孫大宇++李姝顏++南孫慧++哲韓松

目的：探討醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改革對(duì)醫(yī)學(xué)本科學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)和策略的影響。方法：采用整群隨機(jī)抽取樣法以某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)194名學(xué)生作為研究對(duì)象。分別于實(shí)施整合課程前后的大學(xué)一年級(jí)末和大學(xué)二年級(jí)末對(duì)研究對(duì)象應(yīng)用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)對(duì)抽取的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略兩個(gè)維度及其相關(guān)條目和總得分情況的分析，比較實(shí)施整合課程前后學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)和策略的變化，數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果：（1）與大學(xué)一年級(jí)末比較，大學(xué)二年級(jí)末研究對(duì)象的學(xué)習(xí)策略維度得分以及總分顯著升高，p<0.01，有顯著性差異。（2）與大學(xué)一年級(jí)末比較，大學(xué)二年級(jí)末研究對(duì)象的學(xué)習(xí)意識(shí)維度得分有升高趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p>0.05。但學(xué)習(xí)意識(shí)維度中相關(guān)條目亦有顯著性差異變化。結(jié)論：醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)實(shí)施整合課程教學(xué)改革，提高了學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的學(xué)習(xí)策略，在一定程度上體現(xiàn)了學(xué)習(xí)意識(shí)的轉(zhuǎn)變，使學(xué)生逐步有傳統(tǒng)應(yīng)試教育的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索新知的自主學(xué)習(xí)模式。

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)策略醫(yī)學(xué)整合課程Knowles于1975年對(duì)自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)做出的界定：自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)是個(gè)體主動(dòng)地借助或不借助他人的幫助來(lái)判斷自身學(xué)習(xí)需要，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、確定學(xué)習(xí)的人力及物力資源、選擇及實(shí)施事宜的學(xué)習(xí)策略，以及評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)結(jié)果的過(guò)程。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的研究形式非常單一，其研究方式主要集中在對(duì)外文文獻(xiàn)的翻譯上，而對(duì)本土文化的實(shí)證研究非常稀少。

醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)是從20世紀(jì)中葉的北美醫(yī)學(xué)教育發(fā)起的，在醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量中發(fā)揮著尤為重要的作用。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步、醫(yī)學(xué)各分支不斷地?cái)U(kuò)張和學(xué)科之間互相交叉導(dǎo)致不斷衍生大量的邊緣學(xué)科和綜合性學(xué)科。醫(yī)學(xué)課程分科越來(lái)越明細(xì)，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，醫(yī)生面對(duì)病人時(shí)遇到的問(wèn)題也越來(lái)越多樣化，這就對(duì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提出更高的要求。但現(xiàn)實(shí)情況卻是醫(yī)學(xué)院校由于種種原因?qū)е抡n程設(shè)置分散、過(guò)時(shí)，從而導(dǎo)致學(xué)生難以掌握越來(lái)越豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，專業(yè)能力也難以適應(yīng)患者和群體健康的需要。因此，適度開(kāi)展從基礎(chǔ)到臨床的縱向課程整合，以及不同學(xué)科間橫向課程整合，培養(yǎng)學(xué)生綜合思維能力顯得尤為重要。

因此，本研究課題旨在通過(guò)對(duì)某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在實(shí)施以器官系統(tǒng)為中心的整合課前后，應(yīng)用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷分析，探討整合課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)和策略的影響，并為整合課程體系的完善和教學(xué)方法的改革提供有益實(shí)踐依據(jù)。

一、方 法

1.研究對(duì)象

整群隨機(jī)抽取某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新生1～6班，共194人作為開(kāi)展整合課程教學(xué)試點(diǎn)班（整合班）。在實(shí)施整合課程授課前后（即大學(xué)一年級(jí)末和大學(xué)二年級(jí)末），進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2.整合課程的實(shí)施

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程將系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)6門(mén)課程整合為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、感覺(jué)器官、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)11部分內(nèi)容。此外，將病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)整合為病原生物學(xué)與免疫學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)課程將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)3門(mén)課程整合為外科總論、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫血液系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病9部分內(nèi)容。整合課程教學(xué)主要仍采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法結(jié)合多媒體教學(xué)，在部分器官系統(tǒng)教學(xué)中穿插PBL案例教學(xué)。臨床見(jiàn)習(xí)采用床邊教學(xué)方式，結(jié)合案例教學(xué)法、討論教學(xué)法，課外學(xué)習(xí)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源采用指導(dǎo)性自學(xué)教學(xué)法。

3.研究工具

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表（Self-Rating Scale For Self-Directedness in Learning，SRSSDL），由英國(guó)Thames Valley大學(xué)的Swapna Williamson教授研制，為自評(píng)量表，包括60個(gè)條目、5個(gè)維度。其中本研究抽取自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)（Awareness，12個(gè)條目）和學(xué)習(xí)策略（Learning strategies， 12個(gè)條目）兩個(gè)維度，釆用likert5點(diǎn)計(jì)分法，5個(gè)等級(jí)分別為“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄耙恢薄?，所有條目均為正向計(jì)分，計(jì)分方式相應(yīng)為1分、2分、3分、4分、5分，學(xué)生根據(jù)自己個(gè)人的切實(shí)想法和感受，選出一個(gè)最符合自己實(shí)際請(qǐng)況的答案。所得的總分為5個(gè)維度所有條目得分總和，范圍為60～300分，所得分值與學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力正相關(guān)。

4.統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用spss19.0 中文版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，結(jié)果以（x±S表示，p﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩次問(wèn)卷調(diào)查均安排由194名被調(diào)查對(duì)象在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，問(wèn)卷回收率為100%。

1.實(shí)施課程整合一年前后專業(yè)滿意度差異

整合班學(xué)生專業(yè)滿意度在大學(xué)二年級(jí)末（2.69±0.74）時(shí)顯著高于大學(xué)一年級(jí)末（2.15±0.74），前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p﹤0.01）。

2.實(shí)施課程整合1年前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)意識(shí)和策略維度比較

結(jié)果可見(jiàn)，整合班學(xué)生在參與整合課程教學(xué)一年后自身的學(xué)習(xí)策略維度的得分及總分較未開(kāi)展整合課程教學(xué)前有顯著性的提高，有顯著差異（p﹤0.01）。在學(xué)習(xí)意識(shí)維度得分的前后比較中，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但得分均表現(xiàn)出提高趨勢(shì)（見(jiàn)表1）。

3.實(shí)施課程整合一年前后學(xué)習(xí)意識(shí)維度相關(guān)條目比較

由表2可見(jiàn)，整合班學(xué)生在參與整合課程教學(xué)一年后學(xué)習(xí)意識(shí)維度相關(guān)因素中1.4和1.7條目得分比未開(kāi)展整合課程教學(xué)前有顯著性的提高，p﹤0.01?！?.10學(xué)習(xí)日程獨(dú)立于其他安排”和“1.12即使沒(méi)有專家指導(dǎo)我也能學(xué)習(xí)”這兩個(gè)條目前后比較，后者得分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p﹤0.05。條目1.9前后比較，大學(xué)二年級(jí)末顯著低于大學(xué)一年級(jí)末，有顯著性差異，p﹤0.01。

4.實(shí)施課程整合一年前后學(xué)習(xí)策略維度相關(guān)條目比較

由表3可見(jiàn)，整合班學(xué)生在實(shí)施課程整合一年前后的學(xué)習(xí)策略維度相關(guān)條目比較中，2.1、2.4、2.6、2.7、2.8、2.9六個(gè)條目的得分在大學(xué)二年級(jí)末時(shí)顯著高于大學(xué)一年級(jí)末，前后比較均有顯著性差異，p﹤0.01。

三、討論

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)是成人學(xué)習(xí)的重要特征之一，是一種有計(jì)劃、有目的并系統(tǒng)實(shí)踐的學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此成年學(xué)習(xí)者是終身學(xué)習(xí)的主要研究對(duì)象。人們對(duì)終身學(xué)習(xí)理念的廣泛接受，也使自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)引起廣泛的關(guān)注，被單獨(dú)提出作為一種教育理念，尤其是在高等教育領(lǐng)域。

本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生大學(xué)一年級(jí)沒(méi)有參加整合課之前自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總得分為（201.95±27.75），經(jīng)過(guò)整合課程一年的學(xué)習(xí)后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)總得分為（210.98±28.96），表明學(xué)生在大學(xué)一年級(jí)經(jīng)過(guò)從高中階段的傳統(tǒng)應(yīng)試教育培養(yǎng)模式到大學(xué)期間較為自主的學(xué)習(xí)階段的適應(yīng)后，在大學(xué)二年級(jí)參與整合課程的學(xué)習(xí)，其自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總體上有所提升。

學(xué)生經(jīng)過(guò)一年以器官系統(tǒng)為中心的整合課程教學(xué)模式的培養(yǎng)和以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)為載體的課外指導(dǎo)性自學(xué)，以及PBL、TBL、病例討論、床邊教學(xué)等多項(xiàng)以學(xué)生為主體的教學(xué)方法的實(shí)施，促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)理念的更新，學(xué)生在參與整合課程前后的學(xué)習(xí)意識(shí)有一定的提升，學(xué)習(xí)策略上明顯的有所改善。

學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)變需要以學(xué)習(xí)意識(shí)的轉(zhuǎn)變?yōu)橄葘?dǎo)。改變一個(gè)人的認(rèn)識(shí)是一個(gè)長(zhǎng)期的潛移默化的過(guò)程，并非立竿見(jiàn)影的，這也就是整合課程要整個(gè)大學(xué)在五年內(nèi)連續(xù)實(shí)施的意義。在意識(shí)還沒(méi)有完全轉(zhuǎn)變的情況下，學(xué)習(xí)的策略，學(xué)習(xí)方法已經(jīng)在深刻的發(fā)生變化，這也遵循了人類行為學(xué)產(chǎn)生的軌跡。結(jié)果提示，通過(guò)整合課程的學(xué)習(xí)和多種教學(xué)方法的改革，使學(xué)生逐步由傳統(tǒng)的被動(dòng)式學(xué)習(xí)模式向主動(dòng)求知式學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變，并建立起較為穩(wěn)定的、持久的探索性學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。通過(guò)學(xué)習(xí)策略的主動(dòng)轉(zhuǎn)變打破了對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和臨床診療技術(shù)的更新，醫(yī)生職業(yè)需要具備實(shí)踐能力，綜合分析能力，溝通協(xié)調(diào)能力，整合信息的能力，批判性思維等綜合能力的復(fù)合型人才。整合課程教學(xué)模式，為學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，構(gòu)建完善的知識(shí)體系，建立綜合性思維、批判性思維的科學(xué)態(tài)度，以適應(yīng)新的職業(yè)要求，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力，利于今后的醫(yī)生崗位實(shí)際，提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

客觀分析總體上沒(méi)有差異的學(xué)習(xí)意識(shí)維度，但其也有顯著差異的幾個(gè)條目（見(jiàn)表3）。這說(shuō)明整合課的學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)生的影響不是一蹴而就的，雖然沒(méi)有在某一概念的諸多方面呈現(xiàn)大規(guī)模的質(zhì)的變化，但是學(xué)生在這些方面的點(diǎn)滴進(jìn)步同樣不可否認(rèn)。

通過(guò)對(duì)結(jié)果的討論，我們發(fā)現(xiàn)在以器官系統(tǒng)為中心的整合課程實(shí)施過(guò)程中，存在著一些問(wèn)題和不足。在今后的整合課程教學(xué)中，要根據(jù)醫(yī)學(xué)生的心理和生理特點(diǎn)科學(xué)地安排教學(xué)內(nèi)容，用更加新穎多樣的教法、適宜的環(huán)境營(yíng)造更加濃厚的學(xué)習(xí)的氛圍等去激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，以及對(duì)專業(yè)的熱愛(ài)。采用情境模擬教學(xué)、競(jìng)賽等方法并早期接觸臨床，幫助他們更加清晰自己的學(xué)習(xí)需求和責(zé)任，能更客觀地評(píng)價(jià)到自己，以期進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)習(xí)效果。

就比較容易。

教師：為什么？

阮港：主要是不適應(yīng)，手把球推跑了。

教師：為什么球拍的高呢？

楊相德：用力過(guò)大。

林宇哲：球的氣太足。

教師：為什么球拍高了，身體就得向后？

學(xué)生：球高過(guò)手，于是身體向后撤，球落下時(shí)就好拍了。

李進(jìn)：在腰部附近拍球容易，而且有利于向前。

教師：那為什么？

方磊：太高就得抬手，太低又得彎腰而且也容易碰腳。

教師：為什么？

張書(shū)豪：球拍得慢騰騰的容易被搶走。

武傳金：拍球向前時(shí)，球向斜前拍，節(jié)奏好掌握。

教師：大家認(rèn)為武金傳的發(fā)現(xiàn)怎么樣?。?/p>

同學(xué)們：挺重要的，就得像那樣運(yùn)球。

四、課的自我評(píng)價(jià)

讓學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)中去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，大家一起討論，明白為什么是這樣，怎樣做就會(huì)形成這樣的道理。這種由下至上的認(rèn)識(shí)形成是會(huì)牢牢地記在同學(xué)們心理的。

而那種只教會(huì)學(xué)生技術(shù)形式的教法，即便是掌握了技術(shù)，也不能認(rèn)為是完善的。通過(guò)學(xué)生們的籃球?qū)W習(xí)，讓每個(gè)人的發(fā)現(xiàn)在大家的確認(rèn)（對(duì)照）下，朝著“應(yīng)該如何去做”，即創(chuàng)造的方向發(fā)展，就是我們組織體育教育的根本思路。

五、結(jié)論

上面這節(jié)課的過(guò)程，討論了“身體形成論”的實(shí)踐思想，結(jié)論如下：

1.追求認(rèn)識(shí)和技術(shù)發(fā)展、身體現(xiàn)場(chǎng)的高層次統(tǒng)一。通過(guò)上面實(shí)例可以看出，體育學(xué)習(xí)中的認(rèn)識(shí)上升到“身體的解放”“人和物的向后支配關(guān)系”等高度，以追求學(xué)生對(duì)“身體”的全面理解。

2.注重學(xué)生的認(rèn)識(shí)在集體中的直接碰撞，使學(xué)生們?cè)诩w中確認(rèn)自己認(rèn)識(shí)的同時(shí)，形成尊重別人、聽(tīng)取別人意見(jiàn)、互教互學(xué)等意識(shí)，并形成良好的集體人際關(guān)系。

3.注重在追求一個(gè)認(rèn)識(shí)形成中前后教材的相互聯(lián)系，如在籃球中利用跳遠(yuǎn)課中的相關(guān)道理，使學(xué)生全面地形成對(duì)身體的認(rèn)識(shí)。

4.根據(jù)學(xué)生發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題來(lái)組織教材。避免傳統(tǒng)意義的“按照動(dòng)作的技術(shù)結(jié)構(gòu)（順序），用分解的方法一部分一部分地教”，主張按照學(xué)生們頭腦中認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀去組織教材、教法，從而讓學(xué)生通過(guò)具體的事例去完整地認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)規(guī)律和掌握技術(shù)。這就回應(yīng)了開(kāi)頭我們提出的“中小學(xué)生都學(xué)籃球，但卻不研究為什么學(xué)，結(jié)果只教籃球的運(yùn)動(dòng)形式”的質(zhì)疑或疑問(wèn)。

5.本次課只是討論在教學(xué)中如何讓學(xué)生們從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到得知應(yīng)該怎樣做的教學(xué)過(guò)程，沒(méi)有將整個(gè)單元、整節(jié)課展示出來(lái)。因此，這種“身體形成論”的其他一些特點(diǎn)沒(méi)有展示出來(lái)，但是，我們通過(guò)這種實(shí)踐可以理解人們所說(shuō)的“真正的神態(tài)形成”為何意，也可以大概地知道，學(xué)生們?cè)谠噲D用什么樣的教材和教學(xué)手段去達(dá)到目的。