王 冠,劉 明，欒耀芳,王雁南

1 .山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟南250355)， 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管科(濟南250014)

四黃洗藥湯治療糖尿病足潰瘍療效觀察*

王 冠1,劉 明2，欒耀芳2,王雁南2

1 .山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟南250355)， 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管科(濟南250014)

目的：探討四黃洗藥湯對于糖尿病足潰瘍的療效及其機制。方法：選擇糖尿病足潰瘍患者88例，隨機分為觀察組及對照組各44例，所有患者給予控制血糖、抗感染、改善血運藥物治療，對照組采用復(fù)方黃柏液治療，觀察組采用四黃洗藥湯治療，在兩個月的觀察期內(nèi)研究用藥前后潰瘍創(chuàng)面的愈合情況、愈合速度、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組的創(chuàng)面愈合率、愈合速度以創(chuàng)面微生物培養(yǎng)情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組藥物的安全性指標(biāo)均未見異常(P>0.05)。結(jié)論：四黃洗藥湯及復(fù)方黃柏液對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合均有較好療效，但四黃洗藥湯療效更佳。

糖尿病足潰瘍是糖尿病的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達5%～10%，而高達3%的患者會進行截肢[1]，本研究項目采用的四黃洗藥湯為我科國醫(yī)大師尚德俊教授的經(jīng)驗方，通過觀察其對糖尿病足潰瘍的療效，為臨床合理用藥做出指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 研究對象選擇2015年1月至2016年1月于我院治療的糖尿病足潰瘍患者88例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(四黃洗藥湯)44例和對照組(復(fù)方黃柏液)44例，觀察組中男性23例，女性21例；平均年齡(59.25 ± 11.1)歲；糖尿病史最短6個月，最長30年；平均患肢損傷時間(101.17 ± 108.70 )d。對照組中男性26例，女性18例；平均年齡(64.67 ± 7.76)歲；糖尿病史最長18年，最短3年；平均患肢損傷時間(84.08 ± 101.15 )d。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療為常規(guī)口服降血糖藥物或注射胰島素等藥物；感染創(chuàng)面接受抗生素處理；缺血嚴(yán)重患者(ABI < 0.3)，使用前列地爾改善肢體血運。

藥物制備：由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科根據(jù)四黃洗藥湯。原方稱取藥物飲片整方如下：大黃、黃連各50 g，黃芩、黃柏各30 g，赤芍、地丁各15 g。 藥物稱重760 g去皮10 g，凈重750 g生藥加入蒸餾水浸泡60 min，采用傳統(tǒng)的方法對中藥飲片進行煎煮2遍，將兩次煎煮的藥液混在一起，過濾，取濾液，恒溫水浴蒸發(fā)濃縮至750 ml，制成1 g/ml藥液，一次性分裝3瓶，高溫高壓滅菌后于4℃冰箱中保存，備用。復(fù)方黃柏液(批號：15110609，組成：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣)，購自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科。

外治方法: 對于嚴(yán)重疾病者的創(chuàng)面(筋膜壞死、化膿組織、膿腔及壞死肌腱)均進行清創(chuàng)術(shù)。對于所有創(chuàng)面均使用醫(yī)用酒精消毒創(chuàng)周，使用生理鹽水清洗創(chuàng)面內(nèi)部，并擦除創(chuàng)面內(nèi)分泌物。觀察組每日清理創(chuàng)面后使用四黃洗藥湯將紗布浸潤，鋪于創(chuàng)面表面；對于較深的創(chuàng)面則將紗布修剪成條狀，使用四黃洗藥湯浸潤后放入創(chuàng)面內(nèi)。對照組創(chuàng)面處理完畢后使用復(fù)方黃柏液濕敷創(chuàng)面，方法同觀察組。

3 觀察指標(biāo) 兩組患者均跟蹤觀察60 d，主要觀察創(chuàng)面愈合率、愈合時間及創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況。①愈合時間:記錄從開始治療到傷口干燥無滲出、皮膚全部閉合所需的時間。②愈合率:同一患者觀察開始時的面積記為面積1，觀察結(jié)束時(未愈合創(chuàng)面為第60 d時，愈合創(chuàng)面為創(chuàng)面愈合的當(dāng)天)的面積記為面積2，愈合率=(面積1-面積2)/面積1×100%。創(chuàng)面面積采用Image J 軟件計算分析。③中醫(yī)證候積分：統(tǒng)計局部創(chuàng)面,參照文獻[2]根據(jù)患者局部創(chuàng)面膿液的色、量、質(zhì)、味，創(chuàng)面大小、深淺及周圍組織變化情況及疼痛情況，有無腐肉及腐肉腐脫程度、面積，局部創(chuàng)面的肉芽顆粒情況、色澤等進行評分，單項計分為0～4分，而后根據(jù)證候各自在診斷中貢獻度確定各項證候的權(quán)重，總分為各單項證候評分乘權(quán)重后的總和。

4 療效指標(biāo) ①創(chuàng)面愈合率(%)=(S原始創(chuàng)面面積-S未愈合創(chuàng)面面積)/S原始創(chuàng)面面積×100%；②創(chuàng)面愈合速率=(面積1-面積2)/愈合時間(未愈合創(chuàng)面取60 d)，愈合時間指創(chuàng)面用藥開始到創(chuàng)面完全上皮化所需的時間；③安全性指標(biāo)：觀察治療前后兩組患者創(chuàng)面部位是否具有瘙癢、紅腫等過敏癥狀來判斷藥物是否具有安全性。

4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為四個階段：臨床痊愈(創(chuàng)面完全愈合)；顯效(創(chuàng)面愈合率≥70%)；有效(創(chuàng)面愈合率，<70%并≥30%)；無效(創(chuàng)面愈合率，< 30%，甚至擴大)。

4.2 局部證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)2002》分為四個階段：臨床痊愈(證候積分減少≥95%)；顯效(證候積分減少 ≥ 70%)；有效(證候積分減少 ≥ 30%)；無效(證候積分減少不足30%)。計算積分公式為：[(治療前-治療后)/治療前]×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效的比較 觀察組痊愈21例，顯著8例，有效9例，無效6例；對照組痊愈9例，顯著10例，有效18例，無效7例；觀察組總有效率(86.4%)與對照組(84.1%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的總顯效率(65.9%)與對照組(47.7%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03,χ2=4.58)。

2 兩組創(chuàng)面愈合快慢的比較 觀察組與對照組創(chuàng)面總愈合速率分別為(0.12 ± 0.03) cm2/d、(0.04 ± 0.01) cm2/d，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。對于完全愈合的創(chuàng)面，觀察組愈合速率為(0.12 ± 0.04) cm2/d，對照組愈合速率為(0.08 ± 0.06) cm2/d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)情況 兩組創(chuàng)面入組時均留取分泌物培養(yǎng)標(biāo)本，共檢出9種，38株微生物，具體分布情況見表1。觀察結(jié)束時，對兩組未愈合創(chuàng)面再次留取分泌物標(biāo)本，其中有17個創(chuàng)面標(biāo)本未檢出致病菌。其余創(chuàng)面共檢出6種共18株微生物，具體分布情況見表1。

結(jié)果表明兩組藥物均對常見致病菌有一定的抑制效果，觀察組對于球菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的抑制效果較為明顯。

4 兩組間證候積分比較 入組時兩組的證候積分比較差異不大(P>0.05), 治療后觀察組患者證候積分為(9.33 ± 10.69)顯著低于對照組(17.27 ± 11.69)，組間差異顯著(P< 0.05)。

5 安全性評價 治療前后，紅腫、瘙癢、疼痛等過敏反應(yīng)均未在兩組患者的創(chuàng)面局部出現(xiàn)。

討 論

傷口閉合是目前糖尿病足潰瘍的主要治療方法，然而糖尿病足潰瘍極易合并感染的發(fā)生，目前中西醫(yī)結(jié)合對于糖尿病足潰瘍的治療體現(xiàn)出一定優(yōu)勢[3-4]。中醫(yī)采用外治法歷史已有，最早在《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就有采用中醫(yī)外治法的記錄。中國典籍《醫(yī)學(xué)源流》就有“外科之法，最重外治”說法。

對于糖尿病足潰瘍的治療，該治療方法能夠積極改善局部微循環(huán)和抗菌作用，并促進傷口愈合[5]。

四黃洗藥湯的主要成分中大黃、黃連、黃芩、黃柏共為君藥以清熱瀉火、涼血解毒、兼以燥濕;赤芍為臣藥，以清熱涼血、散瘀止痛；地丁為佐使藥，同時兼具清熱解毒和消腫的作用。諸種中藥合用，共奏清熱解毒之能，消腫生肌之功，加強單一藥物的清熱、祛瘀、消腫止痛效果，促進機體諸證漸愈。已有的現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，四黃洗藥湯中的大黃、黃連等多種中藥以及中藥單體的復(fù)合物均有抑菌、抗炎和鎮(zhèn)痛效果，可改善局部創(chuàng)傷的血液循環(huán)、促進組織再生。

通過本次研究的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)四黃洗藥湯可以促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，能夠較好的改善患者創(chuàng)面的局部證候，且對常見的致病菌感染具有一定的抑制作用。但由于本實驗樣本量較小，無法排除由于隨機分組的偶然性造成的偏倚，因此還有待于隨機大樣本臨床觀察的進一步驗證。

[1] 馬英麗, 姬秋和. 清創(chuàng)換藥聯(lián)合康復(fù)新液對糖尿病足潰瘍的臨床療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 45(5):636.

[2] 張 敏, 于 靜, 葉 茂,等. 去腐生肌膏配合西藥治療糖尿病足潰瘍療效觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2014, 33(12):1632-1634.

[3] 吳景楓, 朱錦匙, 馮路瑤. 負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合枝黃止痛洗劑治療糖尿病足潰瘍療效觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2015，(16):73-75.

[4] 張春霞, 李杰輝, 黃許森,等. 濕潤燒傷膏換藥配合中醫(yī)辨證治療糖尿病足潰瘍的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2015，(12):1712-1714.

[5] 李自超, 王 瀅, 陳莉波,等. 負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)補黃芪湯治療糖尿病足潰瘍臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 25(10):1058-1060.

*山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃(2011-081，2013ZDZK-025)

足潰瘍/中醫(yī)藥療法 糖尿病/并發(fā)癥 @四黃洗藥湯 外治法

R632.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.034

(收稿：2017-06-28)