楊秀飛　黃傳兵　徐慧敏　王文靜

【摘 要】 痛風(fēng)性腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是痛風(fēng)致死的首要原因。痛風(fēng)性腎病病情復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高尿酸血癥是本病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療主要是以抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄為主，長(zhǎng)期服用此類藥物毒副作用較大，會(huì)加重肝腎功能損害。近年來，中醫(yī)藥治療本病展現(xiàn)了廣闊的發(fā)展前景，已逐漸成為目前的研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)之一。就中醫(yī)辨治痛風(fēng)性腎病加以綜述，為臨床合理治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性腎?。槐孀C論治；綜述

痛風(fēng)性腎病（gouty nephropathy，GN）又稱高尿酸血癥腎病，是指嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥，尿酸及其鹽類沉積于腎臟引起腎損傷為主的一種疾病。近年來，本病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，我國痛風(fēng)的患病率為0.34%～2.84%，臨床上5%～15%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)[1]。高尿酸血癥人群腎臟損害顯著高于尿酸正常人群，且男性明顯高于女性[2]，原發(fā)性痛風(fēng)的常見并發(fā)癥為腎臟損害，這是導(dǎo)致痛風(fēng)患者生活質(zhì)量下降和病死的最主要原因。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其各期臨床癥狀，痛風(fēng)急性期主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；痛風(fēng)石的形成標(biāo)志著病程進(jìn)入慢性期，而出現(xiàn)腎臟損害時(shí)臨床常表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、腰酸腰痛、腎絞痛、少尿、無尿、尿頻、尿急等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷”“腰痛”“關(guān)格”等范疇[3]。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)GN的認(rèn)識(shí) 元·朱丹溪《格致余論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰……或坐臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，不得運(yùn)行，所以作痛，痛則夜甚，發(fā)于陰也。”《格致余論·痛風(fēng)論》指出：“熱血得污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚?！薄吨胁亟?jīng)·五痹》認(rèn)為本病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治”。《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》載：“形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰。”這些文獻(xiàn)都明確記載痛風(fēng)及GN的發(fā)生與感受外邪、飲食、肥胖等有關(guān)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)GN的認(rèn)識(shí) 范琴舒[4]認(rèn)為，本病為先天稟賦不足，加之飲食勞倦，使脾腎、陽氣虧損，寒濕內(nèi)盛，而成虛實(shí)夾雜之證。王東等[5]從內(nèi)因立論認(rèn)為，本病基本病因?yàn)閮?nèi)生濕邪，且大多與飲食有關(guān)。高尿酸血癥主要見于中老年男性，尤其是60歲以上的男性，這與中老年的生理特征相關(guān)[6]。腎為先天之本，脾為后天之本。張雪楠等[7]認(rèn)為，本病與脾腎不足、痰瘀濕濁密切相關(guān)。霍保民等[8]通過臨床工作中的觀察和總結(jié)認(rèn)為，GN內(nèi)因主要是腎元不充，腎氣虧虛，致使痰濁濕邪滯留經(jīng)脈，聚積腎絡(luò)，以濕濁瘀熱痹阻腰府為患。

綜上所述，GN的發(fā)生外因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒濕熱之邪，以及飲食勞倦；內(nèi)因則為脾腎虧虛，濕濁痰瘀阻滯。正如國醫(yī)大師朱良春[9]認(rèn)為，本病為“脾腎失調(diào)，濕濁、痰瘀痹阻，飲邪淫溢，諸癥并發(fā)”。

2 臨床證治

中醫(yī)藥在治療GN上有其獨(dú)到之處，雖然各醫(yī)家對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)存有一定差異，使治療方法各有不同，但都取得了很好的療效。中醫(yī)在治療GN方面有分期分型治療、辨證分型治療、專方驗(yàn)方治療。

2.1 分期分型治療 趙振昌[10]認(rèn)為，GN全程虛實(shí)并見，在治療上運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)、通絡(luò)止痛基本大法，以三痹湯為基礎(chǔ)方，在急性發(fā)作期，加用清熱利濕解毒之品，如蒲公英、海桐皮、蒼術(shù)、黃柏、知母等；在間歇期，主要以預(yù)防及治療腎損害為主，治以健脾補(bǔ)腎、濡養(yǎng)經(jīng)脈為主，并加用對(duì)癥虛實(shí)藥物。劉旭生[11]結(jié)合GN臨床表現(xiàn)將其分為急性期、好轉(zhuǎn)期、緩解期3個(gè)階段，分別運(yùn)用方劑四妙湯加桃紅四物湯加減，濟(jì)生腎氣丸合參苓白術(shù)散加減，溫脾湯合真武湯加減，根據(jù)中醫(yī)辨病辨證治療，臨床效果顯著。張明[12]認(rèn)為，本病為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，臨床將其分為急性期和緩解期。急性期為濕熱痹痛，治宜清熱利濕、活血通痹，選用痛風(fēng)3號(hào)（羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、制蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、茵陳、虎杖、防己、茯苓、陳皮、徐長(zhǎng)卿）；緩解期以補(bǔ)虛扶正為主，兼以祛邪，治宜培補(bǔ)脾腎、溫陽泄?jié)?，選用茵連痛風(fēng)方（茵陳、金錢草、澤蘭、玉米須、伸筋草、淫羊藿、山茱萸、補(bǔ)骨脂）。黃春林[13]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痛風(fēng)在急性發(fā)作期多屬于濕熱痹阻證，運(yùn)用百合—山慈菇—龍膽草配伍，抑制炎癥作用以緩解癥狀。痛風(fēng)發(fā)作的慢性期、慢性遷延期，由于正氣虛、外邪久留，故以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為法，土茯苓—薏苡仁—秦皮三藥合用可增加尿酸的排泄。GN多為脾腎兩虛，予以菟絲子—女貞子滋養(yǎng)肝腎、黃芪—淫羊藿

補(bǔ)脾。

2.2 辨證分型治療 丁穎迪[14]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將GN分為3型：①脾腎虛衰、濕毒內(nèi)滯，方用扶正解毒湯[15]；②氣陰兩虛、水濕內(nèi)停，運(yùn)用金匱腎氣丸；③濕熱痹阻、瘀血內(nèi)停，方用四妙勇安湯合四物湯。運(yùn)用辨證分型治療GN患者20例，對(duì)比別嘌醇（每次0.2 g，每日3次）、碳酸氫鈉（每次1 g，每日3次）治療20例，結(jié)果治療組在改善臨床癥狀、降低血尿酸、血肌酐等方面優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）?；舯Ｃ竦萚8]將GN急性期分為風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、濕阻血瘀型，方用桂枝芍藥附子湯、四妙散合白虎桂枝湯、四妙丸合桃紅四物湯加減。慢性穩(wěn)定期分為：①肝腎陰虛型，治宜滋補(bǔ)肝腎，藥用沙參、枸杞子、牛膝等；②脾腎氣虛型，治宜補(bǔ)益脾腎，藥用黨參、茯苓、白術(shù)等；

③氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，藥用黨參、黃芪、生地黃等；④陰陽兩虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎、利濕泄?jié)幔幱弥聘阶?、生地黃、茯苓等。侯文佳等[16]認(rèn)為，GN為感受外濕，濕瘀互結(jié)；臟腑功能失調(diào)，濕瘀內(nèi)生；濕瘀互為因果，相兼并見，故將本病分為：①濕熱下注、腎絡(luò)損傷，方選八正散加減；②濕

邪留戀、瘀血痹阻，方選桃紅四物湯加減；③氣陰兩虛、濕瘀不化，方選大補(bǔ)元煎加減；④脾腎虛衰、濕瘀壅盛，方選溫脾湯加減。

2.3 專方驗(yàn)方治療 陳以平[17]以益氣補(bǔ)腎、利濕泄?jié)釣榉▌t，創(chuàng)益氣補(bǔ)腎、利濕泄?jié)岱街委烥N，以黃芪、黃精、川續(xù)斷、狗脊、當(dāng)歸、虎杖為基本方，根據(jù)癥狀、苔脈加味。濕熱盛者，加土茯苓、萆薢；合并腎結(jié)石者，加雞內(nèi)金、石韋；關(guān)節(jié)腫痛甚者，加黃柏、威靈仙；久病入絡(luò)者，加桃仁、紅花；腎陽不足者，加淫羊藿、巴戟天。大部分患者短期內(nèi)（3個(gè)月左右）血清肌酐、尿酸即可下降到病程中的最低值，之后繼續(xù)服用本方可保持穩(wěn)定。趙菁莉等[18]對(duì)30例GN患者采用溫腎化毒合劑（附子、黃芪、衛(wèi)矛、土茯苓、水蛭、甘草）進(jìn)行治療，治療后患者的血清肌酐、尿素、尿酸明顯改善，總有效率為86.7%。趙先鋒等[19]采用健脾益腎、泄?jié)峄鰷ㄉ攸S、山藥、丹參、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、雞血藤、蒼術(shù)、澤蘭、白術(shù)、益母草、黨參、牛膝、桑寄生、淫羊藿、土茯苓、綿茵陳、甘草）治療痛風(fēng)早期腎損害45例，經(jīng)4周治療后臨床癥狀得以明顯改善，且血、尿β2-MG，mAlb、α1-MG、總膽固醇及三酰甘油、血尿酸均有顯著改善。王元等[20]運(yùn)用補(bǔ)腎活血法（黃芪、黃精、川續(xù)斷、狗脊、當(dāng)歸、虎杖、紅花、粉萆薢、六月雪、淫羊藿）治療GN患者，半年后尿酸顯著降低，血清肌酐及eGFR明顯升高（P < 0.01），尿PC-Ⅲ、RBP及MCP-1降低（P < 0.01），總有效率為64.52%。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生是由于嘌呤代謝紊亂，致使血尿酸升高而引起的一種全身性疾

病[21]。并有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，大約30%的痛風(fēng)患者合并GN[22]，因尿酸鹽處于飽和狀態(tài)，沉積于腎間質(zhì)[23]，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞功能異常[24]、炎性反應(yīng)以腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變[25]，致使GN的發(fā)生，最終因慢性腎功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GN急性期以迅速緩解疼痛和炎癥為主，常用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素[26]；慢性期以控制血尿酸濃度，防止尿酸鹽沉積，保護(hù)腎臟，減少及預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作，使用促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成的藥物；但臨床效果不甚理想，難以緩解病情，且藥物毒副作用較明顯，可增加腎臟病變的損傷程度。有研究顯示痛風(fēng)與肥胖癥、代謝性疾病和心血管類疾病密切相關(guān)[27]，在用藥方面存在一定的限制。

綜上所述，中醫(yī)藥在治療GN方面，通過對(duì)GN的臨床分期、分型治療以及針對(duì)本病的專方、驗(yàn)方治療，可以明顯改善患者的臨床癥狀，降低血清肌酐、尿酸水平。中醫(yī)藥等無明顯毒副作用，且可減少西藥的不良反應(yīng)，在保護(hù)腎臟功能，延緩腎功能進(jìn)一步惡化等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。臨床上各位醫(yī)家不拘一格，靈活運(yùn)用方藥，使得中醫(yī)藥在治療本病上值得推廣。

3 小結(jié)與展望

3.1 認(rèn)識(shí)病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床辨證 GN簡(jiǎn)稱痛風(fēng)腎，其發(fā)生主要為感受外邪，加之飲食不節(jié)致使脾腎虧虛、濕濁瘀阻，隨著病情的進(jìn)展從而出現(xiàn)脾腎衰敗。本病進(jìn)展雖較為緩慢，但如能早期診斷、規(guī)范治療，可以延緩疾病進(jìn)展和預(yù)防腎功能惡化。中醫(yī)治療疾病講究的是辨證論治，審證求因。通過對(duì)本病病因病機(jī)的探討，可對(duì)痛風(fēng)腎有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和了解，更有利于對(duì)痛風(fēng)腎的辨證論治，更好地為其中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化提供良好的

依據(jù)。

3.2 發(fā)揮中醫(yī)特色，分期、辨證結(jié)合 中醫(yī)藥治療GN有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)病因病機(jī)辨證論治，以實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、熱者寒之等為治療原則，可以通過調(diào)理患者的身體狀況，提高GN的療效，延緩病情發(fā)展，修復(fù)受損的肝腎等，故而在辨證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)注意分期與辨證結(jié)合，加以靈活運(yùn)用治療本病的經(jīng)方、驗(yàn)方，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，可選用車前草、薏苡仁、萆薢、茯苓等具有降血尿酸作用的中藥，能夠使GN中醫(yī)辨證方案得到進(jìn)一步完善。

3.3 取長(zhǎng)補(bǔ)短，中西醫(yī)結(jié)合治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要通過口服藥物、控制飲食、堿化尿液來降低血尿酸水平。這些藥物具有較多不良反應(yīng)，如非甾體抗炎藥可能會(huì)引起急性腎臟毒性和加重腎功能惡化；有部分患者對(duì)別嘌呤醇過敏，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、瘙癢等癥狀；促進(jìn)尿酸排泄藥物會(huì)使腎小管內(nèi)尿酸濃度升高，易形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管，加重腎臟病變。且在針對(duì)腎功能損害方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏行之有效的治療措施；而中醫(yī)藥在治療GN方面可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，且無明顯的毒副作用。隨著本病發(fā)病率的逐年增高，若能在臨床實(shí)踐中依據(jù)患者病情，急則治其標(biāo)，緩則治其本，中西醫(yī)藥物合用，各取所長(zhǎng)，GN的臨床療效將得到進(jìn)一步

提高。

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收稿日期：2016-10-13；修回日期：2016-12-12