大出血、膽管損傷、右肝動脈及門靜脈損傷等嚴重后果。2013年1月至2016年8月我院行1 500余例LC，12例術(shù)中發(fā)生有明確手術(shù)記錄的膽囊動脈及其分支損傷出血，經(jīng)積極妥善處理預(yù)后較好，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男3例，女9例；45～67歲，中位年齡57.4歲。其中7例急性結(jié)石性膽囊炎急診行LC，4例慢性膽囊炎擇期行LC，1例慢性萎縮性膽囊炎擇期行LC。損傷類型中膽囊動脈分支損傷5例，膽囊動脈損傷7例，其中單純性膽囊動脈損傷6例；膽囊動脈損傷出血，止血過程中由于方法不當，進一步引發(fā)右肝動脈損傷1例。單純性膽囊動脈損傷6例患者中包括正常的膽囊動脈損傷5例及變異的膽囊動脈損傷1例。LC具體方式：先行二孔法2例；三孔法4例；四孔法6例。損傷出血后2例二孔法、1例三孔法均立即改為四孔法。全組病例均于鏡下進行妥善的止血處理，并完成LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 LC術(shù)中發(fā)生膽囊動脈損傷出血的具體情況及處理方法 (1)膽囊動脈分支損傷5例：其中2例為急性膽囊炎行急診手術(shù)，3例為慢性膽囊炎行擇期手術(shù)。解剖分離Calot三角時引起出血，且出血較劇烈，先以紗條壓迫止血，其中2例止血成功，3例在出血減緩的情況下，看準出血點，采用鉗夾電凝止血的方式均成功止血。進一步解剖Calot三角，分離出膽囊動脈并施以生物夾結(jié)扎切斷，從而考慮原損傷出血的血管為膽囊動脈的較大分支、或直接來自右肝動脈供應(yīng)膽囊的細小分支，因此出血相對較劇烈。(2)單純性膽囊動脈損傷6例：其中5例為急性膽囊炎行急診手術(shù)，1例為慢性膽囊炎行擇期手術(shù)。在所損傷的膽囊動脈中5例為正常的膽囊動脈，1例為變異的膽囊動脈。①正常的膽囊動脈損傷：均發(fā)生在解剖分離Calot三角、尋找及游離膽囊動脈、膽囊管過程中，術(shù)者過多的使用電鉤凝切三角區(qū)組織，引起膽囊動脈損傷，當時出血較劇烈，同樣先以紗條壓迫止血，在出血稍減緩并采用吸引器吸血的情況下看準(或估計)出血部位，采用鈦夾在其靠膽管側(cè)松松夾閉三角區(qū)組織，將損傷出血的血管一起夾閉，從而達到暫時止血的目的。后進一步解剖才發(fā)現(xiàn)為膽囊動脈損傷，充分游離出膽囊動脈，在所夾鈦夾的近側(cè)施以生物夾結(jié)扎并取掉鈦夾。②變異的膽囊動脈損傷：該例為急性膽囊炎患者，膽囊動脈起源于肝固有動脈，從膽總管后方穿過，在膽囊管下后方進入Calot三角，并分支供應(yīng)膽囊。此例用電鉤切開膽囊前后三角漿膜游離膽囊管時損傷膽囊動脈引起出血，由于距膽管相對較遠，采用鉗夾電凝的方式止血，進一步游離血管殘端并施以生物夾結(jié)扎，后在進一步手術(shù)中Calot三角內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)有另外的膽囊動脈存在，從而考慮為變異的膽囊動脈。(3)膽囊動脈損傷出血，在止血過程中由于方法不當，進一步引起右肝動脈損傷1例：該例為慢性萎縮性膽囊炎，解剖Calot三角時損傷膽囊動脈引起出血，術(shù)者采用鉗夾電凝止血的方式處理，不但出血未能止住，反而更加兇猛，后采用吸引器吸血的情況下看準出血部位，用鈦夾在其靠膽管側(cè)松松夾閉三角區(qū)組織，將損傷的血管一起夾閉，暫時止血。后進一步解剖發(fā)現(xiàn)右肝動脈位于Calot三角區(qū)內(nèi)，膽囊動脈直接分支于右肝動脈，且損傷部位已靠近并累及右肝動脈，將右肝動脈近側(cè)直接施以生物夾結(jié)扎并取掉鈦夾，膽囊動脈斷端直接電凝處理。

2 結(jié) 果

本組12例均在腔鏡下進行了妥善的止血處理，并完成LC手術(shù)操作，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間30～150 min，平均(87.60±17.40) min；術(shù)中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；術(shù)后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67) d?；颊咝g(shù)后均獲隨訪6～24個月，平均(18.4±2.1)個月，患者恢復(fù)均良好，無任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

手術(shù)微創(chuàng)化已成為當今外科發(fā)展的主要趨勢之一，目前微創(chuàng)手術(shù)已基本覆蓋了普通外科各領(lǐng)域，在臨床上幾乎所有的開腹手術(shù)都可在腔鏡下完成。其中LC是臨床開展最早、最多、最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的典范[3]。隨著LC的廣泛開展，其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥亦越來越引起臨床的關(guān)注，其中血管損傷占手術(shù)并發(fā)癥的30%～50%，血管損傷性并發(fā)癥包括膽囊動脈損傷(42.0%)、肝動脈損傷(15.1%)、膽囊床血管(11.8%)及后腹膜血管(11.8%)損傷[4]。LC術(shù)中醫(yī)源性膽囊動脈的損傷隨時都有可能發(fā)生，而且需要立即進行妥善處理，膽囊動脈損傷不但出血量大、速度快，處理不當嚴重時還可危及患者生命；而且在盲目鉗夾止血過程中極易進一步引起其他醫(yī)源性副損傷(如門靜脈、膽管等損傷)。因此，LC術(shù)中對Calot三角進行仔細解剖、游離出膽囊動脈并進行正確處理，是預(yù)防其損傷最有效的手段。這需要術(shù)者必須知曉LC術(shù)中引起膽囊動脈損傷出血的常見原因，規(guī)范化解剖Calot三角，正確處理膽囊動脈[5]，以及掌握術(shù)中膽囊動脈損傷出血的正確處理方法等，盡可能減少或避免術(shù)中膽囊動脈及其他醫(yī)源性副損傷的發(fā)生。

3.1 引起膽囊動脈損傷出血的常見原因 LC術(shù)中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素、術(shù)者技術(shù)因素等，而且有時往往是多種因素共同作用的結(jié)果。(1)解剖因素：解剖變異是LC術(shù)中引起膽囊動脈損傷的主要原因之一，正常膽囊動脈通常源自右肝動脈，一般自右肝動脈分出后，在右肝管后方(有時在前方)橫行到達膽囊頸部，再分成前后兩支穿過Calot三角并分布至膽囊，這是典型膽囊動脈的起源與走行；有時膽囊還同時接受來自右肝動脈行程中所分出的多支細小分支供血。膽囊動脈的起源、位置、走行及數(shù)量常常出現(xiàn)變異。Balija等[6]認為，膽囊動脈起源于右肝動脈最常見，占70%～80%，起源于副右肝動脈者占2%～16%，起源于左肝動脈占0.4%～1.0%，起源于其他動脈(包括胃十二指腸動脈、肝固有動脈、中肝動脈、肝總動脈、副肝中動脈等)占2%～3%。膽囊動脈的起源異常往往會導(dǎo)致其走行、位置異常，Ding等[7]依據(jù)膽囊動脈的位置及走行將膽囊動脈進行分類：①膽囊動脈出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)：這往往是典型的膽囊動脈，但有時后支先天性缺如或細小，這就表現(xiàn)為只有單支膽囊動脈，這在臨床上占有較大的比例。②膽囊動脈出現(xiàn)在膽囊三角外：這往往系膽囊動脈起源異常所致。臨床上最常見的有兩種情況，如起源于胃十二指腸動脈、肝固有動脈、肝總動脈，則膽囊動脈位于膽囊管的下前方(或下后方)，亦稱為低位膽囊動脈；膽囊動脈起源于左肝動脈，則其穿過肝實質(zhì)到達膽囊體中部分為升支、降支。③膽囊動脈同時出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)外：見于典型膽囊動脈外加起源異常的血管同時供應(yīng)膽囊的情況，這在臨床上相對少見。這些解剖變異使得術(shù)者在LC術(shù)中難以準確預(yù)判膽囊動脈的位置，術(shù)中在典型膽囊動脈的常見位置外大刀闊斧、盲目地進行電凝、電切等解剖操作，常常引起膽囊動脈損傷。(2)病理因素：如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征等，由于局部組織充血水腫、粘連及瘢痕增生，常導(dǎo)致Calot三角區(qū)解剖分離十分困難，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，術(shù)中解剖Calot三角尋找、游離膽囊動脈與膽囊管的過程中，稍不小心就會導(dǎo)致膽囊動脈損傷[8]。尤其慢性萎縮性膽囊炎，由于局部組織的瘢痕化增生、攣縮，常引起局部解剖結(jié)構(gòu)的移位，此時不但膽囊動脈的位置發(fā)生了改變，而且右肝動脈常常也會因被牽拉引起位置的下降從而進入膽囊三角，在解剖分離Calot三角時極易引起膽囊動脈、右肝動脈的損傷。臨床上LC術(shù)中引起膽囊動脈的損傷，往往或多或少存在病理因素，本組12例中，7例為急性膽囊炎行急診手術(shù)，1例為慢性萎縮性膽囊炎行擇期手術(shù)?？梢姴±硪蛩厥荓C術(shù)中引起膽囊動脈損傷出血最常見的原因之一。(3)操作技術(shù)因素：LC術(shù)中，術(shù)者操作技術(shù)的不足同樣也是引起膽囊動脈損傷出血的重要原因之一。首先是術(shù)者對手術(shù)難度及風(fēng)險預(yù)計不足，術(shù)中遇到困難時又抱有僥幸心理，強行操作而不及時請求上級醫(yī)生幫助或中轉(zhuǎn)開腹。此外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不足，操作技能欠佳，術(shù)中遇到出血等意外情況時又盲目慌亂地進行鉗夾電凝止血等，可引起或加重膽囊動脈及其他醫(yī)源性副損傷的發(fā)生。

3.2 術(shù)中膽囊動脈損傷出血的處理 LC術(shù)中損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術(shù)者切忌慌亂，在視野不清的情況下盲目進行鉗夾電凝止血，不但會引起或加重膽囊動脈的損傷，也有可能在止血過程中進一步引起右肝動脈、門靜脈及膽管等醫(yī)源性副損傷的發(fā)生，使問題更加復(fù)雜化，嚴重時還有可能危及患者的生命。此時術(shù)者更應(yīng)沉著冷靜，先以紗條壓迫出血部位，并及時根據(jù)出血部位、程度及性質(zhì)(靜脈血往往為門靜脈的損傷)初步預(yù)判所引起損傷出血的血管及進一步處理的難度，再根據(jù)個人經(jīng)驗、操作技能，個體化進行止血處理。如果認為自己處理能力有限，則應(yīng)及時請求上級醫(yī)生協(xié)助或中轉(zhuǎn)開腹。如果同時合并其他大血管損傷(如門靜脈)，必要時可在專業(yè)血管外科醫(yī)生的協(xié)助下，依據(jù)血管外科的治療原則，進行血管破口修補或血運重建，這些措施對于確?；颊叩纳踩哂兄匾饬x[9]。筆者根據(jù)多年LC的經(jīng)驗及結(jié)合本組12例LC術(shù)中膽囊動脈損傷出血的處理體會，認為此時較合理的處理方式為：(1)LC術(shù)中解剖分離Calot三角時一旦發(fā)生出血，不管出血情況如何，首先以紗條壓迫出血部位，以減緩其出血的速度，再立即進行血管損傷的評估并決定進一步處理方案，這是對LC術(shù)中膽囊動脈等血管損傷出血處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。LC術(shù)中解剖分離Calot三角時遇出血是最常發(fā)生的事件，而且多為滲血或小血管損傷引起的出血，出血一般都不太兇猛，而且絕大多數(shù)的出血都可在紗條的壓迫下止住，不應(yīng)貿(mào)然采取鉗夾電凝止血，可能反而會引起或加重膽囊動脈損傷及其他醫(yī)源性副損傷的發(fā)生。因此，紗條壓迫止血是LC術(shù)中最常用的止血方式。(2)如果在紗條壓迫下不能完全止血，此時應(yīng)考慮膽囊動脈或較大分支損傷。但在紗條的壓迫下，由于損傷血管的收縮、血栓的逐漸形成，一般出血速度都會有一定程度的減慢。如果膽囊動脈或其分支損傷出血的部位離右肝動脈、門靜脈及膽管等重要組織結(jié)構(gòu)有一定距離，估計在鉗夾電凝止血時不易傷及，則可看清出血點準確進行鉗夾電凝止血，這也是臨床上較常采用的止血方式，而且大多數(shù)膽囊動脈或其分支的損傷出血都可采用鉗夾電凝的方式止住。反之如果損傷出血的部位距右肝動脈、門靜脈及膽管等較近，鉗夾電凝止血時易傷及，則可看準出血部位采用鈦夾在其靠膽管側(cè)松松夾閉三角區(qū)組織，將損傷出血的血管一起輕輕夾閉，從而達到暫時止血的目的。然后采用逆行的方式剝離膽囊，在進入Calot三角后仔細解剖，游離出損傷的膽囊動脈或其近側(cè)再妥善地施以生物夾。本組5例采用此方法處理，臨床效果良好。(3)如果在紗條的壓迫下出血仍較劇烈，則應(yīng)考慮是膽囊動脈主支或右肝動脈的損傷出血。此時可用吸引器吸血，看準(或估計)出血部位的近膽管側(cè)施以鈦夾松松夾閉三角區(qū)組織，暫時阻斷出血的動脈[10]。同樣逆行剝離膽囊，進入Calot三角后仔細解剖，游離出損傷的膽囊動脈或右肝動脈，再根據(jù)損傷的具體情況妥善處理。一般右肝動脈的損傷在萬不得已的情況下可單純施以生物夾進行結(jié)扎處理，由于右肝動脈結(jié)扎后很快就會形成良好的側(cè)支循環(huán)，再加上門靜脈及左右肝動脈間交通支供血的及時代償，一般對患者肝臟功能及術(shù)后恢復(fù)情況等不會造成太大的影響[11]。本組1例膽囊動脈損傷出血，止血過程中由于方法不當，進一步引起右肝動脈損傷，術(shù)中右肝動脈直接施以生物夾進行結(jié)扎處理，術(shù)后患者恢復(fù)良好。此外，需要特別說明的是，鈦夾夾閉三角區(qū)組織時應(yīng)注意其方向，盡量順膽管走行方向，以防夾閉時損傷膽管。同時還應(yīng)注意力度，不能太緊，當夾有其他組織時最后可取掉，不引起其血供障礙。但也不能太松，慎防在進一步的解剖操作中鈦夾脫落，再次引起大出血。要以剛好夾閉出血血管，又不損傷所夾組織為準，這就需要術(shù)者在長期的臨床工作中進行體會與總結(jié)。(4)如果采用前述方法均不能妥善止血，術(shù)者應(yīng)果斷、立即中轉(zhuǎn)開腹。此時切忌盲目自信，應(yīng)及時評估血管的損傷情況、衡量個人的處理能力，必要時及時請求上級醫(yī)生或?qū)I(yè)血管外科醫(yī)生協(xié)助處理，以保全患者的生命為己任。

總之，LC術(shù)中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素也有病理因素、術(shù)者的操作技術(shù)因素等，而且有時是多種因素共同作用的結(jié)果。當術(shù)中不慎損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，切忌在視野不清的情況下慌亂鉗夾電凝止血，應(yīng)根據(jù)術(shù)中血管損傷的具體情況、術(shù)者的經(jīng)驗與操作技能，個體化止血處理。

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(英文編輯：程玉剛)

Treatment experience of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy

WANGJia-xing,LIUZe-liang,ZHUJian-fang.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617063，China

Objective:To investigate the cause and treatment of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:Clinical parameters of 12 cases of cystic artery bleeding during LC from Jan.2013 to Aug.2016 were retrospectively analyzed.Results:All cases successfully underwent laparoscopic hemostatic treatment and LC,none was converted to laparotomy.The average operation time was (87.60±17.40) min (range,30-150 min),and intraoperative blood loss was (63.10±11.20) ml (range,30-150 ml).Postoperative hospital stay was (5.10±0.67) d (range,2-5 d).All patients were followed up for (18.4±2.1) months after operation (range,6-24 months),and recovered well with no complications occurred.Conclusions:The causes of cystic artery bleeding during LC are various,including the factor of anatomy,pathology,operation technique and so on.Sometime,the result is caused by multiple factors.Operators should be calm during handling cystic artery bleeding,choose the individualized hemostatic treatment according to the situation of vascular injury,the experience and technique of the operator,and avoid confused clamping and electrocoagulation for hemostasis in a blurred vision.

Cholecystectomy,laparoscopic;Cystic artery;Hemorrhage

1009-6612(2017)05-0364-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.364

王家興(1972—)男，攀鋼集團總醫(yī)院普通外科主任，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R657.4

A

2016-09-06)

* 通訊作者：劉澤良，E-mail：pzhlzl@yeah.net