曾秀琴，王巧玲

(酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 酒泉 735000)

臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張伴咯血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

曾秀琴*，王巧玲

(酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 酒泉 735000)

目的：探討臨床藥師在支氣管擴(kuò)張伴咯血患者止血與抗感染治療中作用。方法: 臨床藥師參與1例支氣管擴(kuò)張伴咯血患者止血與抗感染治療方案的調(diào)整、療效評(píng)估及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師對(duì)止血藥物及抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出了解決辦法，有效控制了患者病情。治療17 d，患者病情平穩(wěn)后出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐，有利于提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)臨床合理用藥。

支氣管擴(kuò)張； 咯血； 抗感染治療； 止血治療； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹(shù)病理性、永久性擴(kuò)張[1]。其為慢性呼吸道疾病，具有病程長(zhǎng)，病變不可逆的特點(diǎn)，廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織與功能，影響生活質(zhì)量[2]。部分患者可出現(xiàn)咯血，病情多危急，治療不及時(shí)可危及生命。伴咯血的支氣管擴(kuò)張患者需應(yīng)用止血藥物，但此類藥物的不良反應(yīng)較多，臨床治療時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。現(xiàn)通過(guò)分析1例支氣管擴(kuò)張伴咯血患者的臨床資料，探討臨床藥師在治療中提供臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的方法，報(bào)告如下。

1 病例資料

某女性患者，64歲，因“間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴咳血1 d”于2016年2月24日 入住酒泉市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)?；颊?0年前查出肺結(jié)核，肌內(nèi)注射鏈霉素(具體劑量不詳)3個(gè)月后未再治療；30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰多、呈黃色黏液樣，可咳出，偶見(jiàn)痰中帶血絲，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT等相關(guān)檢查，診斷為支氣管擴(kuò)張癥，給予抗感染、化痰等對(duì)癥支持治療后緩解，后咳嗽、咳痰反復(fù)出現(xiàn)，感冒后加重，反復(fù)入院治療，呈逐漸加重趨勢(shì)，并出現(xiàn)呼吸困難、間斷出現(xiàn)雙下肢水腫、端坐呼吸等癥狀。8年前，患者行左肺舌葉、下葉切除術(shù)，之后仍出現(xiàn)間斷咳嗽等癥狀。此次入院前 1日，早晨9:00，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，顏色鮮紅，約50 ml，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予注射用白眉蛇毒血凝酶、頭孢他啶(具體劑量不詳)等治療，咯血癥狀得到控制。次日凌晨3：00，患者再次出現(xiàn)咯血，約100 ml，色鮮紅，為求進(jìn)一步診治，就診于我院。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)130/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；左側(cè)胸廓塌陷，呼吸動(dòng)度減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76%↑，淋巴細(xì)胞百分比17%↓，血紅蛋白 121 g/L。肝、腎功能正常。心電圖檢查：竇性心率，房性早搏。入院診斷：(1)支氣管擴(kuò)張伴咯血；(2)慢性肺源性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)；(3)肺葉(左舌葉及左下葉)切除術(shù)后。

2 主要治療經(jīng)過(guò)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 患者住院期間主要治療藥物

入院后，給予患者注射用頭孢他啶抗感染、注射用白眉蛇毒血凝酶止血。根據(jù)患者病情，藥師建議加用祛痰藥，給予氨溴注射液，并告知患者正確的引流體位，以保持呼吸道通暢；其間患者反復(fù)出血，臨床給予垂體后葉素持續(xù)靜脈滴注，并追加給予注射用白眉蛇毒血凝酶，見(jiàn)表1。治療17 d，患者病情平穩(wěn)后出院。

表1 患者住院期間主要治療藥物Tab 1 Main therapeutic drugs of the patient during hospitalization

2.2 止血方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 注射用白眉蛇毒血凝酶用法調(diào)整：注射用白眉蛇毒血凝酶靜脈注射、肌內(nèi)注射及皮下注射給藥均可吸收[4]。靜脈注射5～10 min后起效并持續(xù)24 h；肌內(nèi)或皮下注射后20 min起效并持續(xù)48 h。其用于咯血的治療時(shí)，應(yīng)給予注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU、皮下注射、每12 h給藥1次，必要時(shí)，再靜脈滴注1 KU。該患者初始治療時(shí)給予注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注、1日1次。藥師考慮藥物持續(xù)時(shí)間，建議將治療方案調(diào)整為：注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中、1日2次，肌內(nèi)或皮下注射；出血時(shí)，追加1 KU靜脈注射，臨床醫(yī)師采納。

2.2.2 垂體后葉素用法與用量調(diào)整：垂體后葉素為治療大咯血的首選藥物之一，一般靜脈注射后3～5 min起效，可維持20～30 min[3]。具體用法為：將5～10 U垂體后葉素加入到5%葡萄糖注射液20～40 ml中， 15～20 min緩慢注射完畢，然后將10～20 U垂體后葉素加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中，以20滴/min的速度持續(xù)靜脈滴注。該藥的最高劑量應(yīng)≤20 U/次，每日給藥次數(shù)根據(jù)患者病情酌情而定。本案例中，患者給予垂體后葉素24 U溶于5%葡萄糖注射液250 ml中，以15滴/min的速度持續(xù)靜脈滴注。治療第5日，患者出現(xiàn)煩躁不安，氣短、胸悶癥狀明顯加重，端坐呼吸，不能平臥，并出現(xiàn)咯血(約15 ml)。心電監(jiān)測(cè)顯示：血壓165/85 mm Hg，血氧飽和度波動(dòng)于40%～50%，心率140次/min。臨床藥師分析后認(rèn)為，患者出現(xiàn)上述癥狀可能為垂體后葉素超過(guò)推薦用量，血藥濃度過(guò)高，滴速過(guò)快所致[5]；也可能為血凝塊引起的窒息[5]。故建議將治療方案調(diào)整為垂體后葉素20 U溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，20滴/min，持續(xù)靜脈滴注，臨床醫(yī)師采納上述建議，治療后患者未再出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.3 止血效果評(píng)估：患者入院時(shí)咯血，為評(píng)估止血治療措施的療效，觀察其每日咯血次數(shù)、血量及顏色，見(jiàn)表2。

表2 患者咯血量、咯血次數(shù)及咯血顏色變化情況Tab 2 Changes of amount, number and color of hemoptysis of patients

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note: “—”stands for no relevant data available

2.2.4 止血藥所致不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1)垂體后葉素可引起血壓升高[6-7]，用藥期間監(jiān)測(cè)患者血壓波動(dòng)情況。治療第5日，患者血壓165/85 mm Hg；第6—8日，患者血壓150/80 mm Hg，給予硝苯地平片10 mg口服后，自第9日開(kāi)始，血壓逐漸恢復(fù)正常。(2)患者入院后食欲較差，且長(zhǎng)期應(yīng)用垂體后葉素會(huì)引起電解質(zhì)紊亂[8]，故監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。第7日，患者鉀離子濃度3.20 mmol/L，鈉離子濃度129 mmol/L，氯離子濃度88.9 mmol/L，告知患者高鈉、高鉀飲食，并給予枸櫞酸鉀顆粒1.46 g、1日3次、口服補(bǔ)鉀。第14日時(shí)，患者鉀離子濃度4.64 mmol/L，鈉離子濃度137 mmol/L，氯離子濃度91.9 mmol/L。遂停用枸櫞酸鉀顆粒，但告知患者繼續(xù)高鈉、高鉀飲食。第17日，患者鈉、鉀離子濃度均正常。(3)為保證患者充足的血容量及供氧量，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸頻率及血氧飽和度。治療第5日，將垂體后葉素用法與用量調(diào)整為20 U溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，持續(xù)靜脈滴注、20滴/min，患者心率及血氧飽和度發(fā)生明顯變化，見(jiàn)圖1。臨床藥師建議調(diào)整治療方案后，患者心率及血氧飽和度恢復(fù)正常。

圖1 患者治療期間血氧飽和度、呼吸頻率、心率變化情況Fig 1 Changes of arterial oxygen saturation, respiratory frequency and heart rate of patients

2.3 抗菌藥物治療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.3.1 急性期抗菌藥物的應(yīng)用：支氣管擴(kuò)張癥患者氣道內(nèi)多存在定植菌，以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌最常見(jiàn)[9-11]。該患者有嚴(yán)重氣道阻塞、反復(fù)感染、長(zhǎng)期大量濃痰、頻繁使用抗菌藥物病史，且生活質(zhì)量低下[12]，為銅綠假單胞菌易感人群，故急性期應(yīng)選擇能覆蓋銅綠假單胞菌的注射用頭孢他啶。

2.3.2 抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：為評(píng)估患者抗感染的療效，每日監(jiān)測(cè)患者體溫。住院期間，患者體溫波動(dòng)于36.2～37.2 ℃，治療第14日患者體溫最高(37.2 ℃)，見(jiàn)圖2。第6—7日，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：正常菌群，無(wú)真菌生長(zhǎng)。血常規(guī)復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表3；每日痰液量及其顏色見(jiàn)表4。結(jié)果表明，臨床應(yīng)用注射用頭孢他啶治療較為合理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。臨床藥師建議全程監(jiān)護(hù)患者體溫，并定期復(fù)查血常規(guī)、痰液常規(guī)，密切關(guān)注患者病情，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。臨床醫(yī)師采納。

圖2 患者體溫變化情況Fig 2 Changes of temperature

表3 患者血常規(guī)指標(biāo)變化情況

表4 患者咳痰量、咳痰次數(shù)及痰液顏色變化情況Tab 4 Changes of amount, number and color of expectoration of patients

2.3.3 穩(wěn)定期抗菌藥物治療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：各種原因，如反復(fù)感染、細(xì)菌定植，繼發(fā)氣道炎癥反應(yīng)等均可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者氣道防御功能受損，進(jìn)一步造成氣道破壞和防御功能下降，從而形成惡性循環(huán)[1]。長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可改善癥狀，但不能改善患者肺功能及急性加重次數(shù)[12]，還可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。相關(guān)指南指出，對(duì)于每年病情急性加重且需要給予抗菌藥物治療≥3次的患者，或急性加重次數(shù)較少但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物治療[12]。故臨床可根據(jù)患者癥狀、體征及穩(wěn)定期痰液檢查結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物。相關(guān)研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物有助于緩解支氣管擴(kuò)張癥患者的病情，但還需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[12-13]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿奇霉素、羅紅霉素等抗菌藥物治療支氣管擴(kuò)張癥，可改善患者癥狀，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防病情急性加重，且不良反應(yīng)較少[14-15]。故臨床藥師建議給予該患者阿奇霉素片0.25 g、每2日1次、口服，療程為1個(gè)月。臨床醫(yī)師采納。1月后隨訪患者，病情穩(wěn)定，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，臨床藥師通過(guò)對(duì)1例支氣管擴(kuò)張伴咯血患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者用藥史和治療過(guò)程進(jìn)行全面、持續(xù)的了解和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題并提出了可行性建議，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化了治療方案，提高了患者的治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for the Patient with Bronchiectasis and Hemoptysis by Clinical Pharmacists

ZENG Xiuqin, WANG Qiaoling

(Dept.of Pharmacy， Jiuquan People’s Hospital, Gansu Jiuquan 735000, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in patient with bronchiectasis and hemoptysis. METHODS: The clinical pharmacists participated into the adjustment of hemostasis and anti-infenction treatment for one case with bronchiectasis and hemoptysis, the evaluation of efficacy and monitoring of adverse drug reactions, and provided pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists provided effective pharmaceutical care on application of hemostasia drugs and antibiotics for the patient during the treatment, timely identified the problems and proposed relevant solutions, and patient’s disease had been under control. After treatment of 17 d, patients discharged. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the practice of medication can help to improve the level of drug treatment and promote the rational drug use in clinic.

Bronchiectasis; Hemoptysis; Anti-infenction therapy; Hemostasis therapy; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0419-03

2016-11-12)

*主管藥師。研究方向：藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail：371919929@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.045