閆峻峰，劉翌（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院/個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 61007；.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610054）

四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的藥事管理實(shí)踐

閆峻峰1，2＊，劉翌2（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院/個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610054）

目的：探索對(duì)輔助用藥合理使用的有效藥事管理措施。方法：從建立輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度（包括建立并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)、嚴(yán)格監(jiān)督與考核）、充分發(fā)揮省級(jí)藥事質(zhì)量管理控制中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的督促作用等措施方面，介紹四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輔助用藥實(shí)施的有效藥事管理的情況；通過統(tǒng)計(jì)全省18家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的合理使用率、藥占比、銷售金額數(shù)據(jù)等，對(duì)管理效果進(jìn)行參考性評(píng)價(jià)。結(jié)果：截至2016年5月，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立健全輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度；18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥合理使用率從2016年1月的69.41%上升到同年5月的79.05%，同期藥占比由29.22%下降至27.93%；輔助用藥月銷售金額由2015年4月的2 297萬元下降到2016年4月的1 738萬元（下降20.49%）。結(jié)論：四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度以及充分發(fā)揮省級(jí)藥事質(zhì)控中心的督促作用等措施，對(duì)輔助用藥進(jìn)行的藥事管理效果良好。

四川省；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；輔助用藥；藥事管理；重點(diǎn)監(jiān)控

2015年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部及國(guó)家中醫(yī)藥管理局5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕98號(hào)），提出落實(shí)輔助用藥等藥品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。云南省、安徽省、蘇州市相繼出臺(tái)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄及管理辦法。

2016年，四川省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16號(hào)），在四川省首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中納入10個(gè)輔助用藥品種，并要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點(diǎn)監(jiān)控管理制度，包括落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn)、嚴(yán)格監(jiān)督與考核3項(xiàng)要求，以期針對(duì)輔助用藥目前存在的問題，建立有效的監(jiān)管措施，促進(jìn)合理用藥。

筆者作為四川省藥事管理質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）二片區(qū)的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，全程參與了四川省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度的建立及工作指導(dǎo)等相關(guān)工作。在本文中，筆者先通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1-11]指出輔助用藥目前存在的問題，再介紹目前四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度的措施，通過統(tǒng)計(jì)全省18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥合理使用率等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)管理措施有效性的參考。

1 輔助用藥目前存在的問題

1.1 輔助用藥無明確定義

美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館對(duì)輔助用藥解釋為：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品[12]。江蘇某醫(yī)院將其定義為：患者在接受治療手術(shù)、放射、化學(xué)治療過程中，預(yù)防或治療相關(guān)主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品[13]，常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心血管等重大疾病的輔助治療。由此可見，目前國(guó)內(nèi)對(duì)輔助藥物的定義各不相同。同時(shí)韓容等[14]也提出對(duì)輔助用藥進(jìn)行定義還存在多方面的復(fù)雜性：（1）各個(gè)藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的，某些產(chǎn)品在某些科室或某類疾病治療中作用是輔助的，而在另一類疾病的治療中則是必需的。（2）從全球來看，在已經(jīng)明確命名的疾病中，可以通過藥物治療得到有效控制或者治愈的疾病僅占已知疾病的60%左右，另外30%以上的疾病是沒有明確的藥物可以用于治療的。對(duì)于這些沒有明確藥物可以用于治療的疾病，有些藥品在臨床上顯示對(duì)其具有一定的療效，那么這些藥品是否屬于輔助用藥呢？（3）對(duì)很多疾病而言，安慰劑本身的有效率就有50%，或者從另一人道主義角度出發(fā)，一些臨床專家指出，比如對(duì)癌癥晚期患者，醫(yī)師知道其已經(jīng)不具有治療價(jià)值，也不能進(jìn)行放療化療或者手術(shù)，那么只要藥物沒有明顯的不良反應(yīng)，仍然有必要給予患者一些類似安慰劑的治療藥物。這類藥物的使用，是否又應(yīng)歸屬為輔助用藥？（4）中醫(yī)藥的存在讓輔助用藥的界定更加復(fù)雜。比如一些地方將中藥注射劑列為輔助用藥，但中醫(yī)醫(yī)師并不認(rèn)同，因?yàn)楹芏嘀兴幾⑸鋭┰谥嗅t(yī)院中使用較多且甚至被納入急診搶救藥物目錄中，中醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)醫(yī)師使用中藥注射劑按照西醫(yī)理論應(yīng)用可能是輔助用藥，但是按照中醫(yī)辨證施治理論就應(yīng)是治療性使用。

同樣，韓爽等[1]受中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)的委托，運(yùn)用德爾菲法對(duì)全國(guó)醫(yī)院范圍內(nèi)藥學(xué)專家（n＝50）進(jìn)行輔助用藥管理的第三輪調(diào)研結(jié)果顯示，98%的專家認(rèn)為輔助用藥界定不明確是其最主要的管理難點(diǎn)所在。

1.2 輔助用藥的不合理使用

韓爽等[1]關(guān)于輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀的第三輪調(diào)查結(jié)果顯示，98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在輔助用藥使用不合理/不規(guī)范的情況。世界衛(wèi)生組織（WHO）將臨床藥物合理應(yīng)用定義為：患者所使用的藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低[2]。WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心（MSH）針對(duì)合理用藥的具體內(nèi)涵制定了合理用藥的7項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）藥物正確無誤。（2）用藥指征適宜。（3）療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)患者適宜。（4）劑量、用法、療程妥當(dāng)。（5）用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小。（6）藥品調(diào)配及供給患者的藥品信息無誤。（7）患者依從性良好。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2013年發(fā)布的《合理用藥健康教育核心信息釋義》[4]中對(duì)合理用藥的定義是：安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)[1，5-11]發(fā)現(xiàn)，目前輔助用藥的不合理使用主要有以下6點(diǎn)：（1）適應(yīng)證與臨床應(yīng)用的病癥存在較大差距。（2）用法用量與說明書不符。（3）給藥途徑與說明書不符。（4）給藥療程與說明書不符。（5）抗腫瘤輔助用藥用量大。（6）抗腫瘤輔助用藥集中度高，使用量大的往往集中在某一個(gè)品種上。

1.3 輔助用藥的不合理使用加重基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)過度增長(zhǎng)的嚴(yán)峻勢(shì)頭，2012年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.89萬億元，較上年增長(zhǎng)18.8%[15]。輔助用藥的濫用問題更加重了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。例如胸腺素類藥物的作用機(jī)制是刺激人體的T淋巴細(xì)胞，激活免疫系統(tǒng)，從而達(dá)到增強(qiáng)免疫的作用[16-17]，一般只在放療化療期間或者有明顯的免疫低下指標(biāo)時(shí)使用。根據(jù)北京市醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，胸腺五肽使用量不斷攀升，且其1 mg和10 mg 2個(gè)規(guī)格都進(jìn)入了醫(yī)保目錄，均無療程限制，患者可以長(zhǎng)期使用，如此使用會(huì)大大增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)[1]。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)壓力過大的背景下，從醫(yī)?？刭M(fèi)的角度看，對(duì)輔助用藥加強(qiáng)監(jiān)管具有重大意義。

2 輔助用藥的藥事管理措施

2.1 建立輔助用藥的監(jiān)管制度

輔助用藥難以清楚界定，而且臨床應(yīng)用中存在多種不合理使用等問題。在對(duì)輔助用藥加強(qiáng)管控的行動(dòng)中，國(guó)家或者地方政府層面基本思路應(yīng)該是出臺(tái)一個(gè)指導(dǎo)性文件，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在選擇藥品時(shí)更加注重使用的合理性[13]。

2016年四川省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》，根據(jù)省藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上藥品采購(gòu)量大小的排序情況、國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心藥品不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)告以及全省工作實(shí)際發(fā)布了四川省首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并參考美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館2011年P(guān)ubMed MeSH庫(kù)對(duì)輔助用藥的定義，首批確定10個(gè)輔助藥物品種，并要求四川省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，包括建立及落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn)、嚴(yán)格監(jiān)督與考核3項(xiàng)要求。四川省首批重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄見表1。

2.1.1 建立處方點(diǎn)評(píng)制度 將重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中在列藥品全部納入處方點(diǎn)評(píng)范疇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)制度，責(zé)任到人，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警；建立點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示制度，定期通報(bào)臨床科室和醫(yī)師應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的情況；進(jìn)一步完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理制度和工作機(jī)制，促進(jìn)臨床合理用藥。

表1 四川省首批重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄Tab 1 The directory of first batch of adjunctive drugs in key monitoring drugs in Sichuan province

2016年3月，由省質(zhì)控制中心負(fù)責(zé)，針對(duì)首批輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄制定并發(fā)布了《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南》，詳細(xì)規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，從而建立起了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，便于點(diǎn)評(píng)結(jié)果的統(tǒng)一評(píng)判。點(diǎn)評(píng)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容見表2、表3。

表2 《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南》點(diǎn)評(píng)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 Evaluation basis and standards of the Guideline for Adjunctive Drugs Prescription Reviews in Medical Institutions of Sichuan Province

2.1.2 落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立輔助用藥專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，充分利用處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)軟件，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)囑和處方全樣本點(diǎn)評(píng)，以免出現(xiàn)抽查導(dǎo)致的可能漏掉的不合理使用現(xiàn)象，及時(shí)對(duì)不合理使用情況進(jìn)行整治；醫(yī)院組織臨床、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，定期公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果和通報(bào)臨床科室，針對(duì)存在的不合理應(yīng)用問題重點(diǎn)整治。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定每一種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用指南或規(guī)范，根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用指南或規(guī)范的使用標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用藥物利用評(píng)價(jià)（DUE）開展臨床使用的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的深度和專業(yè)性，保證管理效果。

2.1.3 加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn) 通過充分發(fā)揮各級(jí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的作用，通過多種方式加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用指南或規(guī)范等臨床合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，包括舉辦省市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議、專題培訓(xùn)班、印發(fā)各種培訓(xùn)資料等。截至2016年10月，全年舉辦了省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作培訓(xùn)與總結(jié)會(huì)議共3次，6－9月先后分地區(qū)分醫(yī)院開展“四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐”多場(chǎng)專題講座；省級(jí)質(zhì)控中心利用對(duì)全省三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品現(xiàn)場(chǎng)核查的機(jī)會(huì)，實(shí)地對(duì)36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及指南的使用進(jìn)行輔導(dǎo)；通過充分發(fā)揮臨床藥師的指導(dǎo)作用，在用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的合理用藥指導(dǎo)和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平，保證患者用藥安全。

2.1.4 嚴(yán)格監(jiān)督與考核 以下以四川省人民醫(yī)院為例介紹相關(guān)的監(jiān)督與考核管理措施。①建立監(jiān)督制度。院內(nèi)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警，使用合理用藥檢測(cè)軟件等信息化手段加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)全覆蓋；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況；對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名靠前及頻繁超適應(yīng)證、超劑量使用等情況進(jìn)行及時(shí)超常預(yù)警，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。②建立考核與獎(jiǎng)懲制度。建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況排名、公示制度。對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員使用量、使用率等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示。針對(duì)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用的科室和前10名的醫(yī)師，向全院公示表揚(yáng)；對(duì)不合理使用的科室和前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

對(duì)開具不合理處方和醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話；對(duì)不合理處方和醫(yī)囑較為嚴(yán)重的臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行談話批評(píng)；對(duì)開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害者依法給予相應(yīng)處罰。

將重點(diǎn)監(jiān)控藥品的每月臨床使用考評(píng)結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤，年終排名與年終科室評(píng)優(yōu)掛鉤，排名后3位者取消評(píng)優(yōu)資格。將重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床合理應(yīng)用情況作為個(gè)人應(yīng)聘、晉升、評(píng)優(yōu)的首要條件。每年對(duì)考評(píng)“優(yōu)秀”人員給予獎(jiǎng)勵(lì)表彰，考評(píng)結(jié)果僅“合格”者取消該年度的評(píng)優(yōu)資格，并限期改正；被評(píng)為“不合格”者，取消年終獎(jiǎng)，暫緩晉升、聘任或調(diào)離原工作崗位，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品在本院促銷活動(dòng)的監(jiān)管，并對(duì)臨床應(yīng)用異常情況及時(shí)開展調(diào)查，對(duì)違規(guī)促銷的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。

2.2 充分發(fā)揮省質(zhì)控中心的監(jiān)管作用

2.2.1 傳達(dá)文件精神、督促文件落實(shí) 傳達(dá)國(guó)家、省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的文件以及文件精神給各分中心，做到全省各成員單位及時(shí)知曉；召開工作會(huì)議組織各分中心專家學(xué)習(xí)文件，就如何落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn)、嚴(yán)格監(jiān)督與考核等方面組織討論，并將討論結(jié)果形成文件及時(shí)下發(fā)；督促、指導(dǎo)各分中心及成員單位建立輔助藥物重點(diǎn)藥品監(jiān)管制度、輔助藥物重點(diǎn)藥品處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則/原則、考核制度，落實(shí)責(zé)任人，開展培訓(xùn)，執(zhí)行相關(guān)制度；將重點(diǎn)藥品監(jiān)控執(zhí)行、督導(dǎo)情況與分中心考核進(jìn)行掛鉤，確保制度落到實(shí)處。

2.2.2 完善處方點(diǎn)評(píng)指南 由省級(jí)藥事管理質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)制定《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南》。

2.2.3 進(jìn)行輔助用藥督導(dǎo)檢查工作 2016年5月由省質(zhì)控中心組織專家到全省18家三級(jí)甲等醫(yī)院開展督導(dǎo)檢查工作，對(duì)其輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)管制度建立及執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。督導(dǎo)檢查方案為：①檢查住院部運(yùn)行病歷和出院病歷。②至少覆蓋5個(gè)以上臨床科室，抽查總病例數(shù)不得少于50份。③至少由來自不同醫(yī)院的2名以上專家組成檢查小組。重點(diǎn)督導(dǎo)檢查內(nèi)容包括：①適應(yīng)證；②用法用量；③重復(fù)用藥；④聯(lián)合用藥。

2.2.4 開展基線數(shù)據(jù)調(diào)查 為評(píng)估重點(diǎn)藥品監(jiān)控成效，督促各分中心及成員單位收集整理輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)控藥品的基線使用情況相關(guān)資料。截至2016年4月，已上報(bào)資料的8個(gè)分中心中有55.02%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已啟動(dòng)資料收集工作。

3 管理效果

根據(jù)各地區(qū)質(zhì)控分中心向省質(zhì)控中心的工作報(bào)告結(jié)果顯示，截至2016年5月，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)已根據(jù)國(guó)家及省衛(wèi)計(jì)委要求，建立健全院內(nèi)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度，包括建立處方點(diǎn)評(píng)制度、加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn)并嚴(yán)格監(jiān)督與考核。由省級(jí)質(zhì)控中心隨機(jī)抽取省內(nèi)18家三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其使用輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品的情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，通過督查數(shù)據(jù)分析對(duì)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品進(jìn)行藥事管理前后的成效。

3.1 輔助用藥合理使用率上升、藥占比下降

根據(jù)2016年5月省藥事質(zhì)控中心對(duì)全省18家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥實(shí)際使用情況的督查結(jié)果顯示，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均抽取輔助用藥歸檔病歷（2016年1月）6份及運(yùn)行病歷（2016年5月）7份，使用合理率均值分別為69.41%、79.05%，2016年5月與1月比較合理率上升9.64%；輔助用藥藥占比均值分別為29.22%、27.93%。

3.2 輔助用藥使用金額下降

使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄10個(gè)藥品的銷售總金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果，在2015年4月－2016年4月，銷售總金額持續(xù)降低；2016年4月（1 738萬元）與2015年4月（2 297萬元）比較下降20.49%，與2016年1月（1 858萬元）比較下降13.30%。

4 討論

4.1 輔助用藥的藥事管理有待進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)

目前全國(guó)除四川外有云南省、安徽省、蘇州市3個(gè)省市先后發(fā)布輔助用藥官方目錄或管理辦法。云南省衛(wèi)計(jì)委于2015年8月5日發(fā)布《關(guān)于開展臨床合理用藥問卷調(diào)查的通知（附輔助用藥目錄）》，內(nèi)含一份122種注射用輔助治療藥物的調(diào)查目錄；要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作組每月對(duì)進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥品消耗金額排名前20位的注射用輔助治療藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。安徽省衛(wèi)計(jì)委于2015年11月10日發(fā)布《關(guān)于公布全省2015年4－10月份重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的通報(bào)》[18]，共有50個(gè)藥品被列入重點(diǎn)監(jiān)控范圍，一部分“輔助用藥”被納入其中，并要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)比重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄組織自查，同時(shí)將自查整改情況限時(shí)報(bào)送到同級(jí)主管部門；2015年12月19日又發(fā)布《安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案》[19]，列出21個(gè)輔助用藥不準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑。蘇州市作為江蘇省省級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)城市[14]，于2015年9月發(fā)布《進(jìn)一步加強(qiáng)臨床合理用藥管理規(guī)定的通知》，納入60個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控品種。云南省、安徽省、四川省、蘇州市4個(gè)省市的監(jiān)管措施都包括了建立輔助用藥目錄，云南省、四川省、蘇州市3省市還提出了進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作的要求。韓爽等[1]通過對(duì)全國(guó)醫(yī)院范圍內(nèi)藥學(xué)專家進(jìn)行輔助用藥管理的調(diào)研，提出3點(diǎn)輔助用藥管理對(duì)策：一是制定全國(guó)統(tǒng)一的輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種目錄；其次，設(shè)定輔助用藥管理指標(biāo)值；最后是進(jìn)行輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。該調(diào)研結(jié)果與四川等地區(qū)的監(jiān)管措施相契合。輔助用藥的藥事監(jiān)管需要全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)。

4.2 重點(diǎn)監(jiān)控的主要目的是促進(jìn)合理用藥

對(duì)輔助用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控的主要目的不是為了減少某種或某類藥品的使用量，而是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在選擇藥品時(shí)，更加注重使用的合理性，避免療效不明確藥品的濫用[14]。目前全國(guó)除四川省外，還有云南省、安徽省、蘇州市3個(gè)省、市先后發(fā)布重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的官方目錄及監(jiān)管辦法，都強(qiáng)調(diào)的是對(duì)品種的重點(diǎn)監(jiān)控和處方點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)對(duì)不合理用藥的整頓。

4.3 管理成效有待進(jìn)一步評(píng)估

根據(jù)省質(zhì)控中心對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)督查數(shù)據(jù)等相關(guān)資料顯示，通過建立輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理制度以及充分發(fā)揮省級(jí)藥事質(zhì)控中心的督促作用，輔助用藥的藥事管理已初具成效。但由于目前四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的藥事監(jiān)管制度實(shí)施時(shí)間較短，同時(shí)省質(zhì)控中心也只進(jìn)行了一次現(xiàn)場(chǎng)督察，所以目前的監(jiān)管措施是否能夠?qū)o助用藥具有長(zhǎng)期有效的監(jiān)管作用還有待評(píng)價(jià)。

4.4 將政府行為與科學(xué)問題分開

從臨床藥師的角度，只要是患者的病情需要，符合WHO合理用藥的7項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有具有適應(yīng)證的藥物都是可以使用的。所以，更應(yīng)該從藥物及事件的本質(zhì)及臨床藥理學(xué)、藥物治療學(xué)的特點(diǎn)來理解主與輔的區(qū)別，而不只是憑主觀制訂目錄。

4.5 建議按疾病分類來制訂輔助用藥目錄

對(duì)抗腫瘤藥物，建議按每種腫瘤的治療方案列出必須使用的輔助用藥，如止嘔吐藥，而且在每種方案中還應(yīng)區(qū)分出首選和次選輔助用藥；對(duì)用于改善造血系統(tǒng)抑制的各種輔助用藥也建議分類列出首選和次選的藥物。

對(duì)目前輔助用藥等存在的不合理使用等問題，在評(píng)價(jià)其監(jiān)管成效時(shí)應(yīng)以合理用藥指標(biāo)的改善作為重要指標(biāo)，而不宜以使用量或使用金額的減少為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

[1] 韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國(guó)輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對(duì)策初探[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2016，51（8）：678-682.

[2] WHO.Medicines：rational use of medicines[EB/OL].（2012-03）[2016-11-02].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/en.

[3] Hill S，Yang A，Bero L.Priority medicines for maternal and child health：a global survey of national essential medicines lists[J].PLoS One，2012，doi：10.1371/journal.pone. 0038055.

[4] 衛(wèi)生部.合理用藥健康教育核心信息釋義[EB/OL].（2013-12-10）[2016-10-20].http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3582/201312/9aeb53e87954488bbee2b1559232e749.shtm.

[5] 司繼剛.我院胸腺五肽超說明書處方點(diǎn)評(píng)與臨床干預(yù)[J].中國(guó)藥房，2015，26（32）：4490-4492.

[6] 楊滋淵，陳世.273例不合理用藥及典型案例分析[J].西北藥學(xué)雜志，2013，28（5）：532-535.

[7] 任卓如，徐關(guān)麗，陳彥清.2014年某院住院患者輔助治療藥物的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（5）：22-24.

[8] 張紅菊，陳芳，鄧琴.我院2012年3月－2013年3月輔助治療藥應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2013，24（26）：2415-2417.

[9] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》的通知[EB/OL].（2010-12-14）[2016-11-02].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201012/325fdbaf4f46402-680518dab22665760.shtml.

[10] 邵穎，吳古生.腫瘤?？漆t(yī)院抗腫瘤輔助用藥分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（4）：1333-1335．

[11] 李小梅，鄭詠池.2011－2014年成都地區(qū)21家醫(yī)院抗腫瘤藥物使用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（15）：1319-1322.

[12] 美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館.Adjuvants，Pharmaceutic[EB/OL].（2011）[2016-11-02].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68000277.

[13] 孫道開.醫(yī)院輔助治療用藥的管理模式探討[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（1）：128-129．

[14] 韓容，趙志剛.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)輔助用藥管控的思考[J].藥品評(píng)價(jià)，2016，13（4）：20-24.

[15] 韓劍輝，王振.醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（2）：16-19.

[16] 溫燕，楊天燕，萬瑞，等.胸腺肽的生物學(xué)功能及臨床應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥，2013，11（2）：479-506．

[17] 李愛華，于迎紅.胸腺肽臨床應(yīng)用報(bào)告[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（2）：527-528.

[18] 安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于公布全省2015年4－10月份重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的通報(bào)[EB/OL].（2015-11-10）[2016-10-20].http://www.ahwjw.gov.cn/yzgl/ywwj/201511/64df861a86bc406386e6d40a493accb7.html.

[19] 安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案[EB/OL].（2015-12-19）[2016-10-20].http://www.ahwjw.gov.cn/zwgk/9626a94f080d4cf990d9a9873892aea6.html.

（編輯：劉萍）

Pharmaceutical Administration Practice of Adjunctive Drugs in Medical Institutions of Sichuan Province

YAN Junfeng1，2，LIU Yi2（1.Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital/The Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China/Individualized Drug Treatment Key Laboratory of Sichuan Province，Chengdu 610072，China；2.School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 610054，China）

OBJECTIVE：To explore effective pharmaceutical administration measures for the rational adjunctive drugs.METHODS：The effective pharmaceutical administration of adjunctive drugs in medical institutions of Sichuan province was introduced，including establishing key monitoring management system of adjunctive drugs（establishing and implementing prescription review system，rational drug use training，strict supervision and examination）and playing promotion effect of provincial pharmaceutical quality management control center on medical institutions，etc.The effects of pharmaceutical administration in 18 third-grade class-A medical institutions were evaluated through statistically analyzing rational utilization ratio，drug ratio，consumption sum of adjunctive drugs.RESULTS：Up to May 2016，key monitoring management system of hospital adjunctive drugs had been established and improved in medical institutions over Sichuan province.The rational utilization ratio of adjunctive drugs in 18 medical institutions increased from 69.41%in Jan.2016 to 79.05%in May 2016；drug ratio decreased from 29.22%to 27.93%.The monthly consumption sum of adjunctive drugs decreased from 22 970 000 yuan in Apr.2015 to 17 380 000 yuan in Apr.2016（decreasing by 20.49%）.CONCLUSIONS：Medical institutions of Sichuan province conduct effective pharmaceutical administration of adjunctive drugs through establishing the key monitoring management system for medical institutions and playing the role of the provincial pharmaceutical quality management control center for the supervision.

Sichuan province；Medical institutions；Adjunctive drugs；Pharmaceutical administration；Key monitoring

R95

A

1001-0408（2017）04-0450-05

2016-09-30

2016-11-08）

＊主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：國(guó)家藥物政策與藥事管理、醫(yī)院藥學(xué)。電話：028-87393436。E-mail：yan3317@hotmail.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.04.05