郝萱語(yǔ)，張　寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二風(fēng)濕免疫科， 沈陽(yáng) 110022)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，本病好發(fā)于青壯年男性，男女發(fā)病率之比約為(2～3)∶1[1]，近年來(lái)AS男性與女性患者的臨床特點(diǎn)差異性逐漸受到重視，陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道。本文對(duì)157例男性AS與43例女性AS患者的臨床特征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果的異同進(jìn)行對(duì)比。

資料與方法

一般資料

200例AS患者均為2012年11月至2016年10月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二風(fēng)濕免疫科住院患者。其中男性157例，最大66歲，最小17歲，平均年齡(34.08±11.19)歲;女性43例，最大72歲，最小11歲，平均年齡(36.63±13.85)歲。男女比例為3.7∶1，納入研究患者診斷主要依據(jù)1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于暫不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(European Spondyloarthropathy Study Group,ESSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或2009年脊柱關(guān)節(jié)炎國(guó)際評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)(Assessment of Spondlo Arthritis International Society,ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。

研究方法

收集患者的一般情況，陽(yáng)性家族史，病史，首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、脫發(fā)、口干眼干、口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)炎、炎性背痛等，檢驗(yàn)指標(biāo)包括紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27、血小板(platelet, PLT)，伴發(fā)疾病包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、干燥綜合征、骨折、骨質(zhì)疏松癥等及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

發(fā)病年齡

男性組發(fā)病年齡7～56歲，平均(24.91±9.53)歲，其中發(fā)病年齡≤16歲(幼年性AS)23例(14.6%)，16～20歲32例(20.4%)，21～40歲88例(56.1%)，≥41歲14例(8.9%)；女性組發(fā)病年齡4～52歲，平均(28.58±11.51)歲，其中發(fā)病年齡≤16歲(幼年性AS)7例(16.3%)，16～20歲3例(7.0%)，21～40歲25例(58.1%)，≥41歲8例(18.6%)；女性發(fā)病年齡較男性晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。

病程

男性組病程1～33年，平均(9.17±6.49)年，女性組病程3個(gè)月至23年，平均(8.07±5.91)年，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.308)。

首發(fā)癥狀

男性以外周關(guān)節(jié)炎(包括髖關(guān)節(jié))起病20例(12.74%)，炎性背痛(包括骶髂關(guān)節(jié)、腰背、臀部)133例(84.71%)，肌腱端炎(包括足跟痛)3例(1.91%)，葡萄膜炎1例(0.64%)；女性以外周關(guān)節(jié)炎(包括髖關(guān)節(jié))起病13例(30.23%)，炎性背痛(包括骶髂關(guān)節(jié)、腰背、臀部)29例(67.44%)，葡萄膜炎1例(2.33%)。男性組以炎性背痛為首發(fā)癥狀者多于女性，同時(shí)女性以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者則多于男性，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010、P=0.015)(表1)。

臨床表現(xiàn)與陽(yáng)性家族史

累及肘關(guān)節(jié)的女性AS患者要多于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)，女性患者在累及外周關(guān)節(jié)中的膝關(guān)節(jié)及手關(guān)節(jié)多于男性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.002)。發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、口干眼干等癥狀，陽(yáng)性家族史、葡萄膜炎在男、女患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。累及髖關(guān)節(jié)及腰骶部發(fā)生率男性患者雖然高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

伴發(fā)疾病

女性患者中有2例并發(fā)干燥綜合征，男性無(wú)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率女性(11.6%)高于男性(7.0%)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AS并發(fā)骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞病、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎男女發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1　男性與女性AS患者首發(fā)癥狀比較Table 1　Initial manifestation of male and female AS patients　[n(%)]

AS：強(qiáng)直性脊柱炎；a：包括髖關(guān)節(jié)；b：包括骶髂關(guān)節(jié)、腰背、臀部；c：包括足跟痛

表2　男性與女性AS患者臨床表現(xiàn)及伴發(fā)疾病比較Table 2　Comparison of clinical characteristics and accompanied disease between male and female AS patients　[n(%)]

AS：強(qiáng)直性脊柱炎

實(shí)驗(yàn)室檢查

ESR、PLT計(jì)數(shù)男性和女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CRP>10 ng/ml男性及女性發(fā)生率分別為69.4%和41.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。HLA-B27陽(yáng)性男性與女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級(jí)

女性患者骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)發(fā)生率(32.6%)高于男性(16.6%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。男性患者骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級(jí)發(fā)生率(17.2%)高于女性(4.7%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)男性發(fā)生率高于女性，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

討　　論

本研究中男女AS患者比例為3.7∶1，男性發(fā)病年齡較女性約早4年(P<0.05)，但二者病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究[2]相符合。AS具有高度的遺傳傾向，并且與HLA-B27密切相關(guān)[3]，提示有相應(yīng)的誘發(fā)因素，在本研究中男女患者陽(yáng)性家族史發(fā)生率分別為7.01%、2.33%，HLA-B27陽(yáng)性發(fā)生率分別為65.0%、62.8%，男女患者HLA-B27陽(yáng)性率大致相當(dāng)，這與既往研究結(jié)果[4]相符合，但男女患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過(guò)去認(rèn)為AS多發(fā)于男性，但近年來(lái)女性患者有增高趨勢(shì)，考慮與女性AS患者起病多隱匿，并且病情較輕，近年來(lái)診斷水平不斷提高并且醫(yī)師警惕性提高有關(guān)[5]。本研究中，葡萄膜炎發(fā)病率在男女患者中分別11.5%、16.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，葡萄膜炎是AS患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[6]，但是性別差異在既往研究中結(jié)論大不相同，有研究表明好發(fā)于女性[7- 8]，有研究表明好發(fā)于男性[9]，也有研究發(fā)現(xiàn)二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]，這可能與隨著AS疾病過(guò)程的不斷進(jìn)展，由性別差異所造成的顯著性逐漸降低有關(guān)[10]。本研究中女性患者臨床表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于男性，這與既往研究[11]相符合，其中以膝關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、P=0.002)。男性骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)較女性嚴(yán)重，Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)發(fā)生率(25.5%、17.2%)明顯多于女性(20.9%、4.7%)，與既往研究結(jié)果[12]相同。伴發(fā)疾病中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率相對(duì)最高，在男女患者中分別為7.0%、11.6%，近年來(lái)對(duì)AS患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的研究也逐漸受到重視，AS患者骨質(zhì)疏松相關(guān)因素可能包括由于脊柱強(qiáng)直導(dǎo)致的脊柱活動(dòng)范圍減少，炎性細(xì)胞因子作用下使骨吸收增強(qiáng)，非甾體類抗炎藥的長(zhǎng)期使用等。骨質(zhì)疏松的發(fā)生會(huì)使AS的預(yù)后更差，增加畸形及骨折風(fēng)險(xiǎn)[13]，臨床工作者應(yīng)重視AS患者骨質(zhì)疏松的早期發(fā)現(xiàn)與治療。本研究發(fā)現(xiàn)，女性AS患者并發(fā)干燥綜合征發(fā)病率高于男性(P=0.045)，這與既往研究結(jié)論[14]相同，提示臨床AS女性患者如出現(xiàn)眼干、口干等癥狀應(yīng)注意篩查是否并發(fā)干燥綜合征。

表3　男性與女性AS患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 3　Comparison of laboratory examination between male and female AS patients　[n(%)]

AS：強(qiáng)直性脊柱炎；CRP：C反應(yīng)蛋白；ESR：紅細(xì)胞沉降率；HLA-B27：人類白細(xì)胞抗原-B27；PLT：血小板

表4　男性與女性AS患者骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)比較Table 4　Comparison of sacroiliitis level between male and female AS patients　[n(%)]

AS：強(qiáng)直性脊柱炎

近年來(lái)對(duì)于男女AS患者病情差異原因的研究逐漸增多，但始終沒(méi)有確切的證據(jù)，有研究認(rèn)為與女性生理結(jié)構(gòu)相關(guān)，女性骶髖關(guān)節(jié)耳狀面較光滑、間隙較男性寬并且周圍韌帶較松弛[15]。也有學(xué)者認(rèn)為性激素也是造成AS臨床特點(diǎn)出現(xiàn)性別差異的原因之一，但并沒(méi)有確切的研究能證明性激素與疾病活動(dòng)的相關(guān)性。近年有學(xué)者提出AS的男女臨床表現(xiàn)差異可能與ANKH基因相關(guān)，研究表明AS的發(fā)病與ANKH異構(gòu)體位于AHKH基因兩個(gè)不同的區(qū)域相關(guān)，遺傳相關(guān)性在男女患者中有差異，與男性相關(guān)的內(nèi)含子遺傳標(biāo)記位于ANKH的3′末端，而在女性中該基因的內(nèi)含子遺傳標(biāo)記則是在5′末端，這應(yīng)該可以部分解釋男女之間的差異[16]。

通過(guò)男女AS患者臨床資料的對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)男女患者的臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均有差異性，女性患者較男性患者發(fā)病年齡大、病情輕、更多累及外周關(guān)節(jié)，因此在臨床中應(yīng)重視女性AS的診斷，同時(shí)也需要更多大型的多中心前瞻性研究來(lái)闡明性別差異對(duì)AS患者疾病嚴(yán)重程度的潛在影響，從而指導(dǎo)并提高臨床診斷與治療水平。

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