天津市兒童醫(yī)院（300134）康倩 趙淑英

小兒經(jīng)皮腎穿刺活檢術對兒童腎臟疾病的診斷、指導治療以及判斷預后具有重要意義[1]。小兒紫癜性腎炎、難治性腎病綜合征、遷延性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等患兒，需在彩超引導下行小兒腎組織穿刺活檢術協(xié)助診斷，確診后實施治療方案。自2014年1月～2016年6月，總結本院腎臟科108例小兒在彩超引導下行腎組織穿刺活檢術，術前準備充分，術中順利，術后恢復良好。現(xiàn)將彩超引導下行小兒腎組織穿刺活檢術的護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年6月在我科住院行腎活檢、臨床資料完整、無禁忌癥、符合做腎穿條件的患兒108例作研究對象，其中男66例，女42例，年齡6月～14歲。

1.2 方法 患兒俯臥于檢查床上，頭偏向一側，腹部置一約10cm厚沙袋或枕頭，以壓迫腹部固定腎臟，穿刺點選擇在右腎下極外側緣，先做體表定位，再用超聲核實穿刺點的位置，同時測量腎下極表面至皮膚的深度，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部逐層麻醉至腎包膜，在穿刺點上用皮鉆鉆開皮膚，用穿刺針按測得深度及進針方法刺入直至出現(xiàn)滿意擺動，表明此時針已達腎表面，令患兒深吸氣后憋住氣，對低齡或不合作的患兒采用捂口捏鼻的方法屏氣10秒鐘以上，B超引導下快速取出腎臟組織后拔針，拔針后用力壓迫穿刺部位5～10min，用無菌紗布包扎傷口，然后用沙袋、腹帶加壓包扎，俯臥送回病房。將采集的腎臟組織立即送病理檢查。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 詳細詢問病史，特別注意有無出血性疾病史，征求家長及患兒的同意。

2.1.2 全面查體排除有出血性疾病、腹部腫瘤、肝脾腫大、全身性感染性疾患等禁忌證的患兒。服用抗凝藥的患兒需要提前3d停用。對于煩躁易動、不配合的患兒，術前遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 術前要做好雙側腎臟彩超檢查，檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間及纖維蛋白原、血型，必要時配血以備急用。同時測尿素氮及血肌酐，以了解腎功能狀況。

2.1.4 術前訓練 協(xié)助家長訓練患兒俯臥時控制呼吸的能力，吸氣并憋氣10秒鐘以上。同時訓練患兒床上大小便，防止術后患兒不習慣床上排便引起尿潴留。教會家長協(xié)助患兒床上大小便的方法，即術后患兒俯臥時，由2人協(xié)助患兒小便，1人抱住患兒的胸腹部，1人抱住患兒的下腹部和膝部，將患兒移向床邊，避免患兒腰部用力，同時給予采取遮擋措施。

2.1.5 術前1～2日囑患兒進食清談易消化的食物，避免油膩食物，以免引起術后便秘，加之一些患兒不習慣床上排便，增加術后排便不暢的痛苦。術前午飯不宜過飽，以免術中俯臥時不適。

2.1.6 術前1日做局麻藥皮膚敏感試驗，根據(jù)實驗結果選擇藥物。術前1小時肌肉注射維生素K1及立止血，防止術中出血。

2.1.7 術前心理護理及健康宣教：由醫(yī)師向患兒及家長解釋腎穿刺活檢術檢查的目的、意義、必要性、重要性及檢查的風險性、安全性，操作過程及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。由責任護士向患兒及家長講解術前、術中及術后的注意事項，安排已行腎穿刺的患兒家屬進行交流，減輕家屬和患兒的疑慮和恐懼，增強信心。同時針對患兒及家長的個體差異選用適宜的宣教方法。

2.2 術中護理 術中患兒的配合程度是決定腎穿成敗的關鍵。術中護士應配合醫(yī)生擺好患兒體位，取俯臥位，在腹部下，在肋骨和骨盆之間墊一約10cm高的沙袋或枕頭，松解衣褲，充分暴露穿刺部位，在穿刺過程中護士給予鼓勵的語言、溫柔的語氣分散其注意力，增加安全感，從而提高穿刺合作程度。配合醫(yī)生進行操作，操作中要嚴格執(zhí)行無菌術，當穿刺針進入腎包膜處即指導患兒屏氣，年幼兒則采用捂口捏鼻法，同時觀察患兒面色、呼吸、心率，詢問有無頭暈、胸悶等。拔針后，無菌紗布壓迫穿刺點，一般需5～10min，無菌敷貼覆蓋，沙袋、腹帶包扎，平車護送病員回病房[2]。

2.3 術后護理

2.3.1 體位 患兒術畢安返病房后，置患兒于俯臥位4～6h，平臥24h，床上排便，避免腰部用力，一周內禁止劇烈運動。

2.3.2 監(jiān)測生命體征 術后給予心電監(jiān)護，1小時測量心率、血壓1次，掌握心率、血壓的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.3.3 局部傷口的護理 保持傷口敷料的清潔、干燥，每日換藥一次，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕或被尿液污染及時更換，12～24小時去掉沙袋，48小時去掉腹帶。

2.3.4 飲食護理 腎穿刺后要求患兒短時間內大量飲水，促使膀胱在短時間內充盈，盡早排尿，以利于出血的觀察及尿路的沖洗，以防血凝塊阻塞所致的腎絞痛。術后進食易消化清淡飲食，宜少量多餐，不宜過飽。

2.3.5 皮膚護理 因小兒皮膚較為嬌嫩，長期受壓極易產(chǎn)生壓瘡，增加患兒痛苦?；純盒g后需要保持絕對臥床，適當作下肢、骶尾部、足跟等部位按摩，避免同一部位長期受壓，增加舒適感。24h后，需要2h更換一次體位，左側臥位、平臥位、俯臥位等交替進行。

2.3.6 尿液的觀察 術后應密切觀察尿色、尿量的變化。留取前3次尿標本及次晨第一次尿標本送檢。如持續(xù)出現(xiàn)肉眼血尿，延長臥床時間，延長沙袋壓迫及腹帶包扎時間，遵醫(yī)囑給予止血藥，同時觀察患兒有無腹痛、腹脹、腰痛等癥狀，必要時行B超檢查。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理 ①血尿：術后應仔細觀察患者尿量、尿色、面色及肢體溫度，并留取標本送檢。動態(tài)觀察尿液顏色，以判斷出血程度。如有肉眼血尿，多發(fā)生在穿刺當天24h內，大多在1～3天內消失，無需特殊處理，囑多飲水（有浮腫的患兒應酌情飲水），以便沖洗尿路，防止出血較多時血塊阻塞輸尿管。對血尿顏色較深者應使用止血藥，直到肉眼血尿消失。②腎周圍血腫：腎臟血管豐富，質地較脆，并隨呼吸上下移動，在進行腎穿刺活檢時常會發(fā)生腎血腫，一般的血腫無需特殊治療，多在1個月內自行吸收；出血較多，劇烈腰痛、腹痛的患者，可使用止血藥，持續(xù)臥床休息。如無血壓、脈搏變化時也不需輸血，經(jīng)內科保守治療出血仍不止者，需手術止血治療。③腹痛、腹脹腹痛、腹脹主要是由于緊張，腹帶包扎過緊及術前術后飲食不當引起，適當放松腹帶及加強飲食管理，避免過飽，少吃脹氣食物，是減少術后腹痛和腹脹的主要手段。腹痛明顯時遵醫(yī)囑給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥。④急性尿潴留多為患兒不習慣床上排便或過于緊張導致排尿困難，給予按摩下腹部，熱毛巾熱敷下腹及會陰部，或聽流水聲刺激膀胱收縮等誘導排尿方法，經(jīng)上述處理后可緩解、防止尿潴留發(fā)生。

3 討論

3.1 彩超引導下做小兒腎組織穿刺活檢術時，會產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，增加患兒痛苦。同時，大多數(shù)患兒為學齡期兒童，極易產(chǎn)生叛逆心理，難以與臨床配合。因此，加強對患兒、家長開展心理護理，疏導不良情緒，可促進其與臨床配合。

3.2 腎臟穿刺活檢術具有創(chuàng)傷小、準確性高的特點。但也對腎臟產(chǎn)生創(chuàng)傷，腎臟具有血流豐富、容易出血的特點，加上腎臟疾病患者易發(fā)生腎臟感染，使術后并發(fā)癥發(fā)生的危險性增高，因此，做好圍術期護理有著重要的意義。

3.3 有研究顯示，正常人出血時間多為1～3min，且由于腎臟位置較深，正常情況下隨呼吸上下移動，壓迫止血對腎組織止血效果不佳，術后主要靠血管自行凝血，因此對凝血功能無異常的患者，腎穿刺后早期下床活動可能不會增加出血的發(fā)生。

腎臟穿刺活檢術是一項有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥。有效的護理措施可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高醫(yī)務人員專業(yè)技術水平，加強護患溝通，督促術前訓練，醫(yī)務人員具有高度的責任心是提高成功率和減少并發(fā)癥的關鍵所在。針對基礎性的護理，護士做得精、細、操作到位，大大提高了患兒和家長的滿意度。通過對108例腎穿刺患兒手術前、手術中、手術后行科學、有效、精心的規(guī)范化護理，預防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了腎穿刺的成功率。

綜上所述，腎穿刺術安全可靠，實用性強，嚴重并發(fā)癥少，需要醫(yī)護人員有較高的技術及有效的護理，有效的心理支持減輕了患兒及家長的焦慮情緒，并得到其很好的配合。同時提高了患兒和家長的滿意度之后，又能有效提高手術成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。