田萌子　樂(lè)靜鴻　郝敏　畢研青

【摘要】 目的：研究甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)肌電信號(hào)振幅改變及喉返神經(jīng)損傷機(jī)制。方法：選取2014年3月-2016年3月本院接受治療并進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者220例，對(duì)患者在手術(shù)時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌電信號(hào)振幅改變研究及喉返神經(jīng)的檢測(cè)。在患者手術(shù)中檢測(cè)左側(cè)的喉返神經(jīng)105條，右側(cè)的喉返神經(jīng)98條。結(jié)果：203條（左側(cè)105條，右側(cè)98條）神經(jīng)中，17條（8.37%，左側(cè)15條，右側(cè)2條）神經(jīng)在手術(shù)發(fā)生50%以上的喉部肌電圖描記振幅降低；患者的損壞部位主要出現(xiàn)在下極水平、入喉處、腺體中部和Rp點(diǎn)近端，其中腺體中部的損傷較多；患者的損傷機(jī)制依次是牽引、鉗夾、縫扎、卡壓和熱損傷。結(jié)論：在甲狀腺手術(shù)中牽引損傷是最常見(jiàn)的損傷，其次是鉗夾、縫扎、卡 壓和熱損傷；手術(shù)中在喉部肌電圖描記振幅降低超過(guò)50%后暫停手術(shù)對(duì)恢復(fù)神經(jīng)損傷有一定作用；在手術(shù)中規(guī)范化的神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)可以減少患者發(fā)生永久性的神經(jīng)損傷。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)； 神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)； 喉返神經(jīng)損傷機(jī)制

Study on the Changes of Recurrent Laryngeal Nerve EMG Amplitude and the Mechanism of Recurrent Laryngeal Nerve Injury during Thyroid Surgery/TIAN Meng-zi，LE Jing-hong，HAO Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：052-055

【Abstract】 Objective：To study the changes of nerve amplitude and the mechanism of recurrent laryngeal nerve injury in nerve monitoring of thyroid surgery.Method：220 patients with thyroid surgery underwent recurrent laryngeal nerve operation in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected，the change of EMG signal amplitude and the detection of recurrent laryngeal nerve were studied.In the operation，105 cases of recurrent laryngeal nerve were left and the right recurrent laryngeal nerve was 98.Result：In the nerves of 203（the left side 105，the right side 98），17 nerves（8.37%，15 left，right 2） in the operation occurred more than 50% EMG amplitude decreased；the lesions were mainly located in the lower pole，at the larynx，in the middle part of the gland and proximal to the Rp point，and the damaged in the middle part of the gland more；the injury mechanism of the patient was traction，clamp，suture，compression and thermal injury.Conclusion：Traction injury is the most common injury in thyroid surgery，followed by clamp，suture，compression and thermal injury；after surgery，the reduction of EMG amplitude by more than 50% will have a certain effect on the recovery of nerve injury；in the standardization of nerve detection system can reduce the occurrence of permanent nerve injury in patients.

【Key words】 Thyroid surgery； Neurological detection system； Recurrent laryngeal nerve injury mechanism

First-authors address：The Peoples Hospital of Dongying，Dongying 257091，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.014

喉返神經(jīng)麻痹（Recurrent laryngeal nerve palsy，RLNP）是甲狀腺手術(shù)中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，人體內(nèi)除了環(huán)甲肌外其他的固有喉肌的運(yùn)動(dòng)都受到喉返神經(jīng)的支配。而調(diào)節(jié)聲帶運(yùn)動(dòng)外展肌肉的麻痹是喉返神經(jīng)損傷主要的體現(xiàn)，一側(cè)的損壞導(dǎo)致患者聲音的嘶啞，兩側(cè)的損壞會(huì)導(dǎo)致通氣的障礙，嚴(yán)重的會(huì)有窒息死亡的危險(xiǎn)[1-2]。在甲狀腺手術(shù)中致使的喉返神經(jīng)麻痹也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要因素。所以，在手術(shù)中醫(yī)生對(duì)喉返神經(jīng)功能性的保護(hù)和解剖變異要非常重視。因此，近些年來(lái)關(guān)于輔助工具的使用和手術(shù)策略推廣得到了更多的重視和認(rèn)可，比如手術(shù)中的神經(jīng)檢測(cè)和喉返神經(jīng)的識(shí)別等[3]。在手術(shù)前了解喉返神經(jīng)解剖的結(jié)構(gòu)，才能在手術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變，依據(jù)不同的病情使用不同的保護(hù)措施，這對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)麻痹來(lái)講是很重要的。本文通過(guò)研究甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌電信號(hào)中振幅改變及喉返神經(jīng)損傷機(jī)制，為臨床患者的治療提供一些新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年3月在本院接受治療并進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者220例，對(duì)患者在手術(shù)時(shí)進(jìn)行喉返神經(jīng)的檢測(cè)。男67例，女153例，年齡16～65歲，平均（42.72±12.71）歲。在患者手術(shù)中檢測(cè)左側(cè)的喉返神經(jīng)105條，右側(cè)的喉返神經(jīng)98條。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不是返性的喉返神經(jīng)；（2）沒(méi)有暴露出喉返神經(jīng)的患者；（3）手術(shù)前患者聲帶已經(jīng)麻痹的；（4）喉返神經(jīng)在檢測(cè)到R1前就損壞的；（5）進(jìn)行腺葉次全切除手術(shù)的。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)的建立與麻醉的管理 患者神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)的建立和麻醉管理等相關(guān)步驟依據(jù)國(guó)際指南中的標(biāo)準(zhǔn)化步驟進(jìn)行[4]。

1.2 2 設(shè)備的設(shè)定 刺激的探針為Prass單極球狀的刺激電極。時(shí)程為95 μs，閾值為95μV，刺激的電流是5 Hz，在手術(shù)時(shí)迷走的神經(jīng)刺激電流是3.5 mA，喉返神經(jīng)的定位信號(hào)的電流是3.5 mA，連續(xù)刺激的電流是1.5 mA[5]。

1.2.3 患者資料的獲取 在患者拔出喉鏡以前，記錄聲帶位置與管壁電極間的聯(lián)系。手術(shù)中，在第一次顯露RLN、全部顯露RLN和最后確認(rèn)RLN的損傷位置時(shí)，都拍照記錄[6]。

1.2.4 患者喉鏡的檢測(cè) 在患者手術(shù)后1 d和手術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。聲帶運(yùn)動(dòng)改變的定義是：聲帶的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)減弱或是聲帶的運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，并對(duì)出現(xiàn)癥狀的患者隨訪6個(gè)月，在第6個(gè)月末聲帶的運(yùn)動(dòng)仍沒(méi)有恢復(fù)正常，則判定為喉返神經(jīng)的永久性損傷。

1.3 手術(shù)中常規(guī)的神經(jīng)檢測(cè)的步驟 在手術(shù)中使用Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM的神經(jīng)檢測(cè)儀器對(duì)203條喉返神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的喉返神經(jīng)檢測(cè)的步驟[7]，詳細(xì)記錄患者甲狀腺手術(shù)中每一個(gè)操作步驟所獲得的最大的EMG的振幅。

1.4 真性的EMG振幅下降判別 在手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)觀測(cè)EMG的振幅變化，若發(fā)現(xiàn)R1比EMG的振幅降低超過(guò)50%的R1初始數(shù)值后，則暫停操作，回顧引起EMG的振幅降低的步驟和可能損害的部位并詳細(xì)記錄。

1.5 喉返神經(jīng)損壞部位的確認(rèn) 全部顯露的喉返神經(jīng)入喉的位置到可視的喉返神經(jīng)的最近處，沿路進(jìn)行點(diǎn)側(cè)，發(fā)現(xiàn)振幅明顯降低的地方，在神經(jīng)處反復(fù)刺激，直至確認(rèn)損壞的具體部位，并拍照記錄。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)中損傷情況 本文調(diào)查中的220例患者在手術(shù)前發(fā)音清楚，喉鏡檢測(cè)中兩側(cè)的聲帶均可以正常運(yùn)動(dòng)。203條（左側(cè)105條，右側(cè)98條）神經(jīng)中，17條（8.37%，左側(cè)15條，右側(cè)2條）神經(jīng)在手術(shù)發(fā)生50%以上的EMG振幅降低。17例患者振幅出現(xiàn)降低時(shí)，神經(jīng)檢測(cè)的設(shè)備連接均正常，沒(méi)有設(shè)置改變或接頭松動(dòng)的情況，使用Double Channe法檢測(cè)振幅升高明顯，手術(shù)中的阻抗都在正常的范圍內(nèi)。手術(shù)中也沒(méi)有發(fā)生因?yàn)殡姌O聲帶的解除不正常而使振幅降低的情況。

2.2 喉返神經(jīng)損壞的恢復(fù)情況 損傷的17條神經(jīng)在暫停手術(shù)的12 min內(nèi)都有不同情況的恢復(fù)。其中有7條恢復(fù)至初始值的85%以上，有2條恢復(fù)至初始值的75%～85%，有5條恢復(fù)至初始值的65%～75%，有3條恢復(fù)至初始值的50%～65%，見(jiàn)表1、3。

2.3 喉返神經(jīng)的損壞部位情況 患者的損壞部位主要出現(xiàn)在下極水平、入喉處、腺體中部和Rp點(diǎn)近端，其中腺體中部的損傷較多。

2.4 喉返神經(jīng)的損傷機(jī)制 （1）熱損傷1條神經(jīng)。該例患者在手術(shù)中，醫(yī)生將神經(jīng)及神經(jīng)周圍的結(jié)締組織都拉至外側(cè)，使用超聲刀切掉腫物，但鉗夾的結(jié)締組織脫落，與激發(fā)結(jié)束的超聲刀接觸，致使EMG振幅降低，手術(shù)后患者的聲帶運(yùn)動(dòng)減弱，手術(shù)后60 d使用喉鏡復(fù)查時(shí)其聲帶恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。（2）卡壓損傷1條神經(jīng)。該例患者的甲狀腺左葉的腫物較大，且腫物與喉返神經(jīng)有粘連。在切除左葉時(shí)，腫物連同患者腺體一起往上分離，這時(shí)候腫物向下方卡壓到神經(jīng)，只是EMG振幅降低，手術(shù)后患者的聲帶運(yùn)動(dòng)減弱，手術(shù)后60 d使用喉鏡復(fù)查時(shí)其聲帶恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。（3）縫扎損傷2條神經(jīng)。手術(shù)中，在喉返神經(jīng)的入喉部位和喉返神經(jīng)相伴的血管發(fā)生出血，對(duì)出血血管和周圍組織進(jìn)行縫扎止血，見(jiàn)EMG的振幅降低，暫時(shí)12 min后振幅恢復(fù)正常。手術(shù)后患者聲帶正常運(yùn)動(dòng)。（4）鉗夾損傷3條神經(jīng)。在手術(shù)中，準(zhǔn)備切除其腫物時(shí)，使用鉗夾周圍的結(jié)締組織，這時(shí)出現(xiàn)EMG振幅降低，3例患者是暫時(shí)手術(shù)的10 min內(nèi)EMG振幅恢復(fù)到初始值，手術(shù)后檢查患者的聲帶均正常運(yùn)動(dòng)。（5）牽拉損傷10條神經(jīng)。在手術(shù)中，由于腫物向外有侵襲性的生長(zhǎng)，和神經(jīng)周圍的組織有粘連，進(jìn)行牽拉操作時(shí)出現(xiàn)EMG振幅降低。10例患者在暫停手術(shù)12 min內(nèi)EMG的振幅恢復(fù)正常，手術(shù)后檢查聲帶正常運(yùn)動(dòng)。

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。每年甲狀腺癌新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病的1%～5%，女性甲狀腺癌發(fā)病高于男性，約是男性的3倍，甲狀腺癌的發(fā)病年齡相對(duì)年輕，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升。近30年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)快速增長(zhǎng)，引起了人們的廣泛關(guān)注。喉返神經(jīng)損傷所致聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通常會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)音和溝通障礙，甚至出現(xiàn)上呼吸道或消化道癥狀，影響工作、學(xué)習(xí)和生活，導(dǎo)致心理和社會(huì)問(wèn)題。喉返神經(jīng)損傷率是評(píng)價(jià)甲狀腺手術(shù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

在甲狀腺外科的領(lǐng)域內(nèi)神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)已廣泛使用，作為手術(shù)中的輔助工具，神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)已成為患者手術(shù)中判別喉返神經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)。本文調(diào)查結(jié)果顯示，不同的損傷部位與不同的損傷機(jī)制，對(duì)EMG振幅降低50%后的恢復(fù)程度與影響的效果也不同[8-11]。合理的警戒準(zhǔn)則可以在手術(shù)中神經(jīng)發(fā)生真性的損害前提醒醫(yī)生，若出現(xiàn)警戒信號(hào)，及時(shí)變化手術(shù)的策略可有效地減少喉返神經(jīng)的損傷[12]。

早年，甲狀腺手術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)以防止損傷，但20世紀(jì)初開(kāi)始，主張?jiān)谛g(shù)中主動(dòng)暴露喉返神經(jīng)的觀念逐漸被接受，并證實(shí)可減少喉返神經(jīng)損傷率。1938年美國(guó)Lahey和1956年英國(guó)Riddell根據(jù)數(shù)千例甲狀腺切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，均強(qiáng)烈推薦術(shù)中神經(jīng)解剖和可視化[13-15]。有報(bào)道12 211例甲狀腺手術(shù)，與不暴露神經(jīng)相比，暴露識(shí)別喉返神經(jīng)不僅降低暫時(shí)性聲帶麻痹發(fā)生率（7.9% vs 2.7%），而且減少永久性聲帶麻痹（5.2% vs 1.2%）[16]。目前，甲狀腺術(shù)中神經(jīng)的可視化已成為金標(biāo)準(zhǔn)。

盡管常規(guī)識(shí)別喉返神經(jīng)可顯著減少永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但目前甲狀腺手術(shù)暴露喉返神經(jīng)后仍有高達(dá)6%的臨時(shí)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率和約1%的永久性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率[17]?？赡苁呛矸瞪窠?jīng)解剖走行上的多變及其本身的脆弱性所致，即使術(shù)中保證了神經(jīng)視覺(jué)上的完整性，鉗夾、牽拉、電灼傷、超聲刀、結(jié)扎包埋或缺血也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，而這些損傷是無(wú)法靠肉眼識(shí)別的。

本文研究發(fā)現(xiàn)，在患者的損傷機(jī)制中牽引致使EMG振幅降低的病例最多達(dá)10例，可認(rèn)為在手術(shù)中牽引神經(jīng)多導(dǎo)致的損傷是最常見(jiàn)的喉返神經(jīng)損壞的方式，但患者EMG振幅降低后其恢復(fù)的速度和效果較好，并未使患者出現(xiàn)永久性損傷?？▔汉涂p扎所致使的EMG振幅下降后，患者在12 min內(nèi)可恢復(fù)到初始值的65%以上，恢復(fù)效果良好，且手術(shù)后經(jīng)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)也未見(jiàn)異常。需要注意的是鉗夾和熱損傷這兩種損傷的機(jī)制，其在致使EMG振幅降低后，恢復(fù)的程度并不好。對(duì)喉返神經(jīng)損壞部位的判別，主要分成兩個(gè)步驟來(lái)完成，第一，對(duì)可能出現(xiàn)損壞的部位進(jìn)行回顧和分析，探針來(lái)對(duì)信號(hào)損傷點(diǎn)確定；第二，從喉返神經(jīng)的入喉部位到可見(jiàn)的喉返震驚的最近神經(jīng)端，對(duì)暴露的喉返神經(jīng)進(jìn)行精確定位EMG的損壞點(diǎn)[18-20]。在患者手術(shù)中，依據(jù)國(guó)際指南，對(duì)全部的病理實(shí)行了標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)檢測(cè)，同時(shí)還在手術(shù)中基礎(chǔ)檢測(cè)患者神經(jīng)的ENG，EMG振幅的任何變化都可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)，本文的220例患者在手術(shù)結(jié)束前都沒(méi)有發(fā)生信號(hào)丟失的現(xiàn)象，患者手術(shù)后聲帶均能正常運(yùn)動(dòng)。因此，在患者手術(shù)中持續(xù)地檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能，在EMG振幅降低超過(guò)50%時(shí)暫停手術(shù)操作對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù)也是必要的，這樣可減少患者發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中牽引損傷是最常見(jiàn)的損傷，其次是鉗夾、縫扎、卡壓和熱損傷；手術(shù)中在EMG振幅降低超過(guò)50%后暫停手術(shù)對(duì)恢復(fù)神經(jīng)損傷有一定作用；在手術(shù)中規(guī)范化的神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)可以減少患者發(fā)生永久性的神經(jīng)損傷。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：張爽）