趙埴飚，劉波，徐俊青，周祖華，賈崇富

臨床研究

高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性特征及危險(xiǎn)因素研究

趙埴飚，劉波，徐俊青，周祖華，賈崇富

目的：探討高血壓前期患者的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性特征及其危險(xiǎn)因素。

高血壓；升主動(dòng)脈；血管舒張

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:237.)

基于Lewington等[1]和Vasan等[2]兩個(gè)標(biāo)志性的研究，2007年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告 （JNC7）提出了“高血壓前期”這一重要概念，即收縮壓120～139 mmHg和（或）舒張壓80～89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[3]。高血壓前期可引起動(dòng)脈彈性減退[4]，而彈性減退是高血壓前期發(fā)展為高血壓的潛在重要原因[5，6]，因此及早檢測(cè)到動(dòng)脈彈性的改變有重要的意義。目前已有多種無(wú)創(chuàng)手段檢測(cè)動(dòng)脈彈性功能，其中脈搏波傳導(dǎo)速度因其簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于臨床。但脈搏波傳導(dǎo)速度有諸多缺陷，結(jié)果受到一定程度的質(zhì)疑[7，8]。而且忽略了升主動(dòng)脈這一重要部位的彈性。Redheuil等[9]研究證實(shí)，升主動(dòng)脈彈性減退是全因死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。隨著冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。除評(píng)價(jià)形態(tài)學(xué)外，研究已報(bào)道利用其檢測(cè)升主動(dòng)脈彈性的可行性，且無(wú)需增加造影劑用量和輻射劑量[10，11]。而且在主動(dòng)脈老齡化和硬化發(fā)展過(guò)程中，升主動(dòng)脈彈性損害最重[12，13]，可擴(kuò)張性是反應(yīng)血管彈性早期改變的靈敏指標(biāo)[10，14]。因此理論上，高血壓前期患者的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退應(yīng)較脈搏波傳導(dǎo)速度更早、更重。本研究旨在探討高血壓前期患者的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性及其危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防病理性高血壓提供有價(jià)值的理論依據(jù)。

1 資料與方法

研究人群：入選2014-01至2015-06我院接受回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CT成像檢查的健康體檢或臨床懷疑冠心病的所有患者。排除條件：高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病[估算腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml/（min·1.73m2）]、腎動(dòng)脈狹窄、心力衰竭、瓣膜病、先天性心臟疾病、嚴(yán)重心律失常、心率≥100次/min和嚴(yán)重非心血管疾病（甲狀腺疾病、腫瘤等）病史。排除圖像錯(cuò)層、造影劑充盈欠佳等圖像質(zhì)量較差者。共206例納入研究。在未服用抗高血壓藥物前提下，理想血壓為收縮壓＜120 mmHg和舒張壓＜80 mmHg，高血壓前期為收縮壓l20～139 mmHg和（或）舒張壓80～89 mmHg[3]。共206例患者分為理想血壓組（n=85）和高血壓前期組（n=121）。所有研究對(duì)象于CT檢查前一周內(nèi)收集基本臨床資料和行血壓測(cè)量、采血和留尿。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

基本臨床資料：所有檢查者空腹8 h以上，清晨采血、留尿；測(cè)定血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐；測(cè)量身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)；利用中國(guó)改良的簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率[15]。

CT成像技術(shù)及量化分析：使用128層雙源CT掃描儀 （SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，German）行冠狀動(dòng)脈CT成像掃描。掃描范圍自氣管隆突水平至心臟膈面。應(yīng)用德國(guó)Ulrich雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈行對(duì)比劑（優(yōu)維顯300）三期注射，第一、二時(shí)相分別注射對(duì)比劑45～55 ml和25～35 ml，流速分別為5.0～5.5 ml/s和3.5～4.0 ml/s；第三時(shí)相注射生理鹽水30 ml，流速4.0 ml/s。應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法，在升主動(dòng)脈層面選擇感興趣區(qū)，當(dāng)CT值達(dá)到100 HU時(shí)，延遲5 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描模式為回顧性心電門控序列，管電壓及電流根據(jù)體重指數(shù)適當(dāng)調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)速：0.28 s/r，重建層厚和間隔分別為0.75 mm和0.5 mm，所有檢查者在掃描前、后均由護(hù)士測(cè)得上臂肱動(dòng)脈血壓水平，包括收縮壓（Ps）及舒張壓（Pd），并計(jì)算脈壓值（dp）。

將原始數(shù)據(jù)每間隔5%RR間期進(jìn)行全時(shí)相自動(dòng)離線重建，Kemal值（卷積核）B26f，共得到5%、10%…100%等20個(gè)時(shí)相數(shù)據(jù)，所有圖像傳送至Syngo工作站進(jìn)行分析。對(duì)每一時(shí)相數(shù)據(jù)選擇測(cè)量起點(diǎn)和終點(diǎn)，采用INSPACE軟件沿血管走行自動(dòng)生成經(jīng)過(guò)血管中心的曲線（必要時(shí)手動(dòng)調(diào)整），本研究參考Li等[10]對(duì)升主動(dòng)脈的測(cè)量方法，手動(dòng)選擇測(cè)量起點(diǎn)和終點(diǎn)，軟件自動(dòng)生成沿升主動(dòng)脈中心走行的曲線，以垂直于冠狀動(dòng)脈左主干發(fā)出主動(dòng)脈根部的層面為參考平面，取其上25 mm作為感興趣層面，閾值定在＞200 HU，升主動(dòng)脈的輪廓自動(dòng)勾畫出來(lái)（必要時(shí)手動(dòng)調(diào)整），分別測(cè)得20個(gè)相位感興趣區(qū)層面截面積。最后確定最大面積（Sd）與最小面積（Ss） （圖1）。測(cè)量者（熟練使用此軟件的醫(yī)師）均在不清楚所有資料前提下測(cè)量?jī)纱螖?shù)據(jù)，如果兩次結(jié)果差異超過(guò)5%，則進(jìn)行第三次測(cè)量。根據(jù)公式升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性=[（Ss-Sd）/Sd]/（Ps-Pd） 計(jì)算升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性[10]。然后用體表面積對(duì)Ss進(jìn)行標(biāo)化。

圖1 升主動(dòng)脈感興趣層面截面積的計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)測(cè)量方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。連續(xù)變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。采用多元逐步線性回歸分析甄選升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性的獨(dú)立影響因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

理想血壓組和高血壓前期組間資料比較（表1）：除Ps、Pd和dp外，年齡、性別、體重指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率和血脂檢測(cè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓前期組升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性明顯小于理想血壓組（P＜0.01）。高血壓前期組升主動(dòng)脈標(biāo)化Ss較理想血壓組增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 理想血壓組和高血壓前期組間資料比較

表1 理想血壓組和高血壓前期組間資料比較

注： eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； Ss：舒張期最小截面積。1 mmHg=0.133 kPa

?

將高血壓前期患者資料分為分類資料和連續(xù)資料，分類資料包括性別、吸煙情況、高血脂，比較組間升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性是否有差異。連續(xù)資料包括年齡、體重指數(shù)、Ps、Pd、dp、肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、尿酸、血糖、糖化血紅蛋白，分析升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性與變量間的相關(guān)性。然后以升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性為因變量，以有意義的因素為自變量進(jìn)行多元回歸分析。

升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性在男、女和高血脂與血脂正常之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)性分析顯示升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性與年齡（r=-0.69，P=0.001）、Ps（r=-0.37，P=0.001）、dp（r=-0.43，P=0.001）和糖化血紅蛋白（r=-0.43，P＜0.05）之間呈負(fù)相關(guān)。年齡（標(biāo)化β=-0.66，P=0.001）和收縮壓（標(biāo)化β=-0.44，P=0.001）是升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退的獨(dú)立影響因子。

3 討論

我們的結(jié)果顯示，高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性較理想血壓者減退，且早于升主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變；年齡和收縮壓為高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退的獨(dú)立影響因素。

血壓升高是主動(dòng)脈彈性下降重要的加速因子，并互為因果。本研究顯示高血壓前期患者的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性較理想血壓者明顯減退。Gurunathrao等[16]和Gedikli等[4]研究亦顯示高血壓前期人群脈搏傳導(dǎo)速度較健康人群顯著增加。彈性減退可導(dǎo)致大動(dòng)脈緩沖功能下降，心臟后負(fù)荷增加，進(jìn)而引起血壓進(jìn)一步增高，進(jìn)展為病理性高血壓。這與最近研究認(rèn)為彈性減退在高血壓之前已存在，提示彈性減退是高血壓發(fā)生的潛在重要原因是相符的[5，6]。但高血壓前期組與理想血壓組比較，升主動(dòng)脈標(biāo)化Ss差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血壓水平升高所造成的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性損害早于管腔擴(kuò)張這一形態(tài)學(xué)損害。反之，我們相信即使高血壓前期患者的升主動(dòng)脈形態(tài)未提示明顯改變，而升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性異常亦提示患者升主動(dòng)脈損害或處于其早期階段。同時(shí)，彈性減退不僅是血管早期損害的標(biāo)志，也是心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17，18]。因此，早期檢測(cè)高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性改變，對(duì)有效預(yù)防和延緩高血壓及心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。

目前，如何對(duì)高血壓前期進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而減少心血管事件是值得探討的。臨床研究表明，對(duì)無(wú)心血管疾病及糖尿病的高血壓前期人群進(jìn)行降壓治療后，無(wú)心血管事件獲益，僅能夠延緩高血壓的發(fā)生[19]。選擇何種人群干預(yù)是一個(gè)值得探討的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究提示，高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性較理想血壓者明顯下降，因此是否可選擇已出現(xiàn)升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退的人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)以及如何干預(yù)，需要進(jìn)一步研究明確。

在各種影響因素中，年齡對(duì)大動(dòng)脈彈性起重要決定作用是公認(rèn)的。本研究結(jié)果亦顯示年齡是高血壓前期患者升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退的獨(dú)立影響因素，除此之外收縮壓也是其獨(dú)立影響因素。Gurunathrao等[16]研究亦認(rèn)為收縮壓是高血壓前期患者動(dòng)脈僵硬度增加的獨(dú)立影響因素。所以，關(guān)注高血壓前期患者的收縮壓可能較舒張壓更有臨床意義。另外，吸煙也是導(dǎo)致血管彈性功能減退的重要危險(xiǎn)因素[20]。高血壓前期人群較理想血壓更易存在肥胖、血糖、血脂代謝異常等多危險(xiǎn)因素聚集的可能性，這種聚集狀態(tài)對(duì)心腦血管功能影響更大[21，22]。本研究高血壓前期組的體重指數(shù)、血脂、空腹血糖仍略高于理想血壓組。肥胖、血脂、血糖在血壓水平升高階段對(duì)血管功能同樣具有影響，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)高血壓前期患者以上危險(xiǎn)因素的早期控制，改善血管功能。

局限性：本研究為橫斷面分析，不能得出上述結(jié)果的因果關(guān)系和具體機(jī)制。再者，本研究利用測(cè)量肱動(dòng)脈血壓的方法代替中心動(dòng)脈血壓存在一定的差異，所以計(jì)算出來(lái)的升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性也有一定的誤差。

總之，在不增加造影劑用量和輻射劑量的前提下，利用回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CT成像早期檢測(cè)高血壓前期人群升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性變化及其危險(xiǎn)因素，有助于識(shí)別危險(xiǎn)性較高的個(gè)體，對(duì)延緩和控制高血壓及心腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。

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Investigation of Ascending Aortic Distensibility and Risk Factors in Pre-hypertension Patients

ZHAO Zhi-biao, LIU Bo, XU Jun-qing, ZHOU Zu-hua, JIA Chong-fu.
Department of Radiology, Yankuang Group General Hospital, Zoucheng (273500), Shandong, China Corresponding Author: JIA Chong-fu Email: wzx1128@163.com

Objective: To explore the features of ascending aortic distensibility (AAD) and risk factors in pre-hypertension (PHT) patients.Methods: A total of 206 participants who received retrospective ECG-triggered coronary CTA by physical check-up or by clinically suspected coronary artery disease (CTA) were enrolled. The participants were divided into 2 groups: Control group, the subjects with normal blood pressure,n=85 and Pre-hypertension group,n=121. A 128 slice dual-source CT scanner was used and the image was automatically reconstructed at every 5% absolute phases in entire R-R interval. The beginning of left coronary artery plane was defined as the reference and 25 mm above the reference plane was defined as interested region. ADD value was calculated.Results: Compared with Control group, Pre-hypertension group had decreased AAD,P＜0.01 and similar normalized cross-sectional area (Ss),P＞0.05; ADD value was similar among different gender and blood lipid levels. Correlation analysis presented that AAD was negatively related to age (r=-0.69,P=0.001), systolic blood pressure (r=-0.37,P=0.001), pulse pressure(r=-0.43,P=0.001) and glycosylated hemoglobin (r=-0.43,P＜0.05). Age and systolic blood pressure were the independent risk factors for AAD decline (standardized β=-0.66,P=0.001) and (standardized β=-0.44,P=0.001).Conclusion: Without additional contrast media consumption and radiation dosage, retrospective ECG-triggered coronary CTA may detect AAD changes with risk factors at the early stage in pre-hypertension patients which is helpful todistinguish the high risk individuals.

Hypertension; Ascending aorta; Vasodilation

2016-06-20）

（編輯：漆利萍）

273500 山東省鄒城市，兗礦集團(tuán)總醫(yī)院 放射科（趙埴飚、劉波、徐俊青）；海軍旅順紅營(yíng)子干休所（周祖華）；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟CT檢查科（賈崇富）

趙埴飚 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管影像專業(yè) Email： zhaobiao1971717@163.com 通訊作者：賈崇富 Email：wzx1128@163.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0237-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.007

方法：入選我院接受回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）成像檢查的健康體檢或臨床懷疑冠心病的所有患者。共206例納入研究，其中理想血壓組85例和高血壓前期組121例。采用128層雙源CT。將原始數(shù)據(jù)每間隔5% RR間期進(jìn)行全時(shí)相重建。以垂直于左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出主動(dòng)脈根部層面為參考平面，取其上25 mm作為感興趣層面。計(jì)算升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性。

結(jié)果：高血壓前期組升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性明顯小于理想血壓組（P＜0.01）。高血壓前期組升主動(dòng)脈標(biāo)化Ss較理想血壓組增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性在性別、高血脂與血脂正常之間均無(wú)差異。相關(guān)性分析顯示升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性與年齡（r=-0.69，P=0.001）、收縮壓（r=-0.37，P=0.001）、脈壓（r=-0.43，P=0.001）和糖化血紅蛋白（r=-0.43，P＜0.05）之間呈負(fù)相關(guān)。年齡（標(biāo)化β=-0.66，P=0.001）和收縮壓（標(biāo)化β=-0.44，P=0.001）是升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性減退的獨(dú)立影響因子。

結(jié)論：在不增加造影劑用量和輻射劑量的前提下，利用回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CT成像早期檢測(cè)高血壓前期人群升主動(dòng)脈可擴(kuò)張性變化及其危險(xiǎn)因素，有助于識(shí)別危險(xiǎn)性較高的個(gè)體。