劉士琦，周淑清

（北京中衡司法鑒定所，北京 100020）

·醫(yī)療損害·

宮角妊娠漏診繼發(fā)子宮破裂出血醫(yī)療損害1例

劉士琦，周淑清

（北京中衡司法鑒定所，北京 100020）

法醫(yī)學；妊娠，宮角；子宮破裂；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

李某，女，32歲，宮內(nèi)妊娠20周，因“間斷上腹痛3d”就診于某婦產(chǎn)?？漆t(yī)院門診（已在此醫(yī)院建檔），診斷為腹痛、腸痙攣？給予“腸胃康，顛茄1片（必要時）”治療。返家后于次日急診入外院婦產(chǎn)科，診斷為右側(cè)宮角妊娠、子宮破裂、失血性休克。急行剖腹探查術(shù)實施子宮縫合修補，后好轉(zhuǎn)出院。

李某及家屬認為某婦產(chǎn)?？漆t(yī)院在實施診療過程中，對于持續(xù)腹痛的患者忽略異位妊娠可能，懷疑宮角妊娠后，未依法書面告知患者真實風險，未進行腹腔鏡探查等系列相對準確的檢查，造成誤診和延誤治療，醫(yī)療行為存在過錯，與李某的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。醫(yī)方認為其診療行為符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，李某所述的損害后果與醫(yī)方醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。法院委托本鑒定所對“醫(yī)院對被鑒定人李某的醫(yī)療行為有無過錯；如有過錯，與被鑒定人損害后果之間有無因果關(guān)系及參與程度”進行鑒定。

1.2 病史摘要

李某，女，32歲，末次月經(jīng)為某年10月23日，11月29日因停經(jīng)36d在某婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進行超聲檢查，結(jié)果顯示子宮后位，大小5.6cm×4.3cm×4.5cm，未見胎囊，雙側(cè)附件未見異常，結(jié)論為子宮內(nèi)膜增厚，建議復查。

12月5日第二次超聲檢查示：子宮中位，長徑5cm，偏右宮角見壁厚暗區(qū)，直徑0.7cm，雙側(cè)附件未見異常，提示宮內(nèi)暗區(qū)（位于右宮角）。李某于次日再次就診醫(yī)方。病歷記載：孕6+3周，HCG 5496.5mIU/mL，孕酮13.31ng/mL，超聲檢查提示宮內(nèi)暗區(qū)（位于右宮角），給予處理（1）復查HCG和孕酮；（2）7～10 d后復查B超；（3）囑其如有腹痛、出血等及時隨診；（4）全休2周。

12月16日第三次超聲檢查示：單胎，胎兒頭臀長1.1cm，7+2周，早孕活胎。

次年1月21日第四次超聲檢查示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，超聲孕周12+4周。

2月21日起在醫(yī)方建檔行產(chǎn)前檢查。3月21日因“間斷上腹痛3d”在醫(yī)方內(nèi)科就診，自訴臍周疼痛、活動受限，伴惡心，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，孕20周，既往體健。查體：BP 16.0/9.3 kPa（120/70 mmHg），脈搏80次/min，腹軟，上腹部壓痛，臍上為著，余無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙腎區(qū)叩痛（-）。血常規(guī)示白細胞稍高。診斷為腹痛、腸痙攣？給予腸胃康、顛茄必要時口服。次日7：25因“停經(jīng)21+3周、上腹痛3 d、加重6 h”急診就診外院婦產(chǎn)科。入院時BP 9.9/5.3 kPa（74/40 mmHg），脈搏120次/min；床旁B超提示：胎死宮內(nèi)，子宮周圍血腫，腹腔內(nèi)積液，不除外積血；診斷：孕21+3周，腹痛待查，子宮破裂？失血性休克。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及凝血塊共約3000mL，腹腔內(nèi)觸及胎兒、胎盤，子宮右側(cè)宮角至宮底部完全破裂，破裂口長約8cm，雙側(cè)卵巢未見異常，左側(cè)輸卵管峽部術(shù)后改變，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部緊貼子宮破裂口。術(shù)中實施子宮破裂修補術(shù)，破裂口修剪后分層間斷縫合關(guān)閉子宮破裂口。術(shù)中輸血10個單位（2000mL）、血漿1000mL。術(shù)后9d出院。出院診斷：右側(cè)宮角妊娠、子宮破裂、失血性休克。既往史：曾行腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗術(shù)。

1.3 鑒定意見

某婦產(chǎn)?？漆t(yī)院在對李某的診療過程中存在一定過錯，該過錯與李某發(fā)生子宮破裂大出血之間存在同等因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與程度為45%～55%。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過錯

本例被鑒定人李某末次月經(jīng)為某年10月23日，于停經(jīng)36d到醫(yī)方進行超聲檢查，提示子宮內(nèi)膜增厚。12月5日第二次超聲檢查，提示宮內(nèi)暗區(qū)（位于右宮角），醫(yī)方給予復查血激素指標、7～10 d后復查B超，囑其如有腹痛、出血等及時就診。但是，對于右宮角暗區(qū)未予重視和診斷，未告知被鑒定人有可能存在宮角妊娠的危險性。之后李某再次復查B超示宮內(nèi)妊娠、單活胎。醫(yī)方錯過了宮角妊娠診斷最佳時機，對于B超提示“右側(cè)宮角暗區(qū)”的情況沒有認真排查，造成了李某“宮角妊娠”的漏診。

李某于2月21日起在醫(yī)方建檔行產(chǎn)前檢查，于3月21日主因上腹部壓痛、臍上為著就診。診斷：腹痛、腸痙攣？給予腸胃康、顛茄必要時口服。醫(yī)方對于主訴上腹痛、活動受限伴有惡心的孕20周孕婦，沒有及時轉(zhuǎn)產(chǎn)科進行相關(guān)?？茩z查和急診B超檢查，反映醫(yī)方并未盡到應盡的診療義務，使患者喪失了子宮破裂前可能獲得診斷和治療的機會，未能避免子宮破裂的發(fā)生或加重了子宮破裂的程度，并最終導致失血性休克，醫(yī)方的診療行為存在過錯。

2.2 關(guān)于因果關(guān)系

宮角妊娠為胚胎種植在子宮與輸卵管開口交界處，屬于異位妊娠的一種特殊形式，據(jù)相關(guān)文獻[1]報道，其發(fā)生率占同期異位妊娠的3%左右，隨著妊娠進展可以出現(xiàn)子宮破裂并伴有多量出血，若診斷延誤可危及生命。宮角妊娠的發(fā)病與盆腔感染、宮腔操作、子宮手術(shù)史等因素有關(guān)，宮角妊娠在子宮破裂前可以沒有任何癥狀，孕3個月內(nèi)為診斷的黃金時機，孕周越大診斷越困難，部分病例可以至足月妊娠，但存在分娩時發(fā)生子宮破裂及第三產(chǎn)程胎盤滯留風險。秦峰等[2]對35897例產(chǎn)婦進行統(tǒng)計，其中孕足月宮角妊娠經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)明確診斷的僅6例。鑒于以上風險，妊娠早期懷疑宮角妊娠者，可建議終止妊娠，對于“珍貴兒”、孕婦本人要求保留胎兒者，需要知情同意、交代繼續(xù)妊娠面臨的風險，孕期需要嚴密觀察胎兒及子宮情況，避免子宮破裂的危險。

本例被鑒定人停經(jīng)后，在醫(yī)方第二次超聲檢查提示宮內(nèi)暗區(qū)位于右宮角。之后復查B超診斷為宮內(nèi)妊娠、單活胎。患者于孕20周時，因間斷上腹痛3 d到醫(yī)方就診，診斷為腹痛、腸痙攣？給予對癥處理，于當晚，孕婦發(fā)生了子宮破裂、失血性休克。經(jīng)手術(shù)證實為子宮右側(cè)宮角至宮底部完全破裂。醫(yī)方在對李某的診療過程中，早孕期超聲檢查已經(jīng)提示宮內(nèi)暗區(qū)（位于右宮角），但是之后超聲檢查并沒有進行嚴密排查，沒有診斷出宮角妊娠。孕婦于孕20周時，出現(xiàn)上腹痛3d伴惡心、體位受限，醫(yī)方?jīng)]有針對產(chǎn)科腹痛患者進行?？茩z查，錯過了子宮破裂前獲得診斷的機會，于就診后當晚發(fā)生了子宮破裂和失血性休克，對于宮角妊娠造成的子宮破裂和失血性休克，醫(yī)方的診療過錯有一定參與程度。鑒于宮角妊娠的發(fā)生屬于受精卵著床部位異常所致，與盆腔感染、宮腔操作、子宮手術(shù)史等因素有關(guān)，其宮角妊娠的發(fā)生與醫(yī)療行為無關(guān)。

本例醫(yī)方在診療過程中，未盡到與其資質(zhì)水平相對應的注意義務，醫(yī)方的診療過錯使被鑒定人喪失了在孕早期診斷宮角妊娠和在子宮破裂前提早作出診斷的機會。鑒于宮角妊娠為自身因素所致并且發(fā)生率低，綜合分析認為，醫(yī)方在對李某的診療過程中存在一定過錯，該過錯與被鑒定人發(fā)生子宮破裂和大出血有共同因果關(guān)系，建議參與程度為45%～55%。

[1]丁紅，杜濤，陳立斌，等.宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點48例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：429-430.

[2]秦峰，萬紅芳.足月宮角妊娠6例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（9）：125-126.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.022

1004-5619（2017）03-0312-02

2016-07-01）

（本文編輯：高東）

劉士琦（1987—），女，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：286276056＠qq.com