■文／徐延君

實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控全覆蓋

■文／徐延君

醫(yī)保智能監(jiān)控是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過現(xiàn)代信息技術(shù)手段，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對服務(wù)行為和參保人的就診行為進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、對比分析、審核監(jiān)督，全面提升醫(yī)保管理質(zhì)量和效率的醫(yī)保管理手段。不久前，在人社部呈報的相關(guān)報告上，劉延?xùn)|副總理批示：智能監(jiān)控有利于醫(yī)保管理的科學(xué)化、精細(xì)化，應(yīng)予推廣。馬凱副總理批示：效果明顯，加快覆蓋，規(guī)范管理，確保安全。

隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，就診人次和醫(yī)療費用快速上升，醫(yī)保管理的寬度、深度在不斷擴(kuò)展和延伸，傳統(tǒng)人工管理模式難以適應(yīng)實際需要。開展智能監(jiān)控工作是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的客觀需要，也是提高經(jīng)辦管理水平的必然選擇。

智能監(jiān)控效果顯著

2015年以來，各地醫(yī)保部門把智能監(jiān)控作為加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理的“牛鼻子”，根據(jù)本地醫(yī)療服務(wù)特點，積極探索、大膽創(chuàng)新，取得了顯著成效：

一是減少了基金支出，規(guī)范了“兩定機(jī)構(gòu)”的服務(wù)行為和患者的就診行為，基本遏制了頻繁就醫(yī)、重復(fù)開藥等騙保行為。如浙江省的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺直接延伸到住院病房醫(yī)生工作站，對患者住院治療費用進(jìn)行實時監(jiān)控、實時提醒，住院次均費用增速明顯下降，2015年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院次均費用增速分別為0.59%、0.81%，比2014年下降了1.96%和1.52%，遠(yuǎn)低于全國3.2%和2.5%的增長率。

二是極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦管理能力和醫(yī)保決策的科學(xué)性，實現(xiàn)了對醫(yī)藥費用的全面、實時、高效監(jiān)控，為總額控制、付費改革、醫(yī)保醫(yī)師管理等政策制定和執(zhí)行提供了有力支撐。天津市是最早開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作的地區(qū)之一，目前已將全市2000余家醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、3.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和1000余萬參保人員的就醫(yī)診療行為全部納入“電子眼”和“安全鎖”的監(jiān)控范圍，實現(xiàn)對海量醫(yī)療費用明細(xì)數(shù)據(jù)的智能化審核與篩查，讓審核人員從原來繁雜的人工審核工作中解放出來，集中力量對問題單據(jù)進(jìn)行深度審核，大大提高了監(jiān)管效率；天津、廈門、寧波等地通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了基礎(chǔ)信息的標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)交換的實時性，通過大數(shù)據(jù)分析深入開展管理績效和運行分析，為醫(yī)保的科學(xué)決策服務(wù)。

三是促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，改善了醫(yī)保與“兩定機(jī)構(gòu)”的關(guān)系。各地普遍反映醫(yī)保智能監(jiān)控為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院搭建起良好的互動平臺，通過智能提醒幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥；通過事中控制及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部管理，醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保規(guī)定。2015年1月至今，寧波市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)已向495家醫(yī)院的18983個醫(yī)生工作站發(fā)送提示信息2818萬條。經(jīng)提示后，醫(yī)生接受并調(diào)整處方103.6萬次，減少醫(yī)?；鹬С?.57億元。

地方執(zhí)行進(jìn)展明顯

人社部從2012年開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試點，特別是《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)［2015］56號）下發(fā)以來，各地工作開展較快。截至2016年9月，全國381個市級統(tǒng)籌地區(qū)中，共有275個已開展智能監(jiān)控工作，覆蓋率為72%，比2015年提高31%。全國32個省級行政區(qū)（含新疆建設(shè)兵團(tuán)）中，天津、河北、吉林等13個省份智能監(jiān)控工作已覆蓋全省所有統(tǒng)籌地區(qū)，山西、遼寧、安徽等13個省份覆蓋率超過50%。尤其是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和高度評價給醫(yī)保智能監(jiān)控工作指明了方向和工作重點，同時人社部也提出全覆蓋的明確要求。所以，要高度重視智能監(jiān)控工作，進(jìn)一步提高認(rèn)識，增強(qiáng)加快推進(jìn)工作的責(zé)任感、使命感和緊迫感，提高工作的自覺性和主動性，抓緊抓好抓實，更好地維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，實現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

已實現(xiàn)智能監(jiān)控工作全覆蓋的省份，著力于對系統(tǒng)進(jìn)行升級和完善，提質(zhì)增效。例如，天津市依托實時監(jiān)控系統(tǒng)和移動執(zhí)法終端，探索執(zhí)法新理念，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控“六個精準(zhǔn)”：對象監(jiān)督精準(zhǔn)，違規(guī)監(jiān)控精準(zhǔn)，費用監(jiān)控精準(zhǔn)，違規(guī)指證精準(zhǔn)，警示提醒精準(zhǔn)，風(fēng)險防控精準(zhǔn)。河北省在國家確定的監(jiān)控框架和規(guī)則基礎(chǔ)上，全省統(tǒng)一開發(fā)，集中升級完善，全省醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)一致，統(tǒng)一省域內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管“度量衡”，為下一步建立全省醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)庫奠定了基礎(chǔ)。浙江省通過應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算等信息化手段，將智能審核“引擎”無縫嵌入到醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)挖掘分析功能，為醫(yī)保精細(xì)化管理、醫(yī)保政策的制定和完善提供了有力的支撐。

未實現(xiàn)智能監(jiān)控工作全覆蓋的省份也在加快速度，積極建設(shè)。例如，山西省6個未完成的統(tǒng)籌地區(qū)正在按照省級平臺統(tǒng)一安排部署智能監(jiān)控系統(tǒng)。江西省5個未完成的地市正與“多險合一”系統(tǒng)同步建設(shè)，陸續(xù)推動上線工作。甘肅省提出要依托全省社會保險“五險合一”信息系統(tǒng)，到2017年全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全部建立智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。

全國范圍均當(dāng)覆蓋

當(dāng)前醫(yī)保智能監(jiān)控工作還存在一些問題：一是部分地區(qū)缺乏資金投入，信息系統(tǒng)建設(shè)緩慢。主要是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后的地區(qū)，如甘肅省50%的市州和甘肅礦區(qū)仍采用手工方式辦理費用結(jié)算等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，醫(yī)療保險信息化建設(shè)滯后致使智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)沒有可搭建的基礎(chǔ)。四川省一些市州受經(jīng)濟(jì)、信息系統(tǒng)落后、技術(shù)人員匱乏等多種因素的影響，目前仍有8個市州尚未上線運行智能監(jiān)控系統(tǒng)。西藏自治區(qū)多個地市醫(yī)療保險仍采用手工結(jié)算的方式，醫(yī)保信息系統(tǒng)嚴(yán)重落后。二是以事后監(jiān)控為主，事前、事中監(jiān)控相對滯后。在智能監(jiān)控工作推進(jìn)過程中，應(yīng)該簡單起步，逐步完善，從事后監(jiān)控向事中、事前監(jiān)控過渡。目前在進(jìn)展緩慢和起步較晚的省市，事后監(jiān)控系統(tǒng)上線和運行已比較穩(wěn)定，監(jiān)控效果也初步凸顯，但因事前、事中監(jiān)控的滯后，整體的監(jiān)控效果大打折扣，有待進(jìn)一步完善。三是醫(yī)保監(jiān)控人員缺乏。目前全國只有天津、上海、寧夏等地設(shè)置了專門的監(jiān)控機(jī)構(gòu)，配備了專業(yè)的監(jiān)控人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的日常監(jiān)管工作。一些省份反映，醫(yī)保經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足，監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行全面數(shù)據(jù)篩查后，疑似違規(guī)的數(shù)據(jù)量比原先人工抽查審核時有所增加，后續(xù)調(diào)查處理任務(wù)繁重。

實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作是2016年要完成的硬任務(wù)。人社部社保中心作為此項工作的牽頭單位，已建立了重點地區(qū)聯(lián)系人制度和跟蹤制度，進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)度和指導(dǎo)。近期還要選擇先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗做法，編發(fā)《社保工作信息》加以宣傳，供各地學(xué)習(xí)借鑒。各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大督導(dǎo)力度，將智能監(jiān)控工作納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)考核重點內(nèi)容。已開展的省要立足長遠(yuǎn)，加強(qiáng)論證和評估工作，做好本省長期規(guī)劃方案，指導(dǎo)各地區(qū)規(guī)范管理。要進(jìn)一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴(kuò)大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識庫建設(shè)，將智能監(jiān)控工作納入定點服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，加強(qiáng)對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核，充分利用現(xiàn)代信息手段、智能監(jiān)控技術(shù)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，切實提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作水平和能力，實現(xiàn)醫(yī)療保險精確管理。

尚未開展的省要學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)省市經(jīng)驗，抓緊制定符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的整體推進(jìn)實施方案，2017年要全面啟動。未啟動該項工作的統(tǒng)籌地區(qū)，需要注意以下三點：

一要以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，推動智能監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)。要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，以社會保險管理信息系統(tǒng)為源頭建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫，首先要抓緊完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的指標(biāo)對照、代碼轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)采集等工作，支持智能監(jiān)控系統(tǒng)的起步應(yīng)用，做好前期準(zhǔn)備工作。

二要以市場機(jī)制為助力，推動智能監(jiān)控工作盡快啟動。要積極與財政等部門溝通，落實智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)等項目經(jīng)費，形成維護(hù)系統(tǒng)運行的經(jīng)費保障機(jī)制。對于在人力物力等問題難以解決的地區(qū)，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解放思想，打破凡事要人、要錢的傳統(tǒng)慣性思維，多運用市場機(jī)制來解決經(jīng)辦能力不足問題，在充分挖掘內(nèi)部潛力的基礎(chǔ)上，積極引入金融、保險、信息等商業(yè)機(jī)構(gòu)參與智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)、運行和改進(jìn)，促進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)簡單起步、快速上線、平穩(wěn)運行并發(fā)揮作用。

三要以數(shù)據(jù)安全為前提，推動智能監(jiān)控工作良性發(fā)展。參保人員醫(yī)療信息涉及個人隱私，參保人員群體信息還可能涉及國家安全。雖然監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)、實施運行均部署在人社部門，并與相關(guān)合作單位簽訂了保密協(xié)議，但不能完全排除數(shù)據(jù)泄密的安全隱患，而且保密協(xié)議的約束力也相對較弱。各地要切實樹立數(shù)據(jù)安全意識，高度重視數(shù)據(jù)管理工作完善安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保數(shù)據(jù)管理相關(guān)規(guī)范。建立安全管理機(jī)制，引導(dǎo)合理合法地開展數(shù)據(jù)應(yīng)用。對引入社會力量參與信息系統(tǒng)建設(shè)與運行維護(hù)，要開展最嚴(yán)格的安全檢查，切斷數(shù)據(jù)泄漏渠道，消除數(shù)據(jù)安全隱患?！?/p>

作者單位：人社部社保中心