溫江區(qū)：監(jiān)管基金重時效，便民利民為民生

2016年，成都市溫江區(qū)醫(yī)保局按照全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作總體要求，圍繞區(qū)人社中心工作，牢牢把握醫(yī)改工作“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)水平、努力維護(hù)參保群眾健康權(quán)益。目前，全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到99%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷比達(dá)到75%。

完善銀行代扣代繳，拓寬醫(yī)保籌資渠道

2016年，溫江區(qū)醫(yī)保局在深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險銀行代扣基礎(chǔ)上，將試點(diǎn)工作延伸到在校學(xué)生人群，進(jìn)一步擴(kuò)大銀行代扣代繳試點(diǎn)覆蓋面，實(shí)現(xiàn)了籌資工作在收費(fèi)主體、繳費(fèi)方式、收繳模式的“三個轉(zhuǎn)變”，確保學(xué)生家長、試點(diǎn)學(xué)校、班主任“三滿意”。2016年8月5日銀行代繳系統(tǒng)上線后，當(dāng)月繳費(fèi)人數(shù)為 9162人，占試點(diǎn)繳費(fèi)人數(shù)的91%。

強(qiáng)化監(jiān)管力度，推進(jìn)第三方監(jiān)督工作

深入推進(jìn)巡查外包工作，強(qiáng)化第三方監(jiān)管力度。通過巡查承接機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；邀請律師共同參與修改完善《溫江區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)巡查外包服務(wù)協(xié)議書》，強(qiáng)化工作的合法性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

有效發(fā)揮社會監(jiān)督員作用。利用社會監(jiān)督員全年分25批次對轄區(qū)內(nèi)37家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場巡查，對1526余人次的住院病人進(jìn)行在院現(xiàn)場監(jiān)管，重點(diǎn)檢查住院病人的身份證、醫(yī)保卡、床頭卡和病歷記載是否一致及在床率。

提升監(jiān)管實(shí)效，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)管理

嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。本著“寬進(jìn)嚴(yán)管，方便群眾，確保質(zhì)量”的管理思路，切實(shí)做好新申請簽約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入工作，把好入口關(guān)。通過嚴(yán)格評估、審核、談判，與70家機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

強(qiáng)化協(xié)議管理。加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)全過程管理，建立事前約談、事中干預(yù)、事后督查機(jī)制，將季度總控考核結(jié)果與協(xié)議管理相結(jié)合，對考核數(shù)據(jù)異常的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)稽核，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為按照協(xié)議嚴(yán)肅處理。2016年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)631家次，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)92家次，處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)132家次，追回違規(guī)費(fèi)用13.04萬元。

開展專項(xiàng)檢查。針對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的財(cái)務(wù)制度不健全、管理不規(guī)范等情形以及部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取發(fā)放實(shí)物、返現(xiàn)、集中接送等方式招攬、截留參保人員住院的違規(guī)違約行為，開展財(cái)務(wù)和藥品(耗材)進(jìn)銷存管理、招攬病人違規(guī)住院等各類專項(xiàng)檢查5次，追回違規(guī)費(fèi)用3.2萬元。

依托信息系統(tǒng)，嚴(yán)把醫(yī)療費(fèi)用審核關(guān)

嚴(yán)把智能網(wǎng)審關(guān)。嚴(yán)格按照全市智能輔助審核規(guī)則維護(hù)流程，及時組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接溝通，確保智能網(wǎng)審系統(tǒng)高效推進(jìn)。

強(qiáng)化審核靶向性。通過智能網(wǎng)審和日常管理發(fā)現(xiàn)的問題，開展有針對性的病歷抽審，進(jìn)一步加大審核力度。

夯實(shí)基礎(chǔ)工作，推動工傷預(yù)防試點(diǎn)

成立溫江區(qū)工傷預(yù)防試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開聯(lián)席會議，強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合，形成了工傷預(yù)防工作合力。

制定《成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局工傷預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施方案》，經(jīng)政府采購，確定工傷預(yù)防試點(diǎn)實(shí)施項(xiàng)目機(jī)構(gòu)。

強(qiáng)化試點(diǎn)宣傳工作。完善工傷預(yù)防宣傳培訓(xùn)項(xiàng)目，強(qiáng)化企業(yè)和職工的安全防范意識。全年累計(jì)開展22場次培訓(xùn)講座，對14家企業(yè)共計(jì)1039人次開展了宣傳培訓(xùn)。

規(guī)范業(yè)務(wù)管理，加強(qiáng)內(nèi)部管控力度

規(guī)范經(jīng)辦流程。按照業(yè)務(wù)需求，制定出臺了《協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷抽審工作暫行辦法》和《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估實(shí)施方案(試行)》，確保業(yè)務(wù)工作開展的透明化、規(guī)范化和制度化。

強(qiáng)化窗口作風(fēng)建設(shè)。從優(yōu)化服務(wù)態(tài)度等方面著手，組織開展工作人員素質(zhì)禮儀培訓(xùn)，完善一次性告知書等，全力推進(jìn)科室服務(wù)向規(guī)范化、服務(wù)型、效能型方向轉(zhuǎn)變，樹立良好的窗口形象。

推進(jìn)日?？己?。以崗位職責(zé)管理為核心，抓實(shí)日?？己?；開展崗位職責(zé)考評，逐步建立職責(zé)清晰、任務(wù)明確、權(quán)責(zé)統(tǒng)一的干部管理機(jī)制。

強(qiáng)化內(nèi)控管理。按照黨風(fēng)廉政建設(shè)要求，梳理業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險點(diǎn)，科學(xué)設(shè)置工作崗位和工作人員，建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間互相監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，確保分工合理、權(quán)責(zé)統(tǒng)一。

成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局 趙彬蓉