王強(qiáng)，邊家盛

(1濟(jì)南大學(xué)·山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250012；2山東省腫瘤醫(yī)院 )

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結(jié)石的臨床療效

王強(qiáng)1,2，邊家盛2

(1濟(jì)南大學(xué)·山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250012；2山東省腫瘤醫(yī)院 )

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URS)治療輸尿管下段結(jié)石的臨床療效和安全性。方法 選取輸尿管下段結(jié)石患者145例，根據(jù)治療方式不同分為URS組90例和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)組56例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征均衡可比。分析兩組結(jié)石一次性清除率、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥等情況的差異。結(jié)果 URS組結(jié)石一次性清除85例，清除率為94%；術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿；術(shù)后患側(cè)腎絞痛10例(發(fā)生率11%)。ESWL組結(jié)石一次性清除42例，清除率為75%；術(shù)后肉眼血尿42例(發(fā)生率75%)；術(shù)后患側(cè)腎絞痛52例(發(fā)生率93%)；兩組術(shù)中均未發(fā)生大出血、輸尿管撕脫、斷裂等。隨訪3個(gè)月，均無尿道囊腫和輸尿管狹窄形成。URS組結(jié)石一次性清除率高于ESWL組(P<0.05)，術(shù)后患側(cè)腎絞痛發(fā)生率低于ESWL組(P<0.05)。URS組術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率高于ESWL組(P<0.05)，但出血程度較輕。結(jié)論 URS治療輸尿管下段結(jié)石療效好，患者并發(fā)癥少。

輸尿管結(jié)石；氣壓彈道碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)

目前，體外沖擊波碎石機(jī)是國(guó)內(nèi)普及率最高的大型醫(yī)療設(shè)備之一[1]，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 仍是不少基層醫(yī)院輸尿管結(jié)石治療的主要方法。對(duì)于體積較大、合并輸尿管狹窄或者炎性息肉的結(jié)石患者ESWL治療效果較差，常常需要多次碎石。隨著輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URS)技術(shù)的應(yīng)用推廣，輸尿管結(jié)石一次性結(jié)石清除率明顯提高，且并發(fā)癥明顯降低。2009年 7月～2016年6月，筆者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結(jié)石患者90例，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省腫瘤醫(yī)院同期收治的輸尿管下段結(jié)石患者145例，結(jié)石均位于輸尿管口與輸尿管下段(輸尿管與髂血管下方)，且腎盂均有不同程度擴(kuò)張。根據(jù)治療方式不同將145例分為兩組。URS組90例 ，男43例、女性 47例，年齡14～65(32.25±12.32)歲；單側(cè)結(jié)石88例(其中左側(cè)45例，右側(cè)43例)，雙側(cè)2例；結(jié)石最大徑0.6～1.5 cm、平均1.2 cm。ESWL組56例，男32例、女24例，年齡16～62(29.25±10.32)歲；均為單側(cè)結(jié)石(其中左側(cè)25例，右側(cè)31例)；結(jié)石最大徑0.6～1.2 cm、平均0.8 cm。兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 碎石手術(shù)治療前，糖尿病患者先行降糖治療、高血壓患者行降壓治療，使血糖控制在5.5～11.1 mmol/L、血壓控制在140～160 mmHg/60～100 mmHg；發(fā)熱患者抗感染使體溫降至正常；服用阿司匹林、丹參及利血平患者停藥1周以上。①URS治療：患者采用硬膜外麻醉或者腰麻，先置單腔細(xì)尿管于膀胱持續(xù)引流膀胱尿液及沖洗液。F8/9.8Wolf硬性輸尿管長(zhǎng)鏡進(jìn)膀胱，尋找到輸尿管口，置斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)作引導(dǎo)用。如輸尿管口狹窄較重，無法置導(dǎo)絲，可以先用取石鉗光滑末端向上推擠輸尿管移行處，將結(jié)石位置移動(dòng)或?qū)⑵渫齐x輸尿管口，使輸尿管口與結(jié)石之間有一定的空隙，能通過導(dǎo)絲，邊注水邊進(jìn)鏡。將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180°，沿斑馬導(dǎo)絲向F3導(dǎo)管注水沖開輸尿管口后進(jìn)入輸尿管；或在斑馬導(dǎo)絲及導(dǎo)管間插入輸尿管鏡，用硬輸尿管鏡的末端推擠斑馬導(dǎo)絲和導(dǎo)管擴(kuò)張管口狹窄。過輸尿管口后，再轉(zhuǎn)正輸尿管鏡，在導(dǎo)管、導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)至輸尿管結(jié)石下方。退出導(dǎo)管，進(jìn)套石欄，撐開欄網(wǎng)，將結(jié)石收在網(wǎng)內(nèi)。退斑馬導(dǎo)絲，置入鏡腔撞針，使用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行氣壓彈道碎石。如結(jié)石有嵌頓或者周圍管腔肉芽組織增生，套石欄無法通過，可先行氣壓彈道碎石，單發(fā)低能量將結(jié)石與管壁鑿開一通道，使套石欄通過并撐開套住結(jié)石。如結(jié)石較大，套石欄無法將結(jié)石套住，可僅打開欄網(wǎng)，阻擋結(jié)石上移，碎石后再分別將結(jié)石套住取出。進(jìn)鏡或碎石過程中如結(jié)石上移，可給低壓沖水將結(jié)石頂在管壁上，在輸尿管鏡視野范圍內(nèi)單發(fā)碎石。術(shù)畢，留置腎盂膀胱DJ管及F16雙腔尿管，注水10 mL。術(shù)后給予利尿、抗感染、解痙、促進(jìn)殘石排出治療。術(shù)后常規(guī)復(fù)查B超或腹部平片。②ESWL治療：使用南京牌液電式體外沖擊波碎石機(jī)，日本本田B超定位。患者膀胱充盈后俯臥于碎石臺(tái)上，下腹部貼附碎石機(jī)水囊，皮膚與水囊表面用耦合劑，進(jìn)行體外沖擊波碎石。電壓4.5～6.5 kV,頻率40～60次/min，沖擊次數(shù)2 000～3 000次。術(shù)后使用654-2、黃體酮等藥物解痙止痛，配合腎石通顆?？诜?，并多飲水、多活動(dòng)。1周后復(fù)查B超或腹部平片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URS組結(jié)石一次性清除85例，清除率為94%。1例因輸尿管口狹窄較重，在擴(kuò)張中出現(xiàn)假道，管壁閉塞改開放手術(shù)；4例因輸尿管口狹窄無法進(jìn)鏡，放DJ管2周后，二次手術(shù)碎石成功；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石均排凈。術(shù)中未發(fā)生大出血、輸尿管撕脫、斷裂等。術(shù)后患者均有不同程度的肉眼血尿，24～72 h自行消失；術(shù)后患側(cè)腎絞痛10例(發(fā)生率11%)，發(fā)熱1例，經(jīng)抗感染，解痙及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月，無尿道囊腫和輸尿管狹窄形成。

ESWL組結(jié)石一次性清除42例，清除率為75%。10例因疼痛或結(jié)石無法排出改URS治療取出結(jié)石，4例二次ESWL碎石成功。術(shù)中未發(fā)生大出血，輸尿管撕脫、斷裂等。術(shù)后肉眼血尿42例(發(fā)生率75%)，24～72h自行消失；術(shù)后患側(cè)腎絞痛52例(發(fā)生率93%)，發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染，解痙及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

URS組結(jié)石一次性清除率高于ESWL組(P<0.05)，術(shù)后患側(cè)腎絞痛發(fā)生率低于ESWL組(P<0.05)。URS組術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率高于ESWL組(P<0.05)，但出血程度較輕。

3 討論

泌尿系結(jié)石為當(dāng)前多發(fā)病和常見病，同時(shí)也是泌尿外科最常見的疾病之一。結(jié)石容易嵌頓于輸尿管口，使輸尿管口發(fā)生水腫、變形及閉塞，患者易出現(xiàn)腎絞痛、惡心、嘔吐，甚至腎積水或腎功能損害。根據(jù)2009版的“中國(guó)泌尿外科疾病診斷指南”對(duì)輸尿管結(jié)石治療選擇提出的建議是[2]：對(duì)于直徑≤1 cm的上段結(jié)石首選ESWL,>1 cm的結(jié)石可選擇ESWL、URS和經(jīng)皮腎鏡取石，對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。臨床實(shí)踐中，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石選用ESWL治療還是URS治療，目前爭(zhēng)議較大。本研究顯示，URS組在一次性結(jié)石清除率、緩解腎絞痛等方面優(yōu)于ESWL組。URS治療結(jié)石有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過置管，解除梗阻緩解腎積水，改善腎功能；②可以擊碎任何成分結(jié)石，有利于結(jié)石的取出和排出；③治療結(jié)石的同時(shí)能發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、炎性息肉、腫瘤等B超或靜脈腎孟造影所不能檢出的病變[3]，并可以在輸尿管鏡下對(duì)病變進(jìn)行治療。

URS治療結(jié)石時(shí)應(yīng)特別注意對(duì)輸尿管口的處理[4]。本研究顯示，結(jié)石患者多存在輸尿管口狹窄，因此進(jìn)鏡過程中應(yīng)先進(jìn)入斑馬導(dǎo)絲。導(dǎo)絲既能引導(dǎo)腔鏡的正確方向，同時(shí)導(dǎo)絲和導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管口能保證手術(shù)視野良好，對(duì)輸尿管狹窄也有一定擴(kuò)張和治療作用。術(shù)中配合應(yīng)用呋塞米10 mg、地塞米松5 mg、山莨菪堿10 mg 靜推，可減少黏膜水腫、減輕輸尿管痙攣[5]。URS治療結(jié)石時(shí)，輸尿管鏡操作者的手術(shù)技巧及熟練程度對(duì)臨床療效有較大影響。輸尿管鏡頭遇見結(jié)石時(shí)，不要先行氣壓彈道碎石，沖水壓力也不要太大，以免結(jié)石上移至腎盂，增加手術(shù)的難度[6]。在低壓力視野良好的情況下，先將套石欄通過結(jié)石部位并在結(jié)石上方打開，再將結(jié)石套住。如結(jié)石較大，可以僅撐開欄網(wǎng)，在結(jié)石上方僅作阻擋結(jié)石上移用。如結(jié)石嵌頓，套石欄無法通過結(jié)石，可用氣壓彈道碎石機(jī)單發(fā)碎石，將結(jié)石中間或結(jié)石與輸尿管壁中間鑿開一空隙再進(jìn)入套石欄。使用低壓力沖水時(shí)，盡量不要用輸尿管鏡操作器的開口沖水，因?yàn)楣芮淮?，水壓不易控制。可將其連接輸液器的末端管腔，再將輸液器的另外一端連接60 mL注射器，人工注水。也可用60 mL注射器直接連接操作器的進(jìn)水口，水壓易控制，且不妨礙撞針?biāo)槭?。?dāng)結(jié)石上移至腎盂時(shí)，更要控制好水壓。先將腎盂內(nèi)積水放出，邊低壓進(jìn)水邊找結(jié)石。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，盡量不要再?zèng)_水，以免結(jié)石改變位置，移出輸尿管鏡視野范圍之外。此時(shí)應(yīng)用套石欄將其套住，或撐開欄網(wǎng)將其固定在視野區(qū)域，不可強(qiáng)行將其下拖，以免損傷輸尿管。對(duì)較大結(jié)石，可用氣壓彈道碎石將結(jié)石碎至4 mm以下。有報(bào)道稱結(jié)石碎至3 mm以下，術(shù)后2周97%的結(jié)石可自行排出[7]。在碎石過程中，如結(jié)石移出視野范圍，可以適當(dāng)加大水壓和水量，然后關(guān)進(jìn)水口、開出水口，利用虹吸力量將結(jié)石重新固定在視野范圍內(nèi)。也可以改變體位，或?qū)㈢R頭放在腎盂安全區(qū)域內(nèi)適當(dāng)叩擊腎區(qū)，或用F3導(dǎo)管在腎盂人工注水將結(jié)石沖入視野。切不可用套石欄在腎盂盲目套石，以免刺傷腎盂黏膜，引發(fā)出血，導(dǎo)致視野不清，影響手術(shù)。URS治療引起的并發(fā)癥主要是輸尿管鏡造成的輸尿管及膀胱損傷，但膀胱及輸尿管黏膜損傷引起的出血量一般較少[8]，出血6 h內(nèi)多能自行停止。

影響輸尿管結(jié)石URS治療臨床效果的因素較多[9～11]，包括結(jié)石的性質(zhì)、大小、位置、硬度，輸尿管有無炎癥、狹窄、結(jié)核、息肉、腫瘤，患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，以及輸尿管鏡操作技巧[12]。其中，輸尿管鏡的恰當(dāng)操作能顯著提高輸尿管結(jié)石一次性清除率，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床工作者進(jìn)一步探討和研究。

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邊家盛(E-mail:sdbjs232466@sina.com)

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2016-09-07)