徐菁菁+++陳曉+++丘濂

在二孩政策的影響下，“生育”正在從一項政策，重新回歸或者說凸顯它曾被忽視的醫(yī)療專業(yè)的那一面。那些因時代因素而留下傷痕的子宮，及因為政策而改變的生育期待，都在呼喚醫(yī)學和醫(yī)療資源的回應。

特殊的生育潮

我們第一次見丁新大夫是在一個周六。丁新是北京婦產(chǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師。上午，她有一個特需的周末門診。這天中午，醫(yī)院要進行軟件系統(tǒng)升級，所以嚴格不許加號。11點多，丁新看完了所有病人，比平常足足早了一個小時。但整個婦產(chǎn)科門診的等候區(qū)還是不斷有人進來要求加號。最后保安只得把門半鎖上了。

作為全國知名的專業(yè)助產(chǎn)醫(yī)院，北京婦產(chǎn)醫(yī)院一向以號難掛著稱。去年懷孕建檔的媽媽們在網(wǎng)上傳授機宜：每天早上7點放號，前一天下午2點就得去排隊等待，這樣才能在早上5點掛號大廳開門前搶占隊伍最前面的幾個位子。如若不然，就將功虧一簣，因為所有產(chǎn)科號在二三分鐘內(nèi)就會發(fā)放殆盡。

對于病人來說，號永遠不夠掛，而對于產(chǎn)科大夫而言，病人永遠也看不完?！拔覀兤胀ㄩT診，有的大夫一天最多能看90個號。病人來一次，就會有復診，就診量就像滾雪球，越來越多?！倍⌒抡f。去年，大夫們又增加了新工作。為了緩解白天的門診壓力，醫(yī)院每周一至周五傍晚5點至8點還開了小夜門診。一年下來，醫(yī)院的門急診量比2015年增加了15%。

實際上，即便是在放開“二孩政策”前，北京市因為城市化積聚了大量人口，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)背負著巨大的壓力。雖然全國范圍內(nèi)生育率逐漸走低，但北京市的分娩量卻從2004年的10萬一路增長，2014年達到25萬，平均年增幅10%。

二孩政策發(fā)布后，生育人數(shù)的增速一度更是出乎意料。去年3月份一個月，北京市社區(qū)孕產(chǎn)婦建冊數(shù)一度多達3.8388萬人，是2014年北京實施孕產(chǎn)婦“先建冊、后建檔”政策實施以來，單月建冊量首次突破3萬份。協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科大夫蔣宇林在參加一些衛(wèi)生部門的會議中聽到：2016年，北京市提供的床位一度滿足不了北京市的分娩需求了。北京市衛(wèi)計委發(fā)文，要求一些公立的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，必須盡力去接納病人。“有些地方的床位‘破了，大夫不得不站著寫病歷?！?/p>

在“2016年北京婦產(chǎn)科專業(yè)學術年會上”，不止一位專家預計2019年才會到達這輪生育潮的高峰?！坝捎谟媱澤叩膶嵤?，上世紀70年代末曾出現(xiàn)過一個生育高峰，2019年正值這一出生人群最后的生育時機，造成‘70后二孩尾巴、‘80后二孩、‘90后一孩的疊加效果?！北本D產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)保健部主任劉凱波教授曾總結說。

為了迎接全面二孩開放后的這輪生育潮，北京婦產(chǎn)醫(yī)院在2016年將全部18個單間的特需病房改為兩人間的普通病房。今年1月份，婦科被轉到另一個院區(qū)，又為產(chǎn)科騰出70張病床，還有一個大概有1000張產(chǎn)床的新院正在五環(huán)外選址籌建中。主治醫(yī)師李雪艷給我們算賬：按照4天一個輪轉來算，增加一張產(chǎn)床就意味著一個月多接受7個病人。

應對生育潮的沖擊，增加病床只是最前端的措施，也可能是最容易解決的硬件問題。真正的難題是軟件。醫(yī)療界有句話：“金眼科，銀外科，累死累活婦產(chǎn)科。”一個最直接邏輯：病人多了，醫(yī)生夠不夠？

海淀區(qū)婦幼保健院是一家二級甲等的婦幼保健機構，近些年，這里的新生兒分娩數(shù)量的一直在北京市各區(qū)婦幼保健院里名列前茅。令產(chǎn)科主任醫(yī)師賈紅梅最頭痛的就是醫(yī)生的流動。她告訴我，這兩三年產(chǎn)科走了四五個高年資的大大夫，加上年輕大夫，一共走了至少10個?！澳阏f硬件上增加產(chǎn)床，我們還能在現(xiàn)有空間里調劑一下。今年我們要拆掉40個單間，改成兩人間或者三人間。但增加醫(yī)護人員，那是最難的，招不到人?！眲约t副院長說，“我們現(xiàn)在也在招聘，但招聘得有個過程，如果是應屆畢業(yè)生的話，他們還沒辦法獨當一面?！?/p>

三級醫(yī)院有同樣的問題。一個不太樂觀的數(shù)據(jù)是，全面二孩潮流來臨之前，北京三級助產(chǎn)機構醫(yī)生數(shù)量從2013年的2447人下降到2015年的2383人。

產(chǎn)科醫(yī)生是一個金字塔結構。丁新大夫告訴我們，在北京婦產(chǎn)醫(yī)院，產(chǎn)科每個病房配備一個一線大夫，二線大夫是主治醫(yī)生，兩個病房一個，再往上六個病房一個主任。主治醫(yī)生是這個梯隊里的中堅。我們見到主治醫(yī)生李雪艷的時候，她剛剛完成一例危險的搶救：39歲的二胎媽媽，胎兒31周，血壓高壓200，低壓120，緊急剖宮產(chǎn)取出了孩子，還好母子平安。“我每天早上要查房。一個病區(qū)40張床。樓道里有時候還要加六七張。一個月要有300個左右孕婦生產(chǎn)。如果值夜班，晚上我們要管2個病區(qū)，80張床左右?！崩钛┢G說，“我40多歲了，年紀也不輕，四天就是一個夜班?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/04/05/slzk201713slzk20171302-2-l.jpg" style="">

夜班不僅意味著忙，還意味著巨大的壓力。“外面護士電話剛響，然后這邊值班室大夫已經(jīng)坐起來了?！倍⌒抡f，“內(nèi)科可以緩一緩，婦產(chǎn)科兩條人命。遇到難產(chǎn)要拉產(chǎn)鉗，那種拉不動的時候真是心跳加速。你必須拉，孩子胎心都慢下來了；而拉出來又有可能出現(xiàn)傷及直腸的三度裂傷，是要記過的。這時候真是沒有人能夠幫你。真有的大夫干不下去了，臨床大夫只能轉去B超了?！?/p>

丁新告訴我們，為了緩解人手壓力，去年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院有六個計劃生育科的醫(yī)生轉到了產(chǎn)科。但這并不足以解決問題。對婦產(chǎn)專科醫(yī)院來說，它們不僅是這輪生育潮的應對者，也是參與者。因為產(chǎn)科手術相對較短，在體力上比較適合女性，婦產(chǎn)科是女醫(yī)生最多的科室。尤其在一些基層醫(yī)院，婦產(chǎn)科幾乎全是女性，連男廁所都沒有。這些女大夫們也有相當一部分加入了高齡經(jīng)產(chǎn)婦的行列?！拔覀冊旱漠a(chǎn)科大夫，八九個病房，就有六個休產(chǎn)假的，而且都是中層骨干，主治醫(yī)生，都去生二孩了。主治醫(yī)生最少的時候只有四個人輪值夜班，每隔三天就輪到你，有時候都下不了夜班，護士也是這樣?！?

單論病人的數(shù)量，并不足以理解二孩潮的特殊挑戰(zhàn)。去年3月份，北京市的婦產(chǎn)專家們曾預測去年的新生兒將多達36萬甚至40萬，事實上，2016年，北京真正迎接的新生兒數(shù)目是28萬，比2015年增加7萬，其中30%是二孩。但據(jù)2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全市公立醫(yī)院現(xiàn)有可用產(chǎn)科床位4907張，全年最大接診孕產(chǎn)婦30萬人。也就是說，從總體來看，嬰兒潮的量算不上特別驚人。

一個對比很說明問題：海淀區(qū)婦幼保健院去年分娩了1.2426萬名新生兒，實際和他們歷年的情況相仿。從醫(yī)生到助產(chǎn)士，大家印象最深的都是2012年。因為人們扎堆在龍年生寶寶，醫(yī)院的年分娩量一度超過了1.5萬個?！澳莻€時候我們總值班，天天最頭疼的事情就是解決床位。”劉曉紅副院長說，“經(jīng)常有十幾個產(chǎn)婦在走廊里坐一晚，要不就打個地鋪，最后地鋪都沒地方打了?！?/p>

二孩潮的真正特點在于高齡高危產(chǎn)婦的大量增加。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任王培安的說法，據(jù)測算，我國符合全面兩孩政策條件的婦女約60%在35歲以上。這個群體被產(chǎn)科醫(yī)生稱為“趕末班車的一批人”。一般來說，醫(yī)學上把分娩年齡達到和超過35周歲以上的產(chǎn)婦劃為高齡產(chǎn)婦。年齡超過35歲的女性，卵子數(shù)量和質量都有顯著的下降。有統(tǒng)計顯示，小于35歲女性的自然流產(chǎn)率約為12%，而超過35歲的女性自然流產(chǎn)率上升到35%左右。妊娠高血壓在高齡孕婦中的發(fā)生率比適齡孕婦高出2～4倍；糖尿病及妊娠期糖尿病的發(fā)生率更是比25～29歲的孕婦高出3倍以上。

我和北京市海淀區(qū)婦幼保健院的劉曉紅副院長出了一次產(chǎn)前篩查門診。這天上午她所接待的孕婦幾乎一半都是高齡二胎。他們當中妊娠期糖尿病最常見。有人從懷孕前就開始控制飲食，但一直沒達標。一位高齡媽媽幸運地懷上了雙胞胎，但屬于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。簡單來說，兩個寶寶在共用一個胎盤，這種情況容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)輸血、早產(chǎn)等不良結局。劉曉紅還發(fā)現(xiàn)，其中一個孩子的臍帶附著也有問題，她毫不猶豫給這位媽媽的病歷標上了“產(chǎn)科高?！?。

這位媽媽已經(jīng)懷孕24周。下一次產(chǎn)檢，她會被轉到產(chǎn)科。產(chǎn)科大夫賈紅梅的感受很明顯，她花在單個病人身上的時間越來越多?！捌胀ǖ牡臀２∪?，我可能一個上午能看30個。而一旦碰上高齡高危，我要詳細查看病例，詢問病史，核對孕周，一個上午只能看10個了。高齡高危還意味著增加手術的概率，意味著病人孕期需要多次住院，對床位的壓力也會增加?！?/p>

海淀區(qū)婦幼保健院是二級醫(yī)院。劉曉紅告訴我，根據(jù)北京市的規(guī)定，海淀鎮(zhèn)、清華園、燕園和海淀街道這片區(qū)域的孕婦原則上都在醫(yī)院建檔，但這只包括沒有發(fā)現(xiàn)高危因素和一般高危因素的孕婦。如果有嚴重高危因素的孕婦，海淀區(qū)婦幼保健院會將她們轉診到三甲醫(yī)院。

作為三甲醫(yī)院，北京婦產(chǎn)醫(yī)院的壓力增加就很明顯。去年有1.4778萬名嬰兒在北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生，比去年同期增加22%?！爱a(chǎn)科就是變化很快，孩子在肚子里不會哭不會叫，我們的監(jiān)測手段又沒先進到那種程度?！倍⌒麓蠓蛏羁痰馗械结t(yī)生難當，“產(chǎn)婦年紀大的增多，并發(fā)癥和合并癥就多。我們都感到緊張，我們是擔著風險的，心情不輕松。有的病人想和你聊天，其實我們不愿意聊天，因為我們要對自己說出的話負責。這種冷漠不是真正的冷漠，我不可能隨便勸你：你沒事，怎么可能？”

危險產(chǎn)婦

看起來，北京協(xié)和醫(yī)院在產(chǎn)婦數(shù)量和醫(yī)生資源上，沒有受到那么大的沖擊。在中國醫(yī)學史上，北京協(xié)和產(chǎn)科有著諸多創(chuàng)新，其中一項就是鼓勵男大夫進入科室。中國工程院院士、協(xié)和婦產(chǎn)科著名專家郎景和一直倡導在科室多留一定數(shù)量的男醫(yī)生，這個傳統(tǒng)延續(xù)到今天。現(xiàn)在北京協(xié)和婦產(chǎn)科有129個大夫，男性大約占三分之一。在這輪生育潮里，協(xié)和沒怎么受到“生育減員”的沖擊。醫(yī)院控制床位，定額接待孕婦，因此病員數(shù)量也沒有增加多少。產(chǎn)科病房仍然保持著令人稱道的觀感，樸素中透著寧靜和整潔。但蔣宇林和同事們面臨的是另一種考驗。

蔣宇林的一天大概從早上7點45分開始。這是夜班醫(yī)生和白班醫(yī)生開交班會議的時間，他要聽取夜班醫(yī)生對所有病人昨晚情況的處置匯報，并快速記錄下來，針對其中一些特殊情況，他會在查房時做專門關懷——比如第三床的患者。這是一個準備第二天剖宮產(chǎn)的高齡產(chǎn)婦，有過生育史，但在生第一個孩子時得了妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）。ICP是一種罕見病癥，也是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，會導致胎兒的突然死亡，病情發(fā)展很快且具有復發(fā)性。第一次生育時，盡管入院后每天都做著監(jiān)測，這位產(chǎn)婦仍然沒能保住孩子，這次分娩對她來說更為緊張。

蔣宇林一直面帶微笑，詢問并安慰著這位在臨產(chǎn)前失去過一次孩子，并因為年齡已經(jīng)沒有多少機會彌補的產(chǎn)婦，不厭其煩地解答著病人關于明天剖宮手術的擔心和疑惑。他是一個很有親和力的醫(yī)生，年近40歲，身形微胖，頭戴一頂花帽子而非傳統(tǒng)的白色或者藍色手術帽，略顯活潑的服飾和笑容都沖淡了病房內(nèi)的緊張氣息。

查房完后，蔣宇林還要去重癥加護病房（ICU）處理下一個棘手的病人。這也是一位高齡產(chǎn)婦，有過一次生育史，上周末通過急診進入?yún)f(xié)和，因為前置胎盤和胎盤植入導致大出血，最后緊急切除子宮才保住性命。ICU床位緊張，但產(chǎn)婦病情尚未完全穩(wěn)定，并且還合并有乙肝慢性感染，蔣宇林要去別的科室為她找病床持續(xù)監(jiān)護，因為產(chǎn)科已經(jīng)沒有多余的病床可以提供給她。

在傳統(tǒng)意識里，懷孕生產(chǎn)是一個相當自然的生理過程，在講究專業(yè)主義、技術至上的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，產(chǎn)科被認為是一個技術含量不那么高的科室，甚至或多或少受到些輕視。但它卻是醫(yī)院里唯一一個“算加法的科室”，在情感上包含著極端的矛盾性：既有新生命降臨的極度美好和喜悅，又有“一死兩命”對人心理的惡性打擊。

而分娩是母親和孩子的第一次分離，其過程并沒有行外人想象的那么順理成章。孩子與母親通過胎盤和臍帶的連接，共用著一套生命運轉系統(tǒng)，在近10個月孕期內(nèi)建立起了一種封閉的平衡，分娩不可避免要打破這種平衡。從宮口打開到小孩出生，每個孕婦所需的時間不等，但一個共同點是“隨時都可能出現(xiàn)變化，而且來得很快”。

協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科大夫馬良坤對本刊記者說：“每種情況都需要產(chǎn)科醫(yī)生當機立斷，宮內(nèi)什么情況？這個人應該什么時候助產(chǎn)？什么時候做剖宮產(chǎn)？婦科做腫瘤手術，如果不行就把肚子關上，但產(chǎn)科沒有退路，孩子必須得出來?！瘪R良坤是一個有著多年經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生，既被這些緊急時刻的決斷感和趣味性所吸引，也承受著死亡隨時來臨的巨大壓力。她曾在懷孕時參與搶救一個大出血的產(chǎn)婦，搶救結束后，她發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)的癥狀。

對經(jīng)歷過生育的高齡產(chǎn)婦來說，母體和胎兒之間的供應平衡更難建立，也更容易被打破。35歲以上的身體已經(jīng)經(jīng)歷過相當多生活的磨損，就像一塊耕作多年的土地，不僅地力衰減，還可能攜帶別的病菌。

令蔣宇林印象特別深刻的是一個二胎媽媽患有風濕性的心瓣膜病。心瓣膜病會隨著年齡的增長慢慢加重。她生第一個孩子的時候心臟尚且能夠耐受，到了第二胎時心臟就已經(jīng)負荷不了了。醫(yī)生們多次建議這位母親慎重考慮，她還是堅持留下這個孩子。等到胎兒28周，她再次出現(xiàn)在急診室的時候，已經(jīng)是一個重度心衰的患者，而且還發(fā)生了一個血栓引起的“卡瓣”現(xiàn)象——瓣膜被卡住，不再開放和關閉了。

醫(yī)生們面臨著兩難的局面：她必須接受緊急換瓣的手術，但是換瓣要采用體外循環(huán)——心臟要停跳，把血引到一個人工泵里面，但這樣一來，子宮里的孩子是不能忍受的。但是如果先把孩子取出來，懷孕受壓的血管一下子放松，血液迅速回到心臟，人也會死在手術上。

在協(xié)和產(chǎn)科，“這樣的危重癥天天都遇到”，“不做就是死，做了還有生機”。最后，產(chǎn)科和心外科的大夫們決定同期手術。產(chǎn)科先做剖宮產(chǎn)，并用沙袋來代替孩子的壓力，接著迅速建設體外循環(huán)，每個步驟環(huán)環(huán)相扣。

其他一些伴隨年齡增長更容易出現(xiàn)的狀況——高血壓糖尿病等常見家族病、一些免疫系統(tǒng)疾病、抑郁癥、癌癥，都增加著高齡孕婦出現(xiàn)合并癥的概率，甚至分娩結束后還可能爆發(fā)。

那位蔣宇林正在幫助尋找病床的ICU病人就是這樣——孩子已經(jīng)足月，她卻有了大出血癥狀，上周末通過急診送進協(xié)和。這位媽媽分娩時有前置胎盤和胎盤植入，這是常常發(fā)生在高齡經(jīng)產(chǎn)婦身上的病癥。

“因為高齡，子宮的血供不是很理想，導致胎盤植入——就是胎盤長到子宮的肌層中去。就像大樹一樣，土壤不肥沃，根系就要更發(fā)達，長得更深，所以胎盤會長到肌層。”正常分娩的時候，胎盤很完整順利地從母體剝離出來，通過產(chǎn)婦子宮肌肉的收縮，實現(xiàn)創(chuàng)面的封閉和止血，母子的第一次分離就算安全完成?！暗踩牒苌畹奶ケP不能夠自然剝離。如果強行剝離，就會有肌層血竇的大量開放，導致大出血，這對產(chǎn)婦來講常常是致命的。”蔣宇林對本刊記者說。

大出血是產(chǎn)科最兇險的一種情況。“你就想象不到會這樣出血。3000、5000、1萬、2萬cc那么出。出血出到三四千的時候就要用一種叫‘DIC的血管內(nèi)凝血，如果還不能止血，病人可能眼睜睜就死在手術臺上，能搶救回來的人很少。因為胎盤扎得特別深，整個弄起來，子宮肌壁就破了。所有創(chuàng)面都要出血，就像一汪汪的泉水，看不清，縫不住，切子宮也很難切下來?！眳f(xié)和婦產(chǎn)科大夫劉欣燕對本刊記者說，這是產(chǎn)科醫(yī)生最恐懼的“下不來臺”的危險時刻，對產(chǎn)科醫(yī)生的經(jīng)驗、決斷力以及醫(yī)院的血源供應都是個考驗?！笆中g前，DIC的凝血因子要備好，沒有血真是哭都來不及。”

高齡產(chǎn)婦對分娩安全的挑戰(zhàn)已經(jīng)顯現(xiàn)出來。據(jù)官方統(tǒng)計，2014年北京產(chǎn)科高危因素的發(fā)生率為48.1%，2015年上升為53.1%。高危產(chǎn)婦通常會拉長就診和住院時間，因此即便在產(chǎn)婦數(shù)量上沒有明顯增加的協(xié)和，醫(yī)生的工作負荷仍然非常重。

每周二和周四是蔣宇林的坐診時間，他通常得從早上工作到下午1點。坐診時，他的桌子上總是放著一瓶可樂，實在沒時間吃午飯時，他就喝可樂補充能量。第一次約訪他時，因為有連續(xù)兩個突發(fā)情況的產(chǎn)婦需要手術，我們見面的時間從下午3點鐘不斷推后到將近6點。

“產(chǎn)科的壓力大了不少?！笔Y宇林對本刊記者說，“我覺得是從去年開始顯現(xiàn)的。二胎再懷孕，尤其是剖宮產(chǎn)后再懷孕，多了不少高危兇險的病人。但產(chǎn)科的人員擴充和技術水平提高，都沒做好準備，這樣一來去年就有點壓不住了?！?/p>

為了應對這個新的醫(yī)療危機，衛(wèi)生部要求大部分高危產(chǎn)科病患都要轉到三級醫(yī)院。原來三級醫(yī)院接診高危的比例為60%，現(xiàn)在要求達到80%以上。北京協(xié)和確實是最有能力應付這些高危情況的大醫(yī)院。它擁有中國最細的產(chǎn)科分類，一共有七個組：普通婦科、婦科腫瘤、計劃生育、絨癌組、婦科內(nèi)分泌和生殖中心、產(chǎn)科、門診，也是少有可以調到1萬毫升血量的醫(yī)院。所以它不僅是平谷、房山和懷柔幾個郊區(qū)醫(yī)院重癥患者的轉診基地，外地的高危產(chǎn)婦也常常會想方設法轉移到協(xié)和。就像婦產(chǎn)?？漆t(yī)院在這個生育高峰承擔著數(shù)量上“兜底”的任務，協(xié)和這類大醫(yī)院則需要扮演“技術兜底”的角色。

帶傷痕的子宮：順產(chǎn)的負擔

面對二胎媽媽，產(chǎn)科醫(yī)生們與“一胎時代”息息相關的子宮傷痕迎面相撞。中國婦幼保健協(xié)會副會長龐汝彥參加了2007～2008世界衛(wèi)生組織組織的全球圍產(chǎn)調查。那次調查發(fā)現(xiàn)，中國的剖宮產(chǎn)率是46.5%，為全球之首。同時發(fā)現(xiàn)約1/4產(chǎn)婦產(chǎn)前沒有任何剖宮產(chǎn)指征，就在產(chǎn)前決定剖宮產(chǎn)；或者在分娩過程中沒有任何指征，臨時決定剖宮產(chǎn)。

高剖宮產(chǎn)率的產(chǎn)生有多方面的因素。其中，獨生子女政策扮演了重要角色——在很長一段時間里，中國的媽媽和產(chǎn)科醫(yī)生都無需考慮剖宮產(chǎn)對再生育的影響。

疤痕子宮最常見的死敵是疤痕妊娠，但即使一個二胎媽媽在整個孕期里一切正常，她都將再次面臨一個問題：第二胎是剖還是順？

“又想放棄，又想堅持。”二胎媽媽許雯嫻內(nèi)心的最后一次動搖是在產(chǎn)床上。助產(chǎn)士正鼓勵著她，讓她加油使勁：“快了！抱大腿！深呼吸！”她一面掙扎一面看著旁邊的產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)有人幫她們按大腿按肚子?！皫兔Π匆幌掳?！”她本能地求助?！爸a(chǎn)士就回了一句：‘你這有刀口，沒法幫你?！?

2012年，許雯嫻剖宮產(chǎn)下兒子大米，她對先生說過一句話：“這輩子作為女人，沒有經(jīng)歷過順產(chǎn)宮縮的陣痛是我最遺憾的?！钡诙r，37周測骨盆，大夫問許雯嫻想怎么生，她心里一激靈，覺得還是有機會?！按蠓蚩吹轿矣衅矢巩a(chǎn)刀口，問了第一胎的出生時間，評估后說我條件挺好的，就是需要控制體重不能吃太多主食和肉類。所以從37周我就一天兩次運動?！?/p>

有了大夫的話做定心丸，許雯嫻并沒把風險放在心上，但沒想到，到了待產(chǎn)的關頭，她發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院依然是猶豫的。接診的大夫直接說不能順產(chǎn)。許雯嫻急了：“我說，產(chǎn)檢專家都說可以自己生?！贝蠓蛑坏冒阎魅未蠓蛘襾?，又仔仔細細檢查了一遍，才給她亮了綠燈?！吧狭水a(chǎn)床，大夫就兩手準備。備皮，插尿管，好幾個監(jiān)視器，擔心我生不下來就直接剖腹?！?/p>

近些年，由于對順產(chǎn)好處的宣傳，像許雯嫻這樣拿定順產(chǎn)主意的二胎產(chǎn)婦越來越多。北京婦產(chǎn)醫(yī)院大夫丁新還遇到過特別執(zhí)拗的二胎媽媽——有過剖宮產(chǎn)歷史，第二次懷的是雙胎，急診時胎心已經(jīng)不好。“我們就建議她剖腹產(chǎn)。她死活不剖，就要自己生?！?/p>

對于醫(yī)生們來說，帶疤痕的子宮意味著兩難抉擇。從醫(yī)學角度看，自然分娩對于母親的康復和孩子的健康都是最好的方式。而為疤痕子宮實施第二次剖宮產(chǎn)也并不輕松。“子宮手術，邊上有膀胱、輸尿管，旁邊都是臟器，很容易傷到。手術操作的空間很窄，出現(xiàn)問題縫針沒有回旋余地。”北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)生李雪艷說，“產(chǎn)婦第一次剖宮產(chǎn)，我們看到肚皮是光溜的，都會說：珍惜吧！因為剖宮產(chǎn)再次做手術是有難度的，很可能會遇到器官粘連的情況。”醫(yī)生的手術刀在抵達子宮前，剝離之前手術已經(jīng)造成的粘連和各類組織，如同剝離蛋清和蛋黃。

“碰到一些困難的病例，覺得不出事真難啊。”

對于生育二胎的產(chǎn)婦來說，如果再次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦在手術過程中可能會出現(xiàn)感染、大出血，長時間腹疼，腹部傷口粘連、產(chǎn)婦恢復慢等并發(fā)癥。但是如果采用順產(chǎn)的方式，子宮上的疤痕則可能因為無法承受自然分娩的壓力而破裂。

子宮破裂會導致失血、子宮受損（可能導致子宮摘除）、膀胱受損、感染、異常凝血反應等，嚴重時甚至會即刻威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。沒有經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的子宮在自然分娩中也有破裂的風險。第一胎初產(chǎn)婦的子宮破裂前，會出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、胎心減速、血尿等先兆，易于判斷和及時處理。而有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦則很可能沒有這些表現(xiàn)。子宮破裂是靜悄悄發(fā)生的，胎心突然沒有，子宮大出血。

醫(yī)生們不得不考慮風險。北京協(xié)和醫(yī)院大夫蔣宇林告訴我們，國際上來看，疤痕子宮的產(chǎn)婦中有1%不到的人在分娩過程中會發(fā)生子宮破裂?！翱此茢?shù)量很少，但是發(fā)生在個體上就是相當危險的事情。1%的子宮破裂，我們生產(chǎn)一年3000多的分娩量，然后經(jīng)產(chǎn)婦40%，就算1%的概率也可能意味著好幾例死亡?！?/p>

要平衡兩難，只能采取另一種途徑：對符合條件的病人采取剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC），這要求對嘗試順產(chǎn)的病人進行嚴密的監(jiān)測。一旦因為種種原因不能繼續(xù)引導生產(chǎn)，必須立即進行剖宮產(chǎn)。此刻，醫(yī)生和病人面對的都不再是一個單純的醫(yī)學問題，而變成了一個資源問題。

蔣宇林告訴我們，北京協(xié)和醫(yī)院目前并不支持剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦嘗試順產(chǎn)，主要是因為資源受限。北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科大夫賈紅梅給我算了筆賬：TOLAC需要有專門的一個團隊圍繞著它進行對母親和孩子的全程監(jiān)護。這個團隊包括一組醫(yī)生：一位高年資醫(yī)生、一位低年資醫(yī)生?！耙驗橐坏┳訉m發(fā)生破裂進行急救，這個手術難度肯定要比正常手術要大，尤其是第一次剖宮產(chǎn)可能造成腹腔粘連?！背酥庵辽龠€需要有一個助產(chǎn)士、一個麻醉師、一個巡回護士。人手緊張的公立醫(yī)院很難滿足這些條件，回應所有產(chǎn)婦的需求。

蔣宇林和賈紅梅不約而同地提到了和睦家。在北京，私立醫(yī)院和睦家由于接診大量外籍病人，1998年就開始嘗試TOLAC。和睦家主任醫(yī)師常玲的感觸很深。她從前在公立醫(yī)院工作，“一個產(chǎn)科醫(yī)生管四五個待產(chǎn)的，生產(chǎn)的時候，可能兩個都在生，都歸你管。兒科醫(yī)生不來，有問題才來?！爆F(xiàn)在在私立醫(yī)院，“一個產(chǎn)房一個病人，生產(chǎn)的時候，有助產(chǎn)士、巡臺的護士、產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、輔助兒科的護士，有時候麻醉師會過來，至少兩到三名醫(yī)生，四到五名護士?！焙湍兰夷壳爱a(chǎn)科的分娩量是每月200個上下，同樣量級下，“公立醫(yī)院人員可能是我們的三分之二到二分之一”。

有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的病人來就診，胎兒6周的時候，常玲就會詢問她們想不想嘗試順產(chǎn)，好讓病人在孕期控制好孩子的體重和大小。病人生產(chǎn)的時候，除了在產(chǎn)房里的龐大團隊，還有一個應急系統(tǒng)在支撐?！癙urple，這是我們產(chǎn)科專屬的搶救產(chǎn)婦的代碼。一旦患者出現(xiàn)問題，這個指令會在全院的廣播系統(tǒng)里發(fā)出。只要看到這個指令，婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、血庫、藥房、化驗室，甚至于可能要準備幫忙移動病人的保安司機都要立刻行動起來?！?/p>

膨脹的分娩室

北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩室設在住院樓的10層。晚上8點半，整個醫(yī)院都靜悄悄的，但當電梯門在10層打開的時候，我立刻就被卷入了家屬們躁動不安的焦慮情緒里。分娩室的門突然被打開了，人群嗡嗡的聲音一下子靜了下來。一位助產(chǎn)士從門里探出頭來：“××床！”一群人嘩啦啦圍上去?！敖o你們報個喜，女孩，8斤7兩，可大個，出來的時候眼睛還瞪成這樣！”助產(chǎn)士給學著做了個鬼臉，一大家人哄堂大笑。助產(chǎn)士交代完這頭，提高了嗓門，招呼等候的人群：“各位家屬，我跟大家說一下，我們爭取第一時間給你們報喜。但是今天太忙了！白天就生了22個，8點夜班到這會兒又生了兩個！我們不可能扔下產(chǎn)婦孩子。你們也理解理解。我們沒出來說，就說明人沒事兒！”

這天晚上，我約了助產(chǎn)士王蕾談她的工作?？傻任疫M入分娩室以后，發(fā)現(xiàn)她根本沒空搭理我。我在護士站等她，聽到她從產(chǎn)房里傳出來的聲音。有的時候是熱烈的鼓勵：“好極了！很棒！就這樣！加油！”有的時候是嚴厲的督促：“用力！別說自己不能生！我說你能生就能生！”

當人們可以生兩個孩子的時候，中國人生孩子的方式正在發(fā)生前所未有的扭轉。2012至2016年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的比例從47.78%一路下滑到32.45%。根據(jù)蔣宇林的說法，即使是在擠滿了合并癥、經(jīng)產(chǎn)婦、危急重癥的北京協(xié)和醫(yī)院，剖宮產(chǎn)的比例也從最高峰的70%減少到了50%左右。“孕婦意識的改變，來自于政策改變。”蔣宇林說。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會新聞發(fā)言人毛群安曾明確表示：“我們正在推廣一個理念，女性需要去考慮，如果她們頭胎選擇剖宮產(chǎn)，可能會影響她們第二次懷孕?！?/p>

這意味著，二孩政策的另一個影響是產(chǎn)科戰(zhàn)場布局的變化：越來越多的產(chǎn)婦將不會走上手術臺，而是走向分娩室。在那兒守護她們的一線戰(zhàn)士，并不是醫(yī)生，而是一個長期被忽略的群體：助產(chǎn)士。

上海市第一婦嬰保健院前院長段濤曾經(jīng)比喻說：產(chǎn)房是家，助產(chǎn)士是媽，產(chǎn)科醫(yī)生是爹，麻醉科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生是叔叔和阿姨：“家里平時是媽（助產(chǎn)士）管理，是媽（助產(chǎn)士）說了算，如果是順產(chǎn)，一切是媽（助產(chǎn)士）說了算，爹（產(chǎn)科醫(yī)生）別老是去插手，哪里涼快哪里去待著，不過不能離開家（產(chǎn)房）。”

我在北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩室等了不到半個小時，王蕾從產(chǎn)房出來了。她告訴我，分娩室的一撥小高潮過去了：“這一會兒工夫，5個孩子?！蓖趵偈撬诘闹a(chǎn)士小組的組長。這個小組由8位助產(chǎn)士組成。小組一天上白班，從早上8點到晚上8點，一天上夜班，從晚8點到早8點。按照現(xiàn)在的情形，一個晚上她們大概要迎接25個左右的新生兒。

“獨當一面?！蓖趵龠@么形容助產(chǎn)士的工作，“一個產(chǎn)婦來了，你得把方方面面的事情都想到。比如說，看看B超，你就得預估孩子有多大，產(chǎn)程可能會出現(xiàn)什么困難，會不會可能有裂傷。有時候有些孩子臍帶繞好幾圈，你就得關注胎心，關注產(chǎn)婦使勁的力度。一旦出現(xiàn)要拉產(chǎn)鉗的情況，我們要協(xié)助大夫。巨大兒拉產(chǎn)鉗和早產(chǎn)兒體重小的孩子拉產(chǎn)鉗，技術含量那是不一樣的?！?/p>

一場順利的自然分娩需要的是產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的密切合作。要引導好極限疼痛中掙扎的產(chǎn)婦，既需要助產(chǎn)士的技術經(jīng)驗，也需要精良的溝通技巧。王蕾印象中有一個產(chǎn)婦，孩子生出來快8斤6兩了。她順產(chǎn)的時候遇到困難。在產(chǎn)房里，大夫說，孩子個頭太大，剪個側切出來吧。王蕾不同意。“我說，孩子的胎心也挺好，產(chǎn)婦本人也會用力，干嗎不給她這個機會呢？”為了保護會陰不被嚴重撕裂，助產(chǎn)士們需要和產(chǎn)婦強大的娩出力量抗衡，用手控制胎頭，讓孩子緩慢地娩出。王蕾向我伸出胳膊：“別看我瘦，我們的胳膊都特別有勁?！边@位產(chǎn)婦最終得以免受側切之苦。后來她在一個產(chǎn)婦群里發(fā)產(chǎn)經(jīng)：“我放棄了，大夫也放棄我了，我聽見大夫說給她剪個側切出來得了。只有一個人沒有放棄，那就是蕾蕾?！边@件事讓王蕾很感慨：“你隨意說的一句話，就能幫她，她能記一輩子?！?/p>

在北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市海淀區(qū)婦幼保健院，我兩次在產(chǎn)房里觀摩了助產(chǎn)士的工作。即使毫無產(chǎn)科知識背景，我也能感受到助產(chǎn)士在整個產(chǎn)程中的控制力。如果順產(chǎn)是一場戰(zhàn)斗，產(chǎn)婦是士兵，那助產(chǎn)士就像是將軍。她們要隨時判斷戰(zhàn)場的局勢、想方設法引導沖鋒陷陣，或是在局勢不妙的臨界點上，鳴金收兵，及時止損，實現(xiàn)戰(zhàn)場利益的最大化。北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)房護士長王亞男管理著分娩室。她告訴我，很多時候，產(chǎn)婦們處于一個臨界點上：可能剖宮產(chǎn)，也可能順產(chǎn)。經(jīng)驗技術過硬的助產(chǎn)士往往能夠大大增加順產(chǎn)的概率。

王蕾告訴我，新上崗的助產(chǎn)士能夠獨立工作大概需要半年的時間，但這僅限于毫無任何問題的非常順利的陰道分娩。而她覺得自己完全成長起來，能夠應對產(chǎn)房的各種情況，花了10年。

但在我國，助產(chǎn)士隊伍的數(shù)量和能力都有局限。中國婦幼保健協(xié)會副會長龐汝彥曾把中國剖宮產(chǎn)率高的另一個原因歸結為助產(chǎn)隊伍人力嚴重不足，助產(chǎn)技術退化。她指出：目前我國每千人口的助產(chǎn)士人數(shù)僅為0.03，明顯低于芬蘭、英國等發(fā)達國家，僅是柬埔寨的1/8。

同時，在我國，助產(chǎn)學從屬于護理專業(yè)，既不是獨立學科，也沒有專業(yè)體系。學校教育沒有統(tǒng)一教材，上崗后沒有專業(yè)的崗位培訓；相當部分助產(chǎn)士是從護士改行，在繼續(xù)教育中也沒有專業(yè)深造的可能?！芭嘤柌蛔阍斐闪酥a(chǎn)技能不強。2011年，中國婦幼保健協(xié)會對部分醫(yī)療機構助產(chǎn)士6項助產(chǎn)技術進行現(xiàn)場觀察時發(fā)現(xiàn)，一些助產(chǎn)士在觀察宮縮、胎心監(jiān)護、估計母體失血量方面能力欠缺。而這些技能是助產(chǎn)士必須掌握的。”

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)房護士長王亞男告訴我，近些年，隨著分娩觀念的變化，對助產(chǎn)士的要求也在不斷更新，總的來說，所有新觀念都要求助產(chǎn)士承擔更大的風險，有更好的判斷能力，在每一位產(chǎn)婦身上傾注更多的注意?！氨热缥覀冊谕茝V新的產(chǎn)程，希望讓產(chǎn)婦有更多的機會自然分娩。過去，第一產(chǎn)程是指從臨產(chǎn)到宮口開全。這里面分為幾個時期，第一個時期是潛伏期，從開一指到開三指。過去，潛伏期超過8小時我們就必須處理。我們要去報告大夫，做內(nèi)診檢查，宮縮不好的話要給催產(chǎn)素。現(xiàn)在，潛伏期變成宮口開一指到開六指，觀察時間放寬到了14～20個小時。產(chǎn)程延長不是說你就不用管，這個過程中是需要你觀察，及時識別風險的。第二產(chǎn)程就是宮口開全到生出來的時間，咱們以前最長時間是兩個小時?，F(xiàn)在的話我放寬到3～4個小時。而這段時間里，助產(chǎn)士是必須守護在產(chǎn)婦身邊的。”

王亞男現(xiàn)在最頭疼的事情就是缺人。她的團隊一共有34名助產(chǎn)士。去年醫(yī)院出生1.2426萬個新生兒，其中35%是剖宮產(chǎn)，剩下都是通過這些助產(chǎn)士的手出生的。二孩放開以后，助產(chǎn)士隊伍也面臨著人員生二胎請假缺乏人手的難題。但最難的是“離開崗位的比較多”。有一些高年資助產(chǎn)士，因為身體原因，“實在是干不動了”?！案晌覀冞@一行的，頸椎病、腰椎病是家常便飯?！鼻皫滋欤鮼喣蓄i椎病犯了，用來保護產(chǎn)婦會陰的左胳膊根本抬不起來，甚至影響到了走路。醫(yī)院有兩個院區(qū)，隔著幾百米，王亞男走了一趟，停下來歇了三回。因病離崗的、離職去私立醫(yī)院的，王亞男的隊伍這兩年走了1/3。雖然醫(yī)院迅速補上了新生力量，但這意味著兩年以下經(jīng)驗的低年資助產(chǎn)士比例增大，高年資助產(chǎn)士要承擔的工作更多了。

“二孩”，你需要注意什么？

——來自北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)生的建議

生理準備：飲食、運動和檢查

生理上，夫妻雙方都要調節(jié)飲食，補充維生素，養(yǎng)成良好的生活習慣，進行合理的體育鍛煉，維持良好的體質。女性最好能夠到醫(yī)院接受必要的孕前檢查，例如血壓、血糖、代謝水平、盆腔超聲、宮頸細胞學檢查等等，了解你身體的健康狀況，對于孕育一個健康的寶寶是非常重要的。生第一胎的時候沒有某種疾病，生第二胎的時候卻可能有，如果沒有提前篩查出來，這種疾病可能就會在分娩的時候給媽媽和寶寶的健康造成影響。

二胎與頭胎的最佳時間差：2～3年

就女性最佳生育而言，24～29歲生孩子是最好的，媽媽的生理機能良好，對寶寶的身體健康也有好處，產(chǎn)后媽媽恢復得也更好。但需要讓子宮和身體的各個器官從生育中恢復過來，再考慮生第二胎。從照顧孩子的角度看，我們建議等老大有了一定的生活自理能力再去懷二胎，否則會兩面照顧不周。兩方面綜合考慮，二胎與頭胎相隔2～3年會比較合適。

高齡媽媽拼二胎

高齡女性懷孕，意味著過程中試錯機會和懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)的概率要大一些，要做好長期作戰(zhàn)的思想準備。第一，高齡女性有可能會有一些慢性疾病，比如糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、甲減、子宮肌瘤，應該做好孕前檢查和咨詢；第二，高齡女性更要注意改善生活方式，配合藥物治療及監(jiān)測，為懷孕打好基礎；第三，高齡女性很多都是單位的頂梁柱，家里面也是上有老下有小，工作生活負擔重，要二胎之前要做好心理準備。

高齡生育風險

或許高齡女性月經(jīng)依然規(guī)律，但是卵子質量會下降，懷孕但胚胎停育的風險也會增大。唐氏兒在高齡女性這一群體里發(fā)病率也是逐漸增高的，人群之中是1/800，一旦到了35歲就變成1/270，到了40歲可能就是1/30。不光是卵巢功能，包括胰腺、代謝、血糖，還有甲狀腺等等，都是隨著年紀增大，發(fā)病率越來越高的。因此身體狀態(tài)可能會差一些，在這樣的情況下再去受孕，就容易發(fā)生各種妊娠期的合并癥或者并發(fā)癥，比如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等等。

心理準備：回答自己內(nèi)心的問題

在懷孕前，先問問自己“為什么想要老二？”“你們在經(jīng)濟上能夠承擔撫養(yǎng)兩個孩子的花銷嗎？”“有了二胎會多大程度影響你的生活和工作？”“你可以很好地協(xié)調老大與老二之間的關系嗎？”只有想明白這些問題，才不至于讓你在孕期承受太大的心理壓力，這對孕期健康也是很有好處的。想生二胎，就要健康和快樂，這是寶寶和媽媽身體健康的前提，也是家庭幸福的前提。

說服“老大”

對于不同年齡段的“老大”而言，溝通交流方式不一樣。準備要二孩的女性要學會讓家里的孩子為弟弟妹妹的到來做好準備，可以多去拜訪有寶寶的家庭，讓寶寶坐在你的膝蓋上，同時告訴孩子對寶寶的一些規(guī)矩。避免把“寶寶”一詞用在一些負面詞上，即使非常小的孩子也會從你的言行中學會態(tài)度，理解你說的內(nèi)容。讓全家共同參與，期待新寶寶的到來。

備孕二胎你必須準備的十件事

馬良坤教授在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作20余年，她倡導圍產(chǎn)期健康管理，是一名孕期教育專家，同時也是一位高齡二胎媽媽。

識別二維碼，關注“三聯(lián)中讀”服務號或下載iOS客戶端，訂閱并收聽馬良坤教授課程專欄《備孕二胎你必須準備的十件事》。

在這個音頻課程中，你會了解到：

1. 懷二胎的問題，夫妻想法不一致怎么辦？

2. 下決心要二胎，夫妻在哪些方面要做好改變和犧牲的準備？

3. 壓力會影響你順利懷孕并度過孕產(chǎn)期嗎？

4. 哪些生活習慣有利于懷孕？

5. 知道準備懷孕需要進行的檢查項目嗎？

6. 高齡懷孕到底有多可怕？

7. 如何撫慰老大的玻璃心？

8. 談談愛。

9. 說說性。

10. 聽聽我自己的高齡二孩懷孕故事。

2017年2月，南京一家醫(yī)院的護士在給新生兒做按摩。從2016年開始，我國正式步入“全面二孩”時代。如今政策實施一年來，南京迎來了生育高潮

雙胞胎寶媽胡月在照看孩子間隙仍然書不離手（攝于2014年）

中國人民大學人口與發(fā)展研究中心教授顧寶昌

1. 2017年3月16日，北京市海淀區(qū)婦幼保健院的產(chǎn)房里，助產(chǎn)士馬艷紅（中）抱著剛剛出生的嬰兒

2. 2016年10月28日，北京一家月嫂培訓中心正在上課

3. 2017年3月16日，北京市海淀區(qū)婦幼保健院的產(chǎn)房里，一位產(chǎn)婦準備上產(chǎn)床生產(chǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師蔣宇林