高靜++劉黎++孫帆帆++張馨心++王梅紅

[摘要] 民營(yíng)醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，國(guó)家從多方面出臺(tái)了鼓勵(lì)與扶持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策。本文以北京市為例，梳理北京市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策與實(shí)踐現(xiàn)狀，從民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策環(huán)境、政策定位以及政策落實(shí)三個(gè)角度探討北京市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中面臨的困境，包括環(huán)境公平性、定位明確性以及財(cái)力、人力、物力及保險(xiǎn)資源支持力度有限等方面。最后提出了營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、清晰社會(huì)辦醫(yī)定位、落實(shí)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策等相關(guān)政策建議。

[關(guān)鍵詞] 民營(yíng)醫(yī)院；政策；醫(yī)療機(jī)構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0139-04

2010年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)）的通知，提出鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即民營(yíng)醫(yī)院，具體包括聯(lián)營(yíng)、股份合作、私營(yíng)、臺(tái)港澳投資和外國(guó)投資等醫(yī)院[1]。

1 北京市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 政策現(xiàn)狀

為完善和落實(shí)國(guó)家政策要求，2011年7月，北京市衛(wèi)生局出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范和加強(qiáng)審批工作的通知》[2]明確要求民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)入條件與公立醫(yī)院相同，提出了相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)從規(guī)范程序、加強(qiáng)指導(dǎo)等方面完善管理制度。2012年8月，北京市政府出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策》[3]對(duì)落實(shí)鼓勵(lì)與促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)提出了十八條建議，涉及市場(chǎng)、用地等多方面。2013年2月，北京市人社局下發(fā)《北京市社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱考試與評(píng)審暫行辦法》，要求民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條件與公立醫(yī)院相當(dāng)。

2014年1月，北京市政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)北京國(guó)際醫(yī)療服務(wù)區(qū)試點(diǎn)工作的若干意見(jiàn)》[4]，明確在北京國(guó)際醫(yī)療服務(wù)區(qū)引入社會(huì)辦醫(yī)。3月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《社會(huì)辦醫(yī)指南》以方便社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委頒布《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》[5]進(jìn)一步放開(kāi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，取消對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制。9月，北京市相繼出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》[6]《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)》[7]。意見(jiàn)均大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，但各有側(cè)重。前者提出2015年在社會(huì)辦醫(yī)方面新目標(biāo)：即民營(yíng)醫(yī)院床位配置達(dá)到每千人1張以上。同時(shí)，對(duì)中醫(yī)引入社會(huì)力量提出期許。后者指出在新增醫(yī)療資源發(fā)展上優(yōu)先考慮社會(huì)辦醫(yī)。鼓勵(lì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展；鼓勵(lì)向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域發(fā)展；鼓勵(lì)創(chuàng)新，探索醫(yī)院改制重組。12月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于調(diào)整社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置管理工作的通知》擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)設(shè)備準(zhǔn)入條件[8]。2015年12月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委、規(guī)委、中醫(yī)管理局出臺(tái)了《關(guān)于優(yōu)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間布局的通知》引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)向醫(yī)療資源薄弱地區(qū)發(fā)展。

1.2 實(shí)踐現(xiàn)狀

基于上述政策，北京市民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模發(fā)展迅速。根據(jù)北京衛(wèi)生信息網(wǎng)統(tǒng)計(jì)網(wǎng)所公布數(shù)據(jù)，2011～2015年，民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)從293家升至432家，增長(zhǎng)了47.44%；2015年，民營(yíng)醫(yī)院的實(shí)際床位數(shù)達(dá)到21 852萬(wàn)張，公立醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)達(dá)82 792萬(wàn)張，民營(yíng)醫(yī)院占醫(yī)院床位總數(shù)的20.88%，比2011年增加了6%；此外，2011～2015年民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)從23 199人升至40 865人，增長(zhǎng)了76.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從16 744人升至28 593人，增長(zhǎng)了70.76%，皆有顯著提高。由此可見(jiàn)，北京市在推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展方面取得了一定的成效。門診和住院服務(wù)量方面，全市民營(yíng)醫(yī)院總診療人次數(shù)達(dá)1479.7萬(wàn)人次（占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6.30%），出院人數(shù)2.2萬(wàn)人次（占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8.93%），與2011年末比較分別增長(zhǎng)62.1%和77.64%。民營(yíng)醫(yī)院雖然近5年的診療量以及住院總?cè)藬?shù)穩(wěn)步上升，但是仍占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重過(guò)低。在病床使用率方面，2015年，全市民營(yíng)醫(yī)院編制床位使用率為45.95%，公立醫(yī)院編制床位使用率為82.88%。占全市醫(yī)院總體61.62%的民營(yíng)醫(yī)院其診療量以及住院總?cè)藬?shù)占全市的比重還不足10%，病床使用率與公立醫(yī)院相比相差甚多。因此，民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀并不如預(yù)期的好，也未能實(shí)現(xiàn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)診療壓力的職能。

2 北京市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展面臨的政策困境

2.1 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境失公平

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的政策環(huán)境失公平。國(guó)家促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的目的是緩解現(xiàn)有醫(yī)療資源緊缺現(xiàn)象，而非搭建民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)，市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)、調(diào)節(jié)作用難以得到發(fā)揮。宏觀政策為主的調(diào)控，多為引導(dǎo)、激勵(lì)性的政策鼓勵(lì)，不具有硬性標(biāo)準(zhǔn)和要求，加之公立醫(yī)院長(zhǎng)期居于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域壟斷地位，雙重原因?qū)е旅駹I(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院不具有平等地位的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，造成雙方在醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展與建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平以及患者需求、人才儲(chǔ)備等方面差異較大。

2.2 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策定位待明確

國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的具體服務(wù)內(nèi)容與對(duì)象定位模糊。國(guó)家支持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，但是對(duì)于舉辦何種性質(zhì)、功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未有一個(gè)明確的答復(fù)[9]。北京市進(jìn)一步推進(jìn)過(guò)程中，存在同樣問(wèn)題，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院具體服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)種類、對(duì)象不明，導(dǎo)致如何進(jìn)一步鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展存在困境，進(jìn)而政策難以落到實(shí)處。此外，依據(jù)《民法通則》法人包含企業(yè)法人、機(jī)關(guān)法人、事業(yè)單位法人以及社會(huì)團(tuán)體法人，《事業(yè)單位登記管理暫行條例》明確公立醫(yī)院屬事業(yè)單位法人，但不同類型民營(yíng)醫(yī)院法人性質(zhì)屬事業(yè)單位法人還是企業(yè)法人待明確，導(dǎo)致其權(quán)利義務(wù)不明，加重民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督管理難度。

2.3 民營(yíng)醫(yī)院具體政策落實(shí)不到位

2.3.1 醫(yī)療物力資源支持有限 醫(yī)療物力資源是指醫(yī)療服務(wù)必備物質(zhì)條件，包含用地、設(shè)備等。用地方面，民營(yíng)醫(yī)院用地租房費(fèi)用較高，有調(diào)查顯示全市82.8%的民營(yíng)醫(yī)院均需要租賃房屋，租房面積達(dá)到醫(yī)院建筑面積的82%，平均年租金為210.3萬(wàn)元，醫(yī)療用地對(duì)民營(yíng)醫(yī)院是很大的負(fù)擔(dān)[10]。設(shè)備方面，相關(guān)政策一定程度上擴(kuò)大了社會(huì)辦醫(yī)設(shè)備的準(zhǔn)入條件。截至2014年11月底，市衛(wèi)生計(jì)生委已批準(zhǔn)56家民營(yíng)醫(yī)院配置相關(guān)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備[11]。這是第一個(gè)促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)辦的物力資源支持文件，也是目前為止唯一的一個(gè)，在促進(jìn)北京市民營(yíng)醫(yī)院的成長(zhǎng)與發(fā)展的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2.3.2 醫(yī)療人力資源支持有限 醫(yī)療人力資源是指直接從事醫(yī)療服務(wù)的人員。人才引進(jìn)方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比缺少人才引進(jìn)指標(biāo)[12]。職稱晉級(jí)方面，北京市人社局雖然出臺(tái)相關(guān)辦法使民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院具有相同的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。但是，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院具備的科研能力、環(huán)境有差異，民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展與晉升機(jī)會(huì)不足[13]。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面，新規(guī)進(jìn)一步放開(kāi)要求，但對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制仍然存在，主要體現(xiàn)執(zhí)業(yè)收益權(quán)衡以及法律權(quán)利保障兩點(diǎn)。前者體現(xiàn)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)后，平衡院方、醫(yī)方以及第三方醫(yī)院權(quán)益，如何使三方利益最大化問(wèn)題。后者體現(xiàn)在如何保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)利以及患者醫(yī)療權(quán)利，暫時(shí)未有明確法律規(guī)范出臺(tái)，因此醫(yī)療人力資源多項(xiàng)流動(dòng)障礙，民營(yíng)醫(yī)院人才引進(jìn)難。

2.3.3 醫(yī)療財(cái)力資源支持有限 醫(yī)療資源財(cái)力支持包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需財(cái)政支持及稅收優(yōu)惠。財(cái)政支持方面，因公立與民營(yíng)醫(yī)院投資主體不同，前者不享受財(cái)政補(bǔ)助，后者接受同級(jí)政府補(bǔ)助，同時(shí)公立醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展居壟斷地位，民營(yíng)醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展障礙。此外，為增加民營(yíng)醫(yī)院資金來(lái)源，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“盡快研究制定政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)性目錄”[14]，但至今并未見(jiàn)市政出臺(tái)相關(guān)細(xì)則。稅收方面，稅收過(guò)高是限制民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展又一主要因素。市民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本要比公立醫(yī)院高出16%左右[15]，嚴(yán)重影響民營(yíng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.3.4 醫(yī)療保險(xiǎn)資源普及度有限 醫(yī)療保險(xiǎn)資源是為解決居民醫(yī)療問(wèn)題而籌集、分配和使用的基金，公立醫(yī)院全面普及，但在民營(yíng)醫(yī)院適應(yīng)范圍少。2015年11月，北京百余家民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保驗(yàn)收，進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)改造，但是和市民營(yíng)醫(yī)院總量相比僅占20%，仍有待改善和普及。

3 加快推進(jìn)北京市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策建議

3.1 營(yíng)造民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境

營(yíng)造民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境并非是開(kāi)放公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)，是在政府宏觀調(diào)控下，保障雙方在同一平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)?！稇椃ā芬?guī)定國(guó)家有義務(wù)促進(jìn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和諧發(fā)展，以保障人民生命健康權(quán)。但過(guò)分強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院主導(dǎo)地位，將有礙市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)。若要改變現(xiàn)有北京市醫(yī)療服務(wù)行業(yè)政策現(xiàn)狀，除鼓勵(lì)、引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，還應(yīng)當(dāng)從宏觀政策角度給民營(yíng)醫(yī)院在物力、人力、財(cái)力、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等方面一個(gè)最基礎(chǔ)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

3.2 清晰社會(huì)辦醫(yī)定位，有側(cè)重發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)

新醫(yī)改后，國(guó)家大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，但鑒于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大、監(jiān)管成本較高及公益性等特點(diǎn)，國(guó)家并未對(duì)社會(huì)辦醫(yī)及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用方面作出相應(yīng)規(guī)定[16-18]。因此，各地在落實(shí)上的認(rèn)識(shí)尚不明確。北京匯聚眾多優(yōu)秀醫(yī)療資源，但多集中在公立醫(yī)院，如果要實(shí)際分擔(dān)其就診壓力，緩解“看病難、看病貴”，應(yīng)當(dāng)明確民營(yíng)醫(yī)院法律地位，確定民營(yíng)醫(yī)院權(quán)利義務(wù)，以及監(jiān)管部門責(zé)任，以促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院后續(xù)經(jīng)營(yíng)管理。

3.3 多方面落實(shí)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策

民營(yíng)醫(yī)院雖已有相關(guān)政策支持，但仍有改進(jìn)空間。第一，有傾向性為民營(yíng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)用地，科學(xué)研究環(huán)境，引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等。第二，提供社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等“事業(yè)編制”，包括人才引進(jìn)指標(biāo)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策，便于人才流動(dòng)。第三，非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院在稅收政策、土地?fù)芨渡舷碛幸欢▋?yōu)惠，但在盈利以后，投資人不能自行將其以收入的形式進(jìn)行分配，而必須統(tǒng)籌應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)、綜合發(fā)展、機(jī)構(gòu)建設(shè)等。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)除享有營(yíng)業(yè)初的3年稅收優(yōu)惠，后續(xù)經(jīng)營(yíng)成本較高。應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政支持，減免稅收，降低民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，盡可能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供較為公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。第四，繼續(xù)增加民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保范圍，同時(shí)，對(duì)?？?、中醫(yī)科醫(yī)保報(bào)銷比例有一定側(cè)重。

4 結(jié)語(yǔ)

2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，尤其在社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與公立醫(yī)院享有同等待遇。但是如何從細(xì)節(jié)具體落實(shí)政策，仍需政府相關(guān)部門加強(qiáng)指導(dǎo)與實(shí)踐，北京市作為首都，更應(yīng)當(dāng)在新舉措、新方法上有所突破和創(chuàng)新，尤其是政策導(dǎo)向方面，應(yīng)當(dāng)避免或盡力克服北京市民營(yíng)醫(yī)院所面臨的政策困境，從營(yíng)造民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境、清晰社會(huì)辦醫(yī)定位、有側(cè)重發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，以及多方面落實(shí)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策等視角，為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)良好的契機(jī)。

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（收稿日期：2016-10-30 本文編輯：程 銘）