崔洪濤，孫紅梅，趙洪強，王海明，劉浩潤，李為民

(解放軍309醫(yī)院，北京，100091)

急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前評分模型的建立

崔洪濤，孫紅梅，趙洪強，王海明，劉浩潤，李為民

(解放軍309醫(yī)院，北京，100091)

目的：建立急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)前評分模型，預測手術(shù)難度。方法：回顧分析2014年6月至2016年6月324例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的臨床資料，并根據(jù)手術(shù)時間分為容易組與困難組。應用χ2檢驗對兩組指標進行單因素分析；再將P<0.01的指標納入多因素Logistic回歸分析。采用多因素分析有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的指標構(gòu)建LC術(shù)前評分模型，并應用ROC曲線評價此模型的性能。結(jié)果：單因素分析表明，性別、膽囊炎發(fā)作時間、凝血酶原時間、中性粒細胞絕對計數(shù)、纖維蛋白原、堿性磷酸酶及膽囊壁厚度對手術(shù)時間具有影響；多因素分析表明，性別、膽囊炎發(fā)作時間、中性粒細胞絕對計數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度是影響手術(shù)時間的獨立危險因素。LC術(shù)前評分模型的曲線下面積為0.784。以5分為手術(shù)是否困難的臨界值，其特異度為72.7，敏感度為80.6。結(jié)論：LC術(shù)前評分模型對預測LC手術(shù)難度具有較好的預測能力，可為選擇合適的手術(shù)方式提供臨床指導。

急性結(jié)石性膽囊炎；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；術(shù)前評分

自1987年Mouret成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，并逐漸得到普及。文獻報道[1-3]，與開腹膽囊切除術(shù)相比，LC具有術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快、術(shù)后康復快等優(yōu)點。然而由于LC是高技術(shù)性的操作，術(shù)中、術(shù)后均可能出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者與醫(yī)院管理均造成一定影響。對于臨床醫(yī)生而言，如何術(shù)前合理評估LC患者情況與手術(shù)難度間的關(guān)系具有重要意義。本研究回顧分析324例施行LC的患者術(shù)前資料與手術(shù)時間的關(guān)系，旨在為合理選擇手術(shù)治療方案、減少術(shù)后并發(fā)癥等提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月至2016年6月因急性結(jié)石性膽囊炎行LC的324例患者的臨床資料，其中男141例，女183例，27～76歲，平均(51.2±17.6)歲?；颊叩呐R床資料包括：性別、年齡、身高體重指數(shù)(boby mass index,BMI)、膽囊壁厚度及一般實驗室檢查等。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)有膽絞痛癥狀或膽囊結(jié)石病史；(2)急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC)；(3)術(shù)前腹部超聲或CT證實為AC伴膽囊結(jié)石；(4)術(shù)后病理證實為膽囊炎伴膽囊結(jié)石。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)患者或家屬首選開腹膽囊切除術(shù)；(3)患者合并存在膽管結(jié)石或重癥非結(jié)石性膽囊炎；(4)患者一般狀況差，不能耐受手術(shù)；(5)有腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 選擇具有3年以上工作經(jīng)歷且具有豐富LC經(jīng)驗的肝膽科醫(yī)師操作。根據(jù)其手術(shù)時間分為容易組(操作時間<40 min)與困難組(操作時間≥40 min或中轉(zhuǎn)開腹)。手術(shù)時間從開始切開皮膚到皮膚縫合結(jié)束計算。患者均在全麻下常規(guī)行四孔法LC。常規(guī)消毒鋪無菌巾后，取臍下緣弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，依次探查肝臟、膈肌、胃及十二指腸等器官。根據(jù)肝臟條件穿刺其余Trocar。腹腔鏡直視下分離解剖膽囊三角區(qū)，分別于膽囊近膽囊頸、靠膽總管處施夾可吸收夾1枚，并剪斷。游離膽囊動脈，見膽囊動脈分兩支進入膽囊，分別用可吸收夾鉗夾近端，遠端電凝切斷，提起膽囊頸向膽囊床上下緣及肝床分離，并移除膽囊。術(shù)中如果膽囊張力較大，首先予以膽囊減壓；如果腹腔膽汁、膿性分泌物較多導致污染較重或膽囊床有滲血，則放置引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)吸氧，同時補液、維持水電解質(zhì)平衡、預防性采用抗生素等。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示；計量資料采用中位數(shù)表示。根據(jù)一般臨床經(jīng)驗選擇對手術(shù)時間具有影響的指標進行單因素分析，單因素分析采用χ2檢驗(P<0.01)，并篩選出危險因素；后對危險因素進行多因素分析。多因素分析結(jié)果參與LC術(shù)前評分模型的構(gòu)建，并應用ROC曲線評價LC術(shù)前評分模型性能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響LC手術(shù)操作時間的單因素分析結(jié)果 對患者一般臨床資料進行單因素分析，結(jié)果表明，性別、膽囊炎發(fā)作時間、凝血酶原時間、中性粒細胞絕對計數(shù)、血漿纖維蛋白原、堿性磷酸酶及膽囊壁厚度可能影響手術(shù)操作時間(P<0.01)，見表1。

2.2 影響LC手術(shù)操作時間的多因素分析結(jié)果 將單因素分析多因素P<0.01的指標納入Logistic回歸分析，結(jié)果表明，性別、膽囊炎發(fā)作時間、中性粒細胞絕對計數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度為影響手術(shù)操作時間的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響LC手術(shù)難度的單因素分析結(jié)果

影響因素病例數(shù)[n(%)]容易組(n=226)困難組(n=98)統(tǒng)計值P值性別 女158(69．9)25(25．5)1(參考值) 男68(30．1)73(74．5)6．79(3．97～11．59)<0．01年齡 <40歲37(16．4)6(6．1)1(參考值) 40～69歲136(60．2)47(48．0)2．13(0．85～5．37)0．102 ≥70歲53(23．4)45(45．9)5．24(2．03～13．53)<0．01BMI <1819(8．4)6(6．1)1(參考值) 18～35191(84．5)82(83．7)1．36(0．52～3．53)0．527 ≥3516(7．1)10(10．2)1．98(0．59～6．64)0．266手術(shù)時機 發(fā)作<3d189(83．6)63(64．3)1(參考值) 發(fā)作≥3d37(16．4)35(35．7)2．84(1．65～4．89)<0．01Murphy氏征 陰性126(55．8)46(46．9)1(參考值) 陽性100(44．2)52(53．1)1．42(0．89～2．29)0．144

續(xù)表1

影響因素病例數(shù)[n(%)]容易組(n=226)困難組(n=98)統(tǒng)計值P值NEU <8180(79．6)50(51．0)1(參考值) 8．00～11．9926(11．5)18(18．4)2．49(1．27～4．91)<0．01 12．00～15．9914(6．2)13(13．3)3．34(1．48～7．57)<0．01 ≥166(2．7)17(17．3)10．20(3．82～27．23)<0．01PLT <300182(80．5)69(70．4)1(參考值) ≥30044(19．5)29(29．6)1．74(1．01～3．00)0．045PT <0．80200(88．5)71(72．4)1(參考值) ≥0．8026(11．5)27(27．6)2．93(1．60～5．35)<0．01FIB <4161(71．2)32(32．7)1(參考值) 4．00～5．9945(19．9)25(25．5)2．80(1．51～5．19)<0．01 6．00～8．9914(6．2)26(26．5)9．34(4．40～19．83)<0．01 ≥9．006(2．7)15(15．3)12．58(4．54～34．88)<0．01ALT <37194(85．8)82(83．7)1(參考值) ≥3732(14．2)16(16．3)1．18(0．62～2．27)0．614AST <44190(84．1)81(82．7)1(參考值) ≥4436(15．9)17(17．3)1．11(0．59～2．09)0．750ALP <80158(69．9)46(46．9)1(參考值) 80～15952(23．0)34(34．7)2．25(1．31～3．87)<0．01 ≥16016(7．1)18(18．4)3．56(1．69～7．49)<0．01GGT <50168(74．3)58(59．2)1(參考值) 50～14952(23．0)29(29．6)1．62(0．94～2．78)0．08 ≥1506(2．7)11(11．2)5．81(2．05～16．47)<0．01膽囊壁厚度 <3mm156(69．0)45(45．9)1(參考值) 3．0～5．99mm52(23．0)34(34．7)2．31(1．34～3．98)<0．01 ≥6mm18(8．0)19(19．4)3．73(1．81～7．70)<0．01

注：NEU(中性粒細胞計數(shù))；PLT(血小板)；PT(凝血酶原時間)；FIB(纖維蛋白原)；ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)；AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)；ALP(堿性磷酸酶)；GGT(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)

2.3 LC術(shù)前評分模型的建立 將多因素回歸分析顯示具有統(tǒng)計學意義的6個指標，根據(jù)其OR值進行評分，用于LC術(shù)前評分模型的構(gòu)建。患者根據(jù)上述指標的存在情況進行計算得分，即為LC術(shù)前評分。根據(jù)評分情況，將影響手術(shù)操作時間情況分為4組：0分(低風險組)；1～5分(中風險組)；6～10分(高風險組)；11～18分(極高風險組)。組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

2.4 LC術(shù)前評分模型的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線 應用ROC曲線對該模型進行評價。ROC曲線下面積為0.784，特異度為72.7，敏感度為80.6。分析表明此模型對術(shù)前評估急性結(jié)石性膽囊炎具有較好的預測能力。見圖2。

表2 影響LC手術(shù)難度的多因素Logistic回歸分析結(jié)果及風險評分

影響因素比值比(95%CI)回歸系數(shù)標準誤Wald值P值評分性別0．3170．1345．590<0．05 女1(參考值)0 男1．37(1．06～1．79)1發(fā)作時間0．7700．2638．601<0．05 發(fā)作<3d1(參考值)0 發(fā)作≥3d2．16(1．29～3．61)2NEU1．3270．28521．610<0．05 <81(參考值)0 8．00～11．992．37(0．62～7．52)2 12．00～15．993．12(0．81～9．32)3 ≥164．09(1．39～12．39)4FIB1．2520．4607．401<0．05 <41(參考值)0 4．00～5．991．46(1．01～3．12)1 6．00～8．992．14(1．17～3．92)2 ≥9．003．28(1．19～10．34)3ALP0．7860．21213．798<0．05 <801(參考值)0 80～1591．72(0．77～3．83)2 ≥1603．86(1．83～8．17)4膽囊壁厚度0．1630．5419．010<0．05 <3mm1(參考值)0 3．00～5．99mm1．51(0．74～3．51)1 ≥6mm3．66(1．81～7．81)4

圖1 困難組在各危險分組中所占比例

圖2 急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前評分模型的ROC曲線

3 討 論

膽石癥是我國常見病、多發(fā)病，包括發(fā)生在膽囊與膽管的結(jié)石。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。在我國隨著人們生活水平的提高，膽石病的種類與發(fā)病率也出現(xiàn)了較大變化，其中膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達10%[4]。

自1987年LC被成功應用于臨床，目前已成為治療膽囊結(jié)石的“金標準”，且因具有較多優(yōu)勢被多數(shù)膽囊結(jié)石患者接受[5]。但LC仍是一種高技術(shù)性的外科操作技術(shù)，對于外科醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高。對于難度較大的膽囊切除術(shù)可能增加術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥(中轉(zhuǎn)開腹、血液丟失過多、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥)。眾多報道曾分析過對LC術(shù)后并發(fā)癥具有影響的危險因素，并給出了評分系統(tǒng)[6-8]。但很少有研究提出腹腔鏡熟練性對手術(shù)難度的影響，從而使選取病例進行統(tǒng)計分析時帶有主觀性。本研究選擇以手術(shù)時間作為評價手術(shù)難度的指標，從而將手術(shù)患者分為容易組與困難組。研究報道，外科醫(yī)生LC的手術(shù)經(jīng)驗與中轉(zhuǎn)開腹率具有顯著相關(guān)性。本研究以手術(shù)操作時間作為判別手術(shù)難度的標準，間接反映了術(shù)中操作難度。

目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎通過術(shù)前評分預測手術(shù)時間的研究較少。本研究通過對患者一般情況及常規(guī)輔助檢查資料分析，且對其進行相應評分，進一步建立評分模型以預測手術(shù)難度，具有一定的創(chuàng)新性。通過采用ROC曲線對此評分模型進行檢驗，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.784，特異度為72.7，敏感度為80.6，標準誤為0.032，表明評分模型對急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前評估具有一定作用。

AC是臨床常見的急腹癥之一，同時亦是LC的手術(shù)指征之一。目前研究表明，膽囊炎發(fā)作時間間隔與手術(shù)操作難度具有相關(guān)性，也是預測手術(shù)難度的指征之一[9]。本研究結(jié)果與文獻有相似之處。我們的研究結(jié)果顯示，膽囊炎發(fā)作時間對手術(shù)操作時間具有顯著影響(P<0.05)，可作為術(shù)前預測LC手術(shù)難度的指標。

目前關(guān)于肝功能與LC手術(shù)難度的研究較少。本研究探討了肝功能與LC手術(shù)操作時間的關(guān)系。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALT、AST、PT與手術(shù)操作時間沒有顯著相關(guān)性(P>0.05)，而堿性磷酸酶具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。由于我們已排除了膽管結(jié)石患者，關(guān)于ALP升高我們認為可能與以下原因有關(guān)：(1)患者存在Mirizzi綜合征，由于解剖的關(guān)系間接影響了膽管功能；(2)膽囊結(jié)石直接影響膽囊濃縮膽汁的功能，間接影響膽管功能；(3)患者可能存在輔助檢查未發(fā)現(xiàn)的膽囊排石現(xiàn)象。同時我們通過統(tǒng)計腹部超聲發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度對手術(shù)操作時間也具有一定影響。

多數(shù)研究報道，性別是LC中轉(zhuǎn)開腹的影響因素[10-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)性別是影響手術(shù)難度的一項獨立危險因素，但其原因目前尚不明確。有學者認為，男性在疾病早期階段較女性具有較高的疼痛閾，導致疾病發(fā)作時間延長[14]。我們認為這間接反映了女性與男性在內(nèi)臟脂肪分布方面具有差異。我們可以通過腰圍、腹部CT掃描進行進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，性別、膽囊炎發(fā)作時間、中性粒細胞絕對計數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度為影響手術(shù)操作時間的獨立危險因素，同時我們通過建立評分模型，可以指導術(shù)前合理評估，從而選擇合理的手術(shù)方式，進一步減少對患者術(shù)中、術(shù)后的不良影響；同樣使我們更合理地利用有限的醫(yī)療資源。

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(英文編輯：柳悄然)

Establishment of a risk scoring model to predict difficulties in patients with acute calculous cholecystitis undergoing laparoscopic cholecystectomy

CUIHong-tao,SUNHong-mei,ZHAOHong-qiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,the309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091，China

Objective:To establish a risk scoring model to predict the difficulties in patients with acute calculous cholecystitis (ACC) undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC) and choose the right surgical procedures.Methods:The clinical data of 324 patients with ACC who underwent LC were retrospectively analyzed from Jun.2014 to Jun.2016.These patients were divided into easy or difficult group according to the operation time and a univariate analysis was performed by chi-squre test between the two groups.Significant variables (P<0.01) were then included into a multivariate logistic regression model.Variables that remained in the final logistic regression analysis (P<0.05) were used to build a LC preoperative scores model and the predictive value of this model was validated using receiver operating characteristic curves.Results:Univariate analysis indicated the following seven factors to be associated with operating time:gender,time of cholecystitis attack,prothrombin time,neutrophil count,fibrinogen,alkaline phosphatase and gallbladder wall thickness.Among them six were independent factors predicted by multivariate logistic regression analysis:gender,time of cholecystitis attack,neutrophil count,alkaline phosphatase,fibrinogen and gallbladder wall thickness.The area under the receiver operating characteristic curve of the LC preoperative scores model was 0.784.When a score of 5 for LC preoperative scores model was set as the cutoff value for operating difficulties,the sensitivity was 80.6% and the specificity was 72.7%.Conclusions:The LC preoperative scores model has a good predictive capacity for operating difficulties and can provide clinical guidance for choosing a suitable operation method.

Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Preoperative scores

1009-6612(2017)05-0340-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.340

崔洪濤(1974—)男，解放軍309醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.4

A

2016-10-24)

* 通訊作者：李為民，E-mail：Liweimin1964@263.net