麻昊旸 程 晨 綜述 王寧寧 范伯強 審校

·腎臟病臨床·

甲狀旁腺熱消融術(shù)治療嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

麻昊旸1程 晨1綜述 王寧寧1范伯強2審校

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)作為慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常(CKD-MBD)的一個重要臨床表現(xiàn)，可引起骨骼病變、心血管并發(fā)癥等，嚴重影響患者的長期生存和生活質(zhì)量。目前對于SHPT的治療主要包括限制含磷食物的攝入、透析方式的調(diào)整、磷結(jié)合劑、活性維生素D、鈣敏感受體激動劑的使用等。甲狀旁腺切除手術(shù)(PTX)仍是目前對藥物抵抗的嚴重SHPT患者首選治療方式。然而有部分患者因存在嚴重心肺功能障礙、無法耐受全身麻醉或曾反復行頸部手術(shù)等原因無法進行PTX，為控制病情，超聲引導下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)成為患者的另一選擇。本文總結(jié)了該療法在嚴重SHPT患者中的操作流程、注意事項、臨床運用及研究進展。

慢性腎臟病 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 熱消融術(shù)

慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥之一[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)作為CKD-MBD的一個重要臨床表現(xiàn)，由于甲狀旁腺增生并過度分泌甲狀旁腺激素(iPTH)，可引起骨骼病變、心血管并發(fā)癥等[2]，在血液透析患者中發(fā)生率占50%以上，嚴重影響患者的長期生存和生活質(zhì)量。

目前對于SHPT的治療主要包括限制含磷食物的攝入、透析方式的調(diào)整、含鈣及非含鈣的磷結(jié)合劑、活性維生素D、鈣敏感受體激動劑的使用等[3]。甲狀旁腺切除手術(shù)(PTX)仍是目前對藥物抵抗的嚴重SHPT的首選治療方式，可以降低過高的血PTH及鈣磷乘積，改善患者的骨痛、皮膚瘙癢、血管鈣化等心血管并發(fā)癥[4]。然而臨床上有部分患者無法或不愿行傳統(tǒng)的外科手術(shù)(如存在嚴重的心肺功能障礙、無法耐受全身麻醉及曾反復行頸部手術(shù)等[5])，因此為控制病情，超聲引導下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)成為患者的另一個選擇[6-8]。

推薦SHPT患者行熱消融術(shù)的手術(shù)指征：(1)血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平>800 pg/ml，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，伴高鈣和(或)高磷血癥[9]；(2)伴有劇烈的骨痛、嚴重的異位軟組織鈣化、鈣化防御、骨活檢提示纖維囊性骨炎等骨病[9]；(3)超聲下至少可見一枚增生的直徑大于0.6 cm的甲狀旁腺腺體[10]；(4)無法耐受或拒絕全麻外科手術(shù)等[5]，患者同意行甲狀旁腺射頻消融(RFA)/微波消融(MWA)治療，并簽署知情同意書。

SHPT患者行熱消融術(shù)的反指征：(1)異位腺體位于消融針難以探及的位置[11]；(2)嚴重血小板減少、凝血功能異常或有活動性出血[12]，目前尚無有關(guān)尿毒癥患者行甲狀旁腺消融術(shù)前血小板、凝血功能及血壓的統(tǒng)一數(shù)值要求，Yu等[10]的經(jīng)驗為消融術(shù)前要求血小板>40×109/L，凝血酶原時間<25秒，凝血酶原活動度>40%；(3)存在嚴重全身感染或操作局部皮膚及軟組織感染；(4)明顯咳嗽、咳痰、血壓顯著增高，參照2014年美國高血壓指南及2016年加拿大高血壓教育計劃，推薦CKD患者降壓目標值為<140/90 mmHg[13-14]；參照賈強[15]關(guān)于維持性血液透析患者的手術(shù)問題，血壓>180/100 mmHg會增加手術(shù)出血風險，一般將患者術(shù)前血壓控制在<140/90 mmHg；(5)身體極度虛弱、生命體征不穩(wěn)定或不能配合者等。另外，術(shù)前已有單側(cè)喉返神經(jīng)不可逆性損傷的患者，應充分交代消融術(shù)中出現(xiàn)對側(cè)喉返神經(jīng)損傷的可能。

由于行甲狀旁腺熱消融術(shù)的尿毒癥患者一般狀況欠佳，手術(shù)風險明顯增加；且尿毒癥患者體內(nèi)特殊的內(nèi)環(huán)境紊亂，使消融術(shù)后血iPTH及鈣磷代謝相關(guān)指標的變化與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)有顯著的不同，因此目前此技術(shù)在國內(nèi)尚未廣泛開展。本文作者結(jié)合實踐經(jīng)驗，總結(jié)了該療法在嚴重SHPT患者中的操作流程及注意事項，旨在客觀評價該微創(chuàng)療法的特點和療效，以進一步提高其在臨床應用中的安全性和有效性。

消融前準備

詢問病史，完善體格檢查，并進行相關(guān)血液學和器械檢查 實驗室檢查：血常規(guī)、糞便常規(guī)、生化、凝血功能、血iPTH、甲狀腺功能等；器械檢查：甲狀旁腺超聲、甲狀旁腺核素顯像(99mTc-MIBI-SPECT/CT)、胸部X線、24h動態(tài)心電圖、心臟二維超聲、肺功能檢查等。術(shù)前高分辨超聲多普勒對于甲狀旁腺結(jié)節(jié)及其周圍解剖組織的定位有重要意義：觀察結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊緣、質(zhì)地(實性或囊性)、回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部的血管等[16]。但B超檢查可能會遺漏體積較小的腺體。對于消融術(shù)前疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，行喉鏡檢查。

消融前后相關(guān)藥物調(diào)整 SHPT患者常合并心血管系統(tǒng)疾病如冠心病、房顫等，需長期抗血小板、抗凝治療。應詳細記錄患者是否正在使用抗血小板及抗凝藥物或是否存在凝血功能障礙[10]。腎功能不全影響血小板聚集能力和凝血功能，腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板、抗凝藥物代謝。因此，腎功能不全患者既是血栓形成的高危人群也是出血高危人群[17]。行熱消融術(shù)前，臨床醫(yī)師應充分權(quán)衡出血和血栓形成的風險，決定是否繼續(xù)或中斷抗血小板或抗凝治療。

目前，并沒有針對合并冠心病、房顫的尿毒癥患者出血風險評分。嚴重出血的獨立危險因素包括：高齡、女性、出血病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、腎功能不全病史及使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。藥物劑量選擇不恰當以及聯(lián)合抗栓治療也是重要的出血因素。出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板藥物時應個體化，選擇恰當?shù)乃幬锛皠┝?，盡量減少聯(lián)合用藥。針對已行PCI術(shù)且正在接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療的CKD患者，尤其需要注意雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)所帶來的出血相關(guān)風險[17]。根據(jù)2016年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南，由于個體差異，在同時有栓塞和出血危險因素的患者，繼續(xù)DAPT治療的獲益/風險比很難評估。對于冠狀動脈支架植入術(shù)的患者，是否需要繼續(xù)DAPT治療，可參照“DAPT評分”。在評分較高(≥2分)的患者，繼續(xù)DAPT治療所帶來的獲益/風險比高(可同時減少缺血和出血事件發(fā)生)；在評分較低(<2分)的患者，繼續(xù)DAPT治療所帶來的獲益/風險比低(出血風險增加且缺血事件不減少)。高DAPT評分的因素主要包括：糖尿病(1分)、吸煙(1分)、既往PCI術(shù)或心肌梗死(1分)、充血性心力衰竭或左心室射血分數(shù)<30%(2分)、目前存在的心肌梗死(1分)、大隱靜脈移植PCI(2分)、支架直徑<3 mm(1分)、紫杉醇洗脫支架(1分)。低DAPT評分的主要因素是高齡：年齡≥75歲(-2分)、65～75歲(-1分)、<65歲(0分)[18]。需要指出的是，該指南并未說明在尿毒癥患者中如何評估栓塞和出血風險。

當出血的風險大于潛在的心血管獲益事件時，應當停用阿司匹林[19]。在非心臟手術(shù)患者中，低劑量阿司匹林的運用需根據(jù)個體差異及權(quán)衡圍手術(shù)期出血與栓塞的風險。對于正在行DAPT的患者，目前歐洲心臟學會(ESC)指南推薦：如果沒有較高栓塞風險，術(shù)前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，術(shù)前7d停用普拉格雷。手術(shù)結(jié)束后DAPT需盡快恢復，最好在48h之內(nèi)[20]。

對于合并房顫的CKD患者，抗凝治療所致的圍手術(shù)期出血并發(fā)癥明顯增加。目前抗凝藥物包括：維生素K拮抗劑(VKAs)華法林和新型口服抗凝藥(NOACs)如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。根據(jù)加拿大心血管協(xié)會(Canadian Cardiovascular Society)2014年房顫管理指南，加拿大血栓研究小組(Thrombosis Interest Group of Canada)將有創(chuàng)性操作的出血風險劃分為3類：高、中、低。指南推薦：術(shù)前5d停用華法林；INR<1.5h可進行低出血風險操作；INR<1.2h可進行中、高出血風險操作[21]。然而，對于有栓塞高風險的患者，停用VKAs有一定危險性，這些患者需借助普通肝素(UFH)或治療劑量的低分子肝素(LMWH)進行橋接治療。LMWH的有效性和安全性在橋接治療方面均優(yōu)于UFH。LMWH根據(jù)患者體重確立劑量后每日皮下注射1～2次，優(yōu)點是不需要實驗室監(jiān)測凝血相關(guān)指標。對于有栓塞高風險的患者，建議每日給予2次治療劑量的LMWH；對于低危患者，每日1次[22]。對于內(nèi)生肌酐清除率<15 ml/min的CKD患者，目前不推薦使用新型口服抗凝藥[23]。

經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，若操作規(guī)范，頸部大出血風險一般較低。臨床醫(yī)師應基于不同個體的血栓形成和出血風險調(diào)整圍手術(shù)期相關(guān)用藥。

消融實施階段

消融用品及患者準備 (1)器材準備：B超機，微波及射頻消融治療儀及消融針，心電監(jiān)護儀，除顫儀，氣管切開/插管包，吸引器等。(2)藥品準備：鹽酸利多卡因，10%葡萄糖酸鈣，地塞米松，腎上腺素、多巴胺等急救用藥，鎮(zhèn)痛藥及止血藥。(3)患者準備：已簽署知情同意書，生命體征平穩(wěn)(心率、指脈氧正常范圍，BP<140/90 mmHg)，術(shù)前1餐禁食，更換病員服，準備好靜脈通路，必要時靜脈輸注營養(yǎng)液。

操作經(jīng)過 患者平臥位，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。常規(guī)超聲明確腺體大小、位置，彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流。操作醫(yī)師綜合超聲及ECT檢查選擇消融方案，注意有無異位甲狀旁腺。一般來說體積較大(≥15 mm)、質(zhì)地較韌的腺體采用微波消融，其特點是發(fā)熱速度快，消融范圍相對較大，功率設(shè)置35W；體積較小(<15 mm)、質(zhì)地較軟的腺體采用射頻消融，其特點是發(fā)熱速度相對微波較慢，但局部溫度較穩(wěn)定，功率設(shè)置30W[24-25]。

常規(guī)消毒、鋪巾；超聲引導下以1%利多卡因浸潤麻醉，并適量注入利多卡因生理鹽水使甲狀旁腺周圍形成薄層液性區(qū)；將消融針穿刺進入甲狀旁腺內(nèi)，清晰顯示針尖位置后進行消融治療。術(shù)中先對一側(cè)甲狀旁腺進行消融，確認無喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀后，再進行另一側(cè)甲狀旁腺消融；亦可消融一側(cè)甲狀旁腺后結(jié)束操作，擇期消融另一側(cè)甲狀旁腺。消融完成后局部形成低回聲區(qū)、彩色多普勒超聲顯示局部無血流?；顧z針取少量腺體組織送病理檢測。記錄各腺體消融時間、觀察患者生命體征，注意有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀?；颊咧委熓矣^察15～20 min，若無明顯異常，返回病房。

測定消融前及最后一枚腺體消融完成后10 min、20 min的血iPTH、電解質(zhì)水平。

消融中若患者出現(xiàn)聲音嘶啞，暫停消融，可予以地塞米松5mg靜脈推注，如有明顯呼吸困難，監(jiān)測血氣，必要時終止操作。

操作中麻醉科醫(yī)師全程監(jiān)護，確保患者若出現(xiàn)呼吸困難、嚴重心律失常、心跳呼吸驟停等意外時能及時搶救。

消融后評估階段 術(shù)后24h內(nèi)每4～6h監(jiān)測血電解質(zhì)，之后每天監(jiān)測電解質(zhì)至血鈣穩(wěn)定。根據(jù)血鈣情況靜脈或口服補鈣：若血鈣低于1.8 mmol/L，予以靜脈補鈣，方法為130 ml 5%葡萄糖溶液中加入10%葡萄糖酸鈣120 ml，初始以20 ml/h的速度靜脈泵入，根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速，使血鈣維持在1.8～2.2 mmol/L[24]。術(shù)后1d、4d檢測血iPTH水平。

術(shù)后觀察3～4d，血鈣穩(wěn)定，無特殊不適，可予以出院。

出院后囑患者定期門診就診，復查血iPTH及電解質(zhì)，若不能門診復診予以電話隨訪，根據(jù)血鈣及iPTH水平調(diào)整鈣劑及骨化三醇用量，必要時可加用西那卡塞。對于血iPTH仍明顯增高的患者，如條件允許可再次行消融治療。

消融相關(guān)并發(fā)癥的預防和處理

關(guān)于喉返神經(jīng)損傷的預防 (1)可采用液體隔離帶法，即在喉返神經(jīng)走行區(qū)域的病灶消融前，使用生理鹽水注射在甲狀旁腺周圍建立“隔離帶”[26]。(2)左右甲狀旁腺分次消融，確認無神經(jīng)損傷后進行另一側(cè)消融，避免出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時損傷。(3)局麻下消融術(shù)可通過與患者對話第一時間發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受損情況，在喉返神經(jīng)受刺激時能及時停止手術(shù)、防止進一步損傷。(4)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞、吞咽困難等一般可在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)恢復。

出血、血腫的預防和處理 嚴重的頸部出血、血腫可壓迫氣管，導致呼吸困難、窒息、心跳驟停，如搶救不及時，?？晌＜盎颊呱?。穿刺出血的防治措施包括：(1)消融術(shù)前：完善血常規(guī)、凝血功能等檢測；對咳嗽咳痰患者，提前給予化痰止咳藥，待癥狀控制穩(wěn)定，再行消融術(shù)；對患有高血壓病者，術(shù)前控制血壓。在安全的前提下，及時停用抗血小板、抗血栓類藥物。(2)消融術(shù)中：預防性應用止血藥物(如注射用白眉蛇毒凝血酶、卡絡(luò)磺鈉等)；術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征；皮下血腫明顯者可出現(xiàn)呼吸困難等臨床表現(xiàn)，應立即停止消融術(shù)，局部壓迫，必要時麻醉師行氣管插管，送手術(shù)室或監(jiān)護病房。(3)消融術(shù)后：醫(yī)護人員定期巡視病房，關(guān)注患者呼吸變化、頸部有無腫脹；如有異常，及時予以頸部減壓、止血、輸血等對癥處理，并請麻醉科、ICU、外科等相關(guān)科室協(xié)同診療。

血管迷走反應的處理 在行甲狀旁腺消融術(shù)中，若消融針刺激到迷走神經(jīng)，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，血壓一過性降低或心動過緩，術(shù)者應立即停止操作，抬高患者雙下肢，以上癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)緩解[27]。

甲狀旁腺熱消融術(shù)的臨床運用及研究進展

目前尚未見有關(guān)甲狀旁腺熱消融技術(shù)的大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究，亦缺乏其長期療效、轉(zhuǎn)歸及遠期并發(fā)癥的報道[28]。

章建全等[26]對75例SHPT患者行微波消融或射頻消融治療，術(shù)后患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均明顯改善。程晨等[24]報道一例SHPT伴鈣化防御患者行微波消融治療，患者術(shù)后10 min、20 min及術(shù)后1d、4d血iPTH較術(shù)前均明顯下降。羅麗花等[6]對16例SHPT患者行微波消融治療，患者血PTH術(shù)后1h、術(shù)后1d、3個月、6個月較術(shù)前相比均明顯降低，術(shù)后3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1周內(nèi)自行恢復，1例出現(xiàn)頸部血腫，經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均有不同程度改善。Zhuo等[29]對51例SHPT患者行微波消融治療，消融術(shù)后血PTH、鈣、磷水平較術(shù)前均明顯下降，但堿性磷酸酶水平無明顯改變，其中1例患者出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，1例患者消融中出現(xiàn)血腫，注射凝血酶后改善。Yu等[10]回顧分析了11例SHPT復發(fā)或持續(xù)存在并接受微波消融治療的患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d患者血清PTH、鈣、磷水平較術(shù)前均顯著下降，血清堿性磷酸酶水平無顯著變化，患者骨痛、瘙癢、不安腿等癥狀得到顯著改善。Zhao等[30]對56例SHPT患者行微波消融治療，54例患者消融術(shù)后1月血iPTH較術(shù)前顯著下降，34例患者術(shù)后6月血iPTH較術(shù)前顯著下降，術(shù)后血鈣、磷水平較術(shù)前無統(tǒng)計學差異，術(shù)后患者骨痛癥狀改善，但皮膚瘙癢和失眠癥狀無明顯改善，2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，在1周內(nèi)自行恢復，1例患者聲音嘶啞(喉鏡示一側(cè)聲帶麻痹)予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后4個月內(nèi)癥狀逐步改善。

熱消融術(shù)是SHPT患者繼手術(shù)后的另一治療手段，具有微創(chuàng)、局麻、操作簡便、可反復施行、短期療效確切等優(yōu)點。但由于甲狀旁腺熱消融是一項新技術(shù)，其在臨床應用中的適應征、禁忌征、術(shù)前準備、操作規(guī)范、術(shù)后遠期療效評估及并發(fā)癥處理等方面仍需進一步規(guī)范化和標準化[28]。

甲狀旁腺熱消融術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測血iPTH的臨床意義

正常人有四枚甲狀旁腺，生發(fā)于咽囊內(nèi)胚層，下方的一對來自第3對咽囊，稱為甲狀旁腺Ⅲ；上方的一對來自第4對咽囊，稱為甲狀旁腺Ⅳ。甲狀旁腺Ⅲ在發(fā)育過程中與胸腺一齊下降，逐漸發(fā)展為下甲狀旁腺，位置變異較大，在其發(fā)生和遷移的每一個部位均可能出現(xiàn)，如頸部脂肪、甲狀腺、胸腺組織內(nèi)[31]。有研究顯示CKD患者異位甲狀旁腺的發(fā)生率為14.8%～39.5%[31]。另外，SHPT患者還存在甲狀旁腺數(shù)目的異常，6.5%～15.5%的患者有超數(shù)目(>4枚)的甲狀旁腺，且透析患者中的發(fā)生率更高[32]。持續(xù)性SHPT指術(shù)后1周iPTH>300 pg/ml[33],通常是因未能切除所有的甲狀旁腺或存在隱匿、異位的甲狀旁腺。因此切除SHPT患者的全部甲狀旁腺對保證手術(shù)效果至關(guān)重要，然而人體甲狀旁腺的胚胎發(fā)育和解剖學特征使其具有位置和數(shù)目的多樣性，增加了手術(shù)的難度和并發(fā)癥。

血iPTH半衰期較短，在腎功能正常者約為2 min，慢性腎衰竭的患者約為5 min[34]。因此，有文獻報道通過術(shù)中監(jiān)測血清iPTH水平判斷甲狀旁腺切除術(shù)中腺體切除是否完全。然而目前尚無文獻報道通過圍手術(shù)期血iPTH的檢測來判斷甲狀旁腺消融術(shù)是否成功的標準。術(shù)后10 min、20 min監(jiān)測血iPTH水平對于預測尿毒癥患者PTX是否成功及指導后續(xù)治療有一定價值[35]。本單位的血iPTH正常值范圍：12～88 pg/ml。我們對501例PTX患者的回顧性統(tǒng)計分析顯示，PTX術(shù)后10分鐘iPTH下降>82.9%可預測甲狀旁腺切除完全(敏感性85.5%,特異性73.1%)，術(shù)后20 min iPTH下降>88.9%可預測手術(shù)成功(敏感度78.6%，特異度88.5%)。術(shù)后4d iPTH>147.4 pg/ml提示患者存在持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進癥(敏感度100%，特異度99.5%)[33]。但由于通過熱消融破壞甲狀旁腺和在全麻手術(shù)下將患者的甲狀旁腺完全剝離對人體血循環(huán)中PTH代謝的影響有很大差別，因此，在消融后密切關(guān)注患者血清iPTH水平及電解質(zhì)情況，若iPTH水平升高則及時給予羅蓋全或西那卡塞口服。甲狀旁腺熱消融術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測血iPTH對于評估消融是否有效完全、指導患者后續(xù)治療的意義還有待進一步研究。

小結(jié)：甲狀旁腺熱消融術(shù)是在甲狀旁腺周圍進行局部麻醉后，在超聲實時引導下使消融針進入病灶內(nèi)部，通過熱傳導，使病灶發(fā)生凝固性壞死。超聲引導下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)適用于臨床上對藥物治療抵抗或無法行外科手術(shù)的患者。在消融術(shù)后隨訪的過程中，血鈣磷、PTH代謝指標的改善及超聲檢查甲狀旁腺有無消融完全對于評估患者的療效具有重要意義。消融操作中的潛在風險主要包括出血、血腫，喉返神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞、呼吸困難等。臨床醫(yī)師應熟練操作和有效預防、處理這些潛在的風險。熱消融的微創(chuàng)特點使其在治療嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的患者中具有潛在的應用價值。術(shù)前甲狀旁腺影像學檢查的準確定位、關(guān)注異位甲狀旁腺、評估喉返神經(jīng)功能；術(shù)中關(guān)注操作細節(jié)、盡可能將患者所有的甲狀旁腺消融完全、術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測血PTH水平精確評估腺體破壞完全與否；術(shù)后定期隨訪等將有助于提高該治療方法的安全性和有效性，尿毒癥患者甲狀旁腺微創(chuàng)治療的推廣尚有賴于多學科的深入合作。

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(本文編輯 凡 心)

Thermal ablation in the management of severe secondary hyperparathyroidism

MAHaoyang1，CHENGChen1，WANGNingning1，F(xiàn)ANBoqiang2

1DepartmentofNephrology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China2DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China

As a major part of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)，secondary hyperparathyroidism (SHPT) leads to skeletal and cardiovascular diseases, which affects the long term survival and life quality of patients. Current treatments for SHPT include dietary phosphorus restriction, modification of dialysis prescription, phosphate binders, calcitriol or vitamin D analogues, and calcimimetics. Parathyroidectomy (PTX) should be taken into account when pharmacologic therapy has failed either because of drug resistance or side effects. However, patients with serious cardiac and/or pulmonary comorbidities are at increased risk of complications of general anesthesia. In addition, reoperation in the neck region may be difficult. To alleviate clinical symptoms, thermal ablation can be introduced as a treatment alternative. This paper summarizes the operation procedure and precautions of this treatment modality for patients with severe SHPT as well as its clinical application and recent development.

chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism thermal ablation

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.016

國家自然科學基金(81270408，81570666)；中華醫(yī)學會臨床科研專項基金首屆腎臟病青年研究基金(13030300415)；江蘇省“醫(yī)學重點人才”(RC201162)；江蘇省腎臟病臨床研究中心(BL2014080)；江蘇省“六大人才高峰”(2010(IB10))；江蘇省醫(yī)學重點人才基金(2DRCA2016002)；2015年度江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程(SJZZ15_0116)資助

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(南京，210029);2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科

2016-09-19