肖卓

[提要] 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立使市場(chǎng)中醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間的價(jià)格連接關(guān)系演變?yōu)榕c社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)相連接的三方非線性關(guān)系，這種“第三方付費(fèi)制度”以分擔(dān)居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)人民健康為目的，實(shí)踐中對(duì)居民醫(yī)療支出在多方面產(chǎn)生了影響。本文在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響研究從公平性、效率性、差異性方面進(jìn)行梳理，以期為今后的相關(guān)研究提供一些參考。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居民醫(yī)療支出；公平；效率；差異性

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年3月16日

近些年來，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革與完善，對(duì)居民醫(yī)療支出的影響較大，進(jìn)而影響居民健康與生活水平。對(duì)此，許多理論及實(shí)踐工作者進(jìn)行了較多研究，成果頗豐。本文對(duì)這些研究成果進(jìn)行了梳理，以便為深入研究提供參考。

一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出公平性影響的研究

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認(rèn)為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國(guó)家應(yīng)該采取措施引導(dǎo)醫(yī)療補(bǔ)貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進(jìn)行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)只有財(cái)富效應(yīng)，但對(duì)鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應(yīng)該著力進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國(guó)31個(gè)省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時(shí)全國(guó)各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢(shì)。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫(yī)改實(shí)施前與實(shí)施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距的作用，建議陜西省應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年內(nèi)蒙古自治區(qū)居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)蒙古自治區(qū)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國(guó)水平，新醫(yī)改實(shí)施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對(duì)CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果明顯。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補(bǔ)助的比重高于富裕人群，特別是住院補(bǔ)助，起到了減少社會(huì)貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負(fù)醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)老年人發(fā)生隨即健康波動(dòng)時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例可高達(dá)77%。鄭超（2012）研究認(rèn)為我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了老年人的醫(yī)療支出總費(fèi)用，同時(shí)也在一定程度上減輕了老年人的個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦喆（2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的能力較低，因此應(yīng)該對(duì)低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張湉晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個(gè)人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國(guó)恩（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對(duì)外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認(rèn)為是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類人群的醫(yī)療支出報(bào)銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引起的醫(yī)療支出報(bào)銷比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認(rèn)為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)也顯著降低。

二、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出效率影響的研究

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進(jìn)（2014）及吳惠萍（2015）認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付機(jī)制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對(duì)稱的情況下過度消費(fèi)造成了醫(yī)療費(fèi)用的增加與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率。

奎潮（2008）運(yùn)用malmquist指數(shù)方法研究了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)效率，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費(fèi)用支付存在時(shí)間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對(duì)我國(guó)31個(gè)省區(qū)的新農(nóng)合基金的運(yùn)行進(jìn)行了效率測(cè)算，發(fā)現(xiàn)我國(guó)新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運(yùn)行效率相對(duì)最低。黎娜等（2010）通過對(duì)滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行情況良好，參保人員報(bào)銷金額在逐年提高。

傅強(qiáng)輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面入手，研究了影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機(jī)制會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合模式與制度運(yùn)行效率進(jìn)行研究，認(rèn)為“多種標(biāo)準(zhǔn)”模式能提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認(rèn)為新農(nóng)合資金有限，對(duì)疾病的補(bǔ)償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預(yù)警騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩?，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種付費(fèi)模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長(zhǎng)，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機(jī)制。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對(duì)象進(jìn)行了單病種的微觀實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的醫(yī)療支出帶來醫(yī)療效果的改善要低于自費(fèi)患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會(huì)使社會(huì)醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國(guó)恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒有顯著促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進(jìn)了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。張書尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障效果即國(guó)民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)并沒有增加其自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且顯著提高了個(gè)人健康水平。任向英、王永茂（2015）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實(shí)證分析后認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加醫(yī)療支出，對(duì)參?；颊叩亩唐诮】禒顩r有所提升，對(duì)參?；颊叩拈L(zhǎng)期健康狀況提升更加明顯。

三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出影響差異性的研究

（一）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就醫(yī)行為引導(dǎo)的差異性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下就醫(yī)行為的不同可能會(huì)引起醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國(guó)恩等（2011）采用22個(gè)省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險(xiǎn)形式。王大海（2013）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無顯著影響。唐紹禹（2014）實(shí)證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民患病時(shí)是否選擇就醫(yī)沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級(jí)以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過實(shí)證研究得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)于居民的患病就診率起顯著負(fù)向作用。王森（2015）認(rèn)為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率。

（二）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補(bǔ)助水平雖然僅相當(dāng)于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助下限，但是各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助比例高達(dá)80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的數(shù)據(jù)實(shí)證分析了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險(xiǎn)增加了醫(yī)療服務(wù)利用，但是并沒有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國(guó)武（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異。王大海（2014）實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒有顯著影響。肖營(yíng)營(yíng)（2016）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的老年人群的個(gè)人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、評(píng)述

以上分析表明，研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響的文獻(xiàn)較多，且多從微觀實(shí)證的角度進(jìn)行求證，有較強(qiáng)的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認(rèn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下我國(guó)東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補(bǔ)償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱與道德風(fēng)險(xiǎn)、基金運(yùn)行效率、制度運(yùn)行效率、監(jiān)管效率對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況對(duì)醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)就醫(yī)行為的差異與分擔(dān)醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，且在機(jī)構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性有顯著性負(fù)影響或無顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無顯著影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在患者對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導(dǎo)的作用。在分擔(dān)居民醫(yī)療支出方面，分析認(rèn)為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中確實(shí)起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然沒有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。

綜上所述，專家學(xué)者從不同角度對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響進(jìn)行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻(xiàn)較多，關(guān)于差異性的文獻(xiàn)較少。文獻(xiàn)多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實(shí)證研究部分較多，具有科學(xué)性與代表性，對(duì)明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對(duì)完善醫(yī)療保障政策具有指導(dǎo)意義。

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