葉潤(rùn)英，林樹瑩，黎小斌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州510105 )

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·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

黎小斌教授中醫(yī)臨證辨治特點(diǎn)采擷

葉潤(rùn)英，林樹瑩，黎小斌△

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州510105 )

黎小斌教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李麗蕓教授學(xué)術(shù)繼承人，黎教授中醫(yī)臨證辨治有快、準(zhǔn)、效的特點(diǎn)，其辨證善抓主證，重視診察患者面部光澤、舌苔以及脈象，以分辨患者正氣的強(qiáng)弱、疾病的虛實(shí)寒熱與陰陽，臨證用藥參察五運(yùn)六氣等經(jīng)驗(yàn)，可為后學(xué)者開拓思路。

黎小斌教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院青中年名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李麗蕓教授學(xué)術(shù)繼承人，黎教授臨床辨證用藥一貫有快、準(zhǔn)、效的特點(diǎn)，現(xiàn)將其臨證辨治的思路與方法介紹如下。

1 抓主證，用主方 由于女性有天生敏感的生理特點(diǎn)，所以婦科疾病往往有許多癥狀表現(xiàn)，如來看失眠的病人，問診后知其伴有異常子宮出血，黎教授認(rèn)為，異常出血是病人最需解決的問題，為主證，失眠為伴隨證候，治療可根據(jù)辨證用《金匱要略》的艾膠湯為主方，合歸脾湯為輔方治失眠。再如盆腔炎性疾病后遺癥，病人常以腹痛為主訴就診，問診后發(fā)現(xiàn)其常伴有帶下量增多，或黃或白，或陰癢，對(duì)此，黎教授認(rèn)為帶下異常才是主證，治帶下方是其主方，抓其主證后方可予以對(duì)證方藥。病例1：患者李某，因反復(fù)下腹隱痛1年就診，伴外陰癢，婦檢時(shí)見白帶增多質(zhì)稀，人比較焦慮，面色黃，舌暗紅苔中后部厚膩色黃白，舌前部剝苔，脈沉。黎教授認(rèn)為此病人脾虛肝郁，故濕濁不化，治療應(yīng)以健脾疏肝化濕為法，方藥可用《傅青主女科》的完帶湯原方加毛冬青30 g，丹參15 g，并需重用白術(shù)、淮山藥各30 g以達(dá)健脾之效，其余藥物為白術(shù)、車前子、蒼術(shù)各15 g，白芍、陳皮、黑芥穗、柴胡各10 g，甘草5 g。患者服一劑，舌苔之厚膩即刻褪去，腹痛癥狀亦明顯減輕，再連服2劑后加養(yǎng)肝陰的當(dāng)歸、麥冬，腹痛可完全緩解。黎教授認(rèn)為此病例的主證非為腹痛，是為帶下質(zhì)稀，婦科病見帶先治帶，故主證是帶下異常，方用完帶湯加減，因脈沉，雖苔黃白，亦不用寒涼清熱之品。對(duì)于如何判斷主證，黎教授認(rèn)為要綜合分析發(fā)病因果，由“因”引起的證即是主證。

2 察面部光澤分辨正氣強(qiáng)弱 《石室秘錄》云：看病必察色，察色必觀面，面各有部位，不可不知[1]。面部望診方面，具有悠久的歷史，《內(nèi)經(jīng)》有較為詳細(xì)的記述，古人在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中逐漸積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了比較系統(tǒng)的理論，為中醫(yī)診斷疾病的方法之一。月經(jīng)失調(diào)多有氣血失調(diào)，臟腑功能失常及沖任損傷所致，而面部色澤也常有相應(yīng)的改變。黎小斌教授在此方面更注重面部的光澤，如病人面部望診是有光澤的，則提示此人正氣仍足，治療時(shí)不必用補(bǔ)法；但是光澤度太過，出現(xiàn)如抹了油污一樣的污垢，往往提示痰濕較盛，治療可瀉實(shí)，此種面色多見于多囊卵巢綜合征的病人；如面色晦暗萎黃，則提示正氣虧虛，脾腎不足，尤以腎虛為主，多見于月經(jīng)不調(diào)或不孕癥患者，治療時(shí)需注意補(bǔ)腎健脾；如面色淡白無華，提示氣血兩虛，可見于長(zhǎng)期崩漏或各種原因引起的月經(jīng)量過多的患者，治當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。病例2：患者，區(qū)某，17歲年輕女性，因月經(jīng)后期1年余就診，就診時(shí)望診見面部油膩，痤瘡明顯，倦怠，懶言，眠差，舌質(zhì)暗淡舌體胖，舌苔微黃偏膩，脈弦滑。黎教授分析，此患者面有油垢，顏面及唇周好發(fā)痤瘡，月經(jīng)后期，伴有經(jīng)行不暢，經(jīng)血色少質(zhì)暗，眠差，結(jié)合舌脈，一派痰濕阻于胞宮之象，痰、濕、瘀互結(jié)所致，舌質(zhì)淡胖，為痰濕阻滯，日久困脾，氣血失調(diào)，沖任不利，治當(dāng)以豁痰燥濕、行氣化瘀兼以健脾為法，方藥以滌痰湯原方加柴胡、黃芩以升清陽降濁陰、開郁瀉熱，布渣葉清熱利濕，主方以陳皮、法半夏、膽南星、茯苓理氣燥濕滌痰，石菖蒲芳香化濕開竅，其作用于垂體，調(diào)整內(nèi)分泌功能，脾虛則予黨參補(bǔ)脾益沖，諸藥配合能使脾陽得振，痰濕得化。連服14劑，面色油垢減，痤瘡改善，胃納可，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 舌質(zhì)舌苔辨虛實(shí)寒熱 甲骨文中就有關(guān)于舌診的描述和記錄，可以推測(cè)出舌診伴隨著人類文明及中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已有悠久的歷史[2]。黎小斌教授認(rèn)為，要想辨證準(zhǔn)確，中醫(yī)四診不可缺，尤其是對(duì)舌苔脈象的把握很重要。從舌質(zhì)的望診可以判斷疾病的虛實(shí)狀態(tài)，如舌胖多陽虛或氣虛，舌瘦多陰虛；如舌胖但色深或暗紅，則多為虛實(shí)夾雜，常見有血瘀痰實(shí)證；如舌胖色淡，則多為本虛證；如舌瘦而色紅，則多為陰虛有虛熱，如舌瘦色淡，則多為血虛；從舌苔的厚薄變化可分辨病情的盛衰，如苔厚者病邪較重，無苔少苔者正氣衰退，提示陰液不足。但如果舌苔均為正常的淡紅舌薄白苔，而患者有身體不適的，則需舍舌從證了。黎教授認(rèn)為，如病例1的病人，舌中后段的舌苔很厚膩，黃白相兼，提示水濕很重，必須先袪濕，因患者濕由脾虛運(yùn)化失司引起，故加強(qiáng)健脾之力以達(dá)燥濕之功，故用藥一劑，厚苔盡去。

4 脈診識(shí)陰陽 明代醫(yī)家張景岳強(qiáng)調(diào)“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”[3]。黎教授診脈則根據(jù)圓運(yùn)動(dòng)脈診原理，先診出整體寸關(guān)尺之脈象，結(jié)合脈象分辨是陽虛還是陰虛，陽虛者脈氣潤(rùn)，陰虛者脈氣枯[4]。潤(rùn)者，無論何病，慎用陰寒藥?？菡?，無論何病，忌用陽燥藥。另外，黎教授還指出脈之左右亦分陰陽，左屬血，右屬氣[5]，左主外，右主內(nèi)，凡脈左手血中之氣，右手氣中之血。左脈雖屬血分，而氣實(shí)統(tǒng)之，右脈雖屬氣分，而血實(shí)生之，故人身血?dú)庠灾芰?，本無界限。簡(jiǎn)而言之，即為左陰右陽，若左脈總體之象細(xì)軟無力多為血分不足，辨證施治同時(shí)兼以加強(qiáng)補(bǔ)益陰血，右脈之象無力多為氣分不足，治當(dāng)以重用補(bǔ)氣溫陽之品；左關(guān)澀滯，為肝血不暢，左寸弱甚，為心血不足，右寸關(guān)滑大，為痰濕較甚等等?？傊?，黎教授看病通過把脈，以確定治療是扶陽還是益陰。病例3：江××，因產(chǎn)后痛經(jīng)10余年就診，平素經(jīng)血色暗，夾血塊，經(jīng)行腰酸，下腹疼痛難忍，舌淡紅，苔薄白，左脈弦澀，右脈沉細(xì)。結(jié)合脈象考慮，左脈弦兼澀，當(dāng)有瘀血內(nèi)阻胞宮胞脈之實(shí)，右脈沉細(xì)，亦有陽氣不足之虛，故以活血化瘀、溫陽通經(jīng)為法，方中酌加吳茱萸、肉桂、干姜各5 g,山萸肉、益智仁各15 g以溫陽通經(jīng)暖宮以化瘀。

5 臨證用藥，參察五運(yùn)六氣 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“天人合一”是中醫(yī)陰陽五行學(xué)說的靈魂，五運(yùn)六氣則是這一思想的集中體現(xiàn)。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，黎教授看病審查病機(jī)不僅僅只是結(jié)合病人的癥狀，同時(shí)也認(rèn)為年份的運(yùn)氣太過與不及對(duì)治療遣方用藥及治療效果存在一定的影響?！端貑枴ち?jié)藏象論》[6]中曰：不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?？上?，五運(yùn)六氣對(duì)古代醫(yī)家治病至關(guān)重要。黎教授指出，2015年是乙未年[7]，從五運(yùn)來說，乙為陰金，則本年的中運(yùn)為金運(yùn)不及，及亦發(fā)病為肺陰虛、肺氣虛。歲金不及，炎火乃行，炎為火，火克金也，同時(shí)，陰金被所勝之肝木抑制。從六氣來說，未年是太陰濕土司天，太陽寒水在泉。上半年是濕土之氣主事，下半年是寒水之氣主事。全年均為寒濕主事，所以病人多病寒濕，加上中運(yùn)為金運(yùn)不及，可知火氣、濕氣、寒氣為乙未年全年氣象的主要特征。從客主加臨來說，自甲午年大寒日至本年春分日為初氣，初氣的主氣為厥陰風(fēng)木，客氣也為厥陰風(fēng)木，木氣過旺，在病人身上要防止肝陽上亢或者肝火上炎，另一方面，木盛乘土，脾胃功能亦有所傷。黎教授認(rèn)為中醫(yī)婦科治法上“調(diào)肝健脾”尤為重要，針對(duì)上半年當(dāng)應(yīng)調(diào)攝情志，健脾養(yǎng)肝，用藥上應(yīng)注意少用助肝太過之品，可適當(dāng)在辨證用藥基礎(chǔ)上加疏肝理氣之品，如柴胡、香附、陳皮等，同時(shí)當(dāng)重用健脾益氣之物，如黨參、白術(shù)、淮山等[8]。自春分日至小滿日為二氣，二氣的主氣為少陰君火，客氣也為少陰君火，火氣過旺，故天氣為艷陽高照，在人體是火氣盛，本階段表現(xiàn)為心火抗盛，燥氣為主，治法上當(dāng)注意加黃連、黃芩、赤芍、生地、鱉甲等以清火滋陰。以此類推，根據(jù)天人相應(yīng)理論、結(jié)合2015年乙未年的運(yùn)氣及三陰三陽，調(diào)整用藥，以取得滿意療效。在治療婦科疾病，應(yīng)當(dāng)考慮五運(yùn)六氣的影響，做出適當(dāng)?shù)挠盟?，五運(yùn)六氣學(xué)說指出自然界的氣候變化有太過或不及，其變化同樣引起人體氣血、陰陽、臟腑的虛實(shí)、盛衰變化，運(yùn)氣亦有常有變，要正確看待運(yùn)氣，不可拘泥。

6 小 結(jié) 綜上所述，黎小斌教授在婦科疾病診治過程中將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床緊密結(jié)合，重視對(duì)《傅青主女科》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)古典醫(yī)學(xué)的研讀，具有深厚的中醫(yī)理論功底，善于引用經(jīng)方，在臨床辨證細(xì)膩精準(zhǔn)，用藥思維敏捷，處方圓活，在中醫(yī)婦科調(diào)經(jīng)種子、多囊卵巢綜合征、疑難雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并能結(jié)合六經(jīng)辨證及五運(yùn)六氣學(xué)說運(yùn)用至診療中，擁有自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床診療特色。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，對(duì)黎教授的療效顯著的婦科病治療經(jīng)驗(yàn)，值得繼承和發(fā)揚(yáng)。

[1] 陳士鐸. 石室秘錄[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 1991:1-3.

[2] 嚴(yán)惠芳，馬居里. 《內(nèi)經(jīng)》舌診理論探究[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006,24(12): 2204.

[3] 張景岳·景岳全書·卷之一入集·傳忠錄(上)-陰陽篇.

[4] 彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:215，183.

[5] 朱蔓佳，陳 鋼. “左血右氣”觀探析[J]. 國(guó)醫(yī)論壇, 2009,24(2): 13-15.

[6] 王 冰. 黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論[M].北京: 中醫(yī)古籍出版社 ,2003 : 61.

[7] 平心堂中醫(yī)門診部.2015年(乙未年)氣運(yùn)與養(yǎng)生要點(diǎn)[J]. 中國(guó)民間療法, 2015，23(2): 1.

[8] 翟家樂，黎小斌. 黎小斌教授運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說治療婦科疾病[J]. 新中醫(yī), 2015，47(10): 261-262.

(收稿：2016-06-29)

辨證論治 中醫(yī)師 @黎小斌

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.049