田 彪 陳德生 張 輝

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)一科 河北唐山 063000

關(guān)節(jié)鏡下肌腱切除術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎

田 彪 陳德生 張 輝

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)一科 河北唐山 063000

①目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛的臨床療效。②方法 自2015年3～9月對(duì)52例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛患者施行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)，其中男27例，女25例，年齡40～65歲，平均60.6歲。術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)行X線片正位、岡上肌出口位檢查及MRI平掃。分別在術(shù)前一天及術(shù)后最終隨訪時(shí)對(duì)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分及美國肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分。③結(jié)果 所有納入患者均順利完成手術(shù)，末次隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均隨訪12.2個(gè)月。術(shù)前一天UCLA評(píng)分為(13.85±4.95)分，Constant-Murley評(píng)分為(41.75±8.31)分，ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分為(14.63±4.57)分；術(shù)后末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分為(29.17±4.20)分，Constant-Murley評(píng)分為(72.38±10.07)分，ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分為(32.73±3.83)分。術(shù)后較術(shù)前各項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛術(shù)后明顯緩解，各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)后較術(shù)前有較大提高。④結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)是治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛的有效、安全、簡(jiǎn)單的手術(shù)方法，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求不高的老年患者行肱二頭肌腱長(zhǎng)頭切除術(shù)可獲得較滿意的臨床療效。

肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)鏡 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 肌腱切除術(shù)

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎會(huì)引起肩關(guān)節(jié)功能障礙且是引起肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的最常見原因之一[1,2]。因肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎就診于骨科門診的患者數(shù)量眾多，且以中老年患者多見。以往我們對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，常常被誤以為肩周炎而采取保守治療，或常將肩關(guān)節(jié)疼痛歸咎于肩袖損傷。有研究[3]表明，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎常與肩袖病變并存并可能是引起肩關(guān)節(jié)疼痛更為重要的原因。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱具有特殊的橫跨肩關(guān)節(jié)內(nèi)外的結(jié)構(gòu)，其肌腱炎多因外傷或勞損后急性發(fā)病，長(zhǎng)期臥床的老年患者和體弱不能自理的患者也因體位關(guān)系誘發(fā)。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前多認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎發(fā)生機(jī)制為肩關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)或外傷后導(dǎo)致肌腱在結(jié)節(jié)間溝處與該處腱鞘摩擦增加從而導(dǎo)致腱鞘狹窄，肌腱水腫、充血、粘連進(jìn)而發(fā)生退行性變而引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[4～6]。Sakurai等研究[7]發(fā)現(xiàn)，在肱骨結(jié)節(jié)間溝狹窄的情況下二頭肌腱長(zhǎng)頭在肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)更易遭受摩擦，因此結(jié)節(jié)間溝形態(tài)亦可能為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎發(fā)生相關(guān)因素之一。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的臨床表現(xiàn)主要為可向上臂和頸部放射的肩前部疼痛及因疼痛而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈及后伸活動(dòng)范圍受限，給患者的工作及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。保守治療仍是治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的首選方法，多數(shù)患者經(jīng)保守治療肩關(guān)節(jié)疼痛得以緩解甚至消除[8,9]。對(duì)于保守治療無效的患者常需手術(shù)治療，而近年來隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎已逐漸取代了開放性手術(shù)，且其療效被證明是可靠的[10]。目前肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的手術(shù)方法主要包括肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。然而，由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，究竟選用何種手術(shù)方式才能獲得更好的效果，至今為止國內(nèi)外學(xué)者一直在爭(zhēng)論。因此，本文旨在通過此項(xiàng)研究來探討肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的臨床療效，并以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選自我院2015年3～9月收治的52例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎患者，其中男27例，女25例，年齡40～65歲，平均60.6歲。所有納入患者均順利完成手術(shù)且均獲得9個(gè)月以上臨床隨訪。末次隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.2個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體格檢查支持肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎的診斷，如可在肱骨結(jié)節(jié)間溝體表投影區(qū)觸及明顯壓痛、Speed試驗(yàn)陽性、Yergason試驗(yàn)陽性及DeAnquin試驗(yàn)陽性等；②術(shù)前經(jīng)X線片、CT、MRI檢查確診肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎，且排除肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、Bankart損傷、SLAP損傷等其他肩關(guān)節(jié)疾??；③術(shù)前經(jīng)口服非甾體類藥物治療，理療等其他保守治療6個(gè)月，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；④關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步證實(shí)結(jié)節(jié)間溝處腱鞘充血、水腫，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱發(fā)炎、退變，且不伴有其他肩關(guān)節(jié)疾病。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有任何上肢神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有上肢神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史的；②頸椎病患者；③以前做過對(duì)肩關(guān)節(jié)有影響的手術(shù)；④有精神障礙的；⑤不愿意按計(jì)劃接受后續(xù)隨訪的。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉滿意后取沙灘椅位(圖1a)，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，手術(shù)開始。由一助手以適當(dāng)?shù)牧α靠v向牽引患肢，并使患肢前屈20°、外展40°左右。取肩關(guān)節(jié)后側(cè)探查入路(圖1b)，置入關(guān)節(jié)鏡，首先進(jìn)行術(shù)中探查，可見二頭肌腱上盂唇附著處毛糙，肌腱充血、水腫，被炎性組織包裹，炎癥嚴(yán)重(圖1c)，證實(shí)術(shù)前診斷明確。在后側(cè)入路觀察下，于喙突前緣建立肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)前側(cè)入路清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)肌腱周圍炎癥的滑膜組織。進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)中探查，結(jié)果示前下盂唇穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊完整，關(guān)節(jié)盂及肱骨頭骨質(zhì)完整、無軟骨剝脫，肩袖在肱骨附著處完整，未見撕裂。退關(guān)節(jié)鏡出關(guān)節(jié)腔進(jìn)入肩峰下間隙，用刨削刀清理肩峰下滑囊及纖維條索組織。同時(shí)在后側(cè)入路監(jiān)視下建立肩峰外側(cè)入路，此時(shí)既可作為觀察入路也可作為操作入路的三個(gè)主要肩關(guān)節(jié)鏡入路建立完畢。用籃鉗在盂唇上緣盡可能靠近肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始部位將二頭肌腱切斷(圖1d)，然后用汽化電刀及刨刀將關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留的二頭肌腱組織徹底清除干凈(圖1e/f)。術(shù)閉，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，縫合切口，無菌敷料包扎切口。外展支具固定患肢。

注：a.沙灘椅位；b.建立肩關(guān)節(jié)鏡入路；c.術(shù)中探查示肌腱充血、水腫，炎癥明顯；d.用籃鉗切斷二頭肌腱；e/f.清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)肌腱殘端

圖1 手術(shù)過程

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即用外展支具固定患肢，麻醉消退后即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手部活動(dòng)。術(shù)后3天開始行垂臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，聳肩運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1周開始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展、體側(cè)內(nèi)外旋、肩外展90°內(nèi)外旋；至術(shù)后3周逐漸開始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展、體側(cè)內(nèi)外旋及肩外展90°內(nèi)外旋并逐漸強(qiáng)化至術(shù)后3個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月開始患肢肌肉力量恢復(fù)訓(xùn)練；至術(shù)后3個(gè)月患肩各個(gè)方向活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到與健側(cè)相同。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)均采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分及美國肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)肌力、疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及滿意度等情況。

2 結(jié)果

52例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，無切口感染及肩關(guān)節(jié)感覺異常等并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪時(shí)UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛均有明顯減輕，其中50例患者疼痛完全消失且無疼痛復(fù)發(fā)。

表1 52例患者術(shù)前一天與術(shù)后末次隨訪時(shí)各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分±s,分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.01

3 討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎主要起因于老年患者退行性病變，也可見于年輕患者急性創(chuàng)傷后，但以前者為主，患者多有肩外展動(dòng)作過度活動(dòng)史。Balg等[4]研究發(fā)現(xiàn)，由于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱特殊的解剖結(jié)構(gòu)，肌腱在結(jié)節(jié)間溝中滑動(dòng)時(shí)特別容易受到結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁及小結(jié)節(jié)的摩擦，長(zhǎng)期反復(fù)的摩擦?xí)辜‰飚a(chǎn)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起肌腱的退行性病變。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘與肩袖組織緊密相連，據(jù)研究[11,12]報(bào)道，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎多與肩袖損傷相關(guān)。Hsu等[12]對(duì)122例肩袖損傷患者進(jìn)行的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱評(píng)估顯示，有40%以上的患者同時(shí)合并有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎也可引起周圍相關(guān)組織的病變，如肩袖損傷、肩峰下撞擊癥等[13]，而這些病變又可以反過來加重肱二頭肌腱炎，給患者造成肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩前部的永久性疼痛[14]。

保守治療是治療原發(fā)性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的首選方法，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后肩關(guān)節(jié)疼痛可以得到緩解甚至消除[8,9,15,16]。注意休息、減少運(yùn)動(dòng)量，尤其是手臂高舉過頭的肩外展動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)后冰敷；同時(shí)配合以口服適量非甾體類抗炎藥物及烤電、磁療等物理治療方法。這些方法可以減輕水腫、消除炎癥及疼痛，因此可以加速恢復(fù)過程而起到較好的療效。對(duì)于肌腱近端的局限性病理改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射復(fù)方倍他米松及透明質(zhì)酸鈉可以潤滑關(guān)節(jié)、明顯緩解疼痛。超聲引導(dǎo)下腱鞘注射可以避免直接肌腱注射而引起的肌腱萎縮性改變甚至斷裂[17,18]。當(dāng)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎在功能評(píng)分上嚴(yán)重影響患者日常生活及工作能力，并且經(jīng)過至少6個(gè)月的保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)的概念最早于20世紀(jì)90年代初由Walch等[19]提出。該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，且術(shù)后無需制動(dòng)，可早期開始康復(fù)鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快、療效確切。術(shù)后存在上臂外觀畸形(Popeye畸形)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)最主要的術(shù)后并發(fā)癥。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后由于其殘端向遠(yuǎn)端回縮，致使肱二頭肌喪失了部分強(qiáng)度和張力，從而導(dǎo)致其肌腹出現(xiàn)畸形。因此，部分患者在接受肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)上臂大力水手征(Popeye畸形)。Nicholas等[20]通過回顧性分析指出肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后會(huì)有43%患者出現(xiàn)大力水手征。而其他研究[21～24]顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后上臂畸形的發(fā)生率為3%～41%。肱二頭肌具有屈肘及前臂旋后的主要功能，由于發(fā)現(xiàn)屈肘及前臂旋后肌力在外傷所致肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂的患者中可有下降的情況出現(xiàn)，因此，肱二頭肌肌力減弱從而影響前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲功能以往也被認(rèn)為是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)主要的術(shù)后并發(fā)癥之一。雖然有研究[25]顯示，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后，屈肘及前臂旋后力量分別會(huì)下降13%和17%。但目前越來越多的臨床研究表明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后的患者并不會(huì)出現(xiàn)肌力的顯著下降[8,16]。Jocelyn等[26]對(duì)比分析了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后患者患側(cè)與健側(cè)前臂旋后、屈肘扭矩峰值及旋后和屈肘耐力，發(fā)現(xiàn)只有旋后扭矩峰值患側(cè)會(huì)較健側(cè)略有減小，而其他差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且有文獻(xiàn)報(bào)道，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后所引起的患側(cè)前臂旋后扭矩峰值略微減小，并不會(huì)在臨床上產(chǎn)生任何癥狀，也不會(huì)給患者主觀上對(duì)手術(shù)的滿意度造成明顯的影響[25,27]。由于肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)具有緩解疼痛術(shù)后療效確切等上述其他優(yōu)勢(shì)，且其并發(fā)癥可被患者接受并不影響患者滿意度，因而該術(shù)式目前仍受到諸多學(xué)者的推崇。

作為目前肩關(guān)節(jié)鏡下治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的主要手術(shù)方式之一，本研究中52例患者通過肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)均獲得了良好的臨床療效。術(shù)后末次隨訪時(shí)UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高?；颊呒珀P(guān)節(jié)疼痛均有明顯減輕，其中50例患者疼痛完全消失且無疼痛復(fù)發(fā)，2例男性患者術(shù)后仍殘留肩關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)詢問得知二人近期均多次參與籃球運(yùn)動(dòng)，猜測(cè)其可能是由于上肢頻繁進(jìn)行由二頭肌參與的劇烈活動(dòng)而引起的二頭肌痙攣性疼痛。有5例患者術(shù)后并未出現(xiàn)上臂畸形(大力水手征)，這可能是由于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后其殘端在由二頭肌肌腹回縮牽拉向遠(yuǎn)端移位的過程中，在結(jié)節(jié)間溝處發(fā)生了與周圍軟組織結(jié)構(gòu)粘連并自動(dòng)固定所致。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Kim等[28]進(jìn)行的兔的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除模型研究證實(shí)了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱自動(dòng)固定現(xiàn)象的存在。雖然近來Samuel等的對(duì)比研究顯示，年輕患者與老年患者經(jīng)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)手術(shù)的滿意度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但考慮到肌腱切除術(shù)后大部分患者會(huì)繼發(fā)上臂Popeye畸形及年輕患者對(duì)于外觀的需求，我們依然認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)更適用于40歲以上的中老年患者?？傊?，肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)是治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛的行之有效且安全簡(jiǎn)單的手術(shù)方法，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求不高的老年患者行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)可獲得較滿意的臨床療效。然而，由于本研究病例納入數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期臨床療效還有待進(jìn)一步的隨訪觀察。

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(2016-10-11 收稿)(庫雪飛 編輯)

Arthroscopic tenotomy for the treatment of biceps long head tendinitis

TIANBiao,CHENDesheng,ZHANGHui

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedtoOrthopaedicHospital,Tangshan063000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic tenotomy for biceps long head tendinitis.Methods From March 2015 to September 2015,52 patients with shoulder pain for biceps of long head tendinitis were treated by arthroscopic tenotomy.There were 27 males and 25 females,with an average age of 60.6 years(range from 40 to 65years).We should checked the patients' ipsilateral shoulder with an X-ray at anteroposterior,supraspinatus outlet level and a MRI scan before the operation.The University of California at Los Angeles(UCLA),Constant-Murley shoulder score and American shoulder and elbow surgeons(ASES) shoulder scores were assessed in pre-operation and post-operation.Results All patients successfully completed the surgery.The average follow-up period was 12.2months(range from 9 to 16 months).The mean of UCLA shoulder score,Constant-Murley shoulder score and ASES score were(13.85±4.95),(41.75±8.31) and (32.73±3.83) in pre-operation respectively,and they were (29.17±4.20),(72.38±10.07) and (32.73±3.83) after operation respectively.The outcomes demonstrated that all scores after operation significantly improved(P<0.01).Thepainofpatients'shoulderweresignificantlyreduced.Conclusion Arthroscopic tenotomy is an easy and effective surgical method to treat biceps long head tendinitis.This surgical method is more suitable for middle-aged and elderly patients who need less exercise.

Shoulder joint.Arthroscopic.Biceps long head tendinitis. Tendon resection

田 彪(1988-)，男，碩士研究生。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

陳德生。

R 684

A

2095-2694(2017)02-117-6