吳 薇，金 言，呂遷洲

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032； 2.復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院，上海201203)

臨床藥師對(duì)化療所致惡心嘔吐現(xiàn)狀的調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳 薇1*，金 言2，呂遷洲1#

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032； 2.復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院，上海201203)

目的:探討臨床藥師對(duì)腫瘤患者化療所致惡心嘔吐控制情況的藥物監(jiān)護(hù)。方法:采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，調(diào)查化療所致惡心嘔吐的控制情況、止吐用藥方案和其對(duì)患者生活的影響。調(diào)查結(jié)果采用描述性分析，并對(duì)患者止吐藥物的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入96例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。多日高度致吐風(fēng)險(xiǎn)組34例患者中，延遲期惡心嘔吐的緩解率略低于急性期惡心嘔吐的緩解率。單日化療對(duì)患者的生活功能影響較小，多日化療對(duì)患者的生活功能有一定影響。高度致吐風(fēng)險(xiǎn)組符合指南標(biāo)準(zhǔn)方案者20例(占58.82%)，中度致吐風(fēng)險(xiǎn)組46例(占79.31%)，低度致吐風(fēng)險(xiǎn)組4例(占100.00%)。結(jié)論：化療所致惡心嘔吐尚未無(wú)有效治療方案，臨床藥師加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，方可提高治療效果，促進(jìn)合理用藥。

化療所致惡心嘔吐； 用藥評(píng)價(jià)； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

化療致惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是腫瘤患者化療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，是導(dǎo)致腫瘤患者對(duì)化療產(chǎn)生恐懼的重要原因[1]。如果在化療過(guò)程中未預(yù)防性應(yīng)用相關(guān)藥物，約80%患者可出現(xiàn)CINV[2]。嚴(yán)重的CINV不僅會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)缺乏、脫水和電解質(zhì)紊亂，還會(huì)使患者被迫中止治療[3]。因此，協(xié)助臨床醫(yī)師有效的預(yù)防CINV，是腫瘤?？婆R床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的重要方面。臨床藥學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，由藥師主導(dǎo)的CINV預(yù)防可以提高療效，減少不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量[4]。目前，國(guó)外已有關(guān)于CINV治療現(xiàn)狀的詳細(xì)調(diào)查[5]，但在國(guó)內(nèi)對(duì)CINV現(xiàn)狀調(diào)查以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的研究較少。本調(diào)查分析了CINV的現(xiàn)狀及相關(guān)數(shù)據(jù)，探討臨床藥師在CINV預(yù)防和治療中發(fā)揮的作用，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

將2015年12月—2016年1月接受化療的患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；接受化療藥致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)包含低、高、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的藥物化療；入組前3周內(nèi)未進(jìn)行化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能口服藥物者；(2)因腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡心嘔吐者；(3)長(zhǎng)期使用激素者；(4)同時(shí)進(jìn)行放療者。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷96份。96例患者中，男性60例，女性36例；年齡20～78歲，平均54.6歲；實(shí)體瘤88例，血液學(xué)腫瘤2例，原發(fā)不明腫瘤6例；既往飲酒史11例，暈車史2例，妊娠嘔吐史12例，嗎啡用藥史5例；初次化療36例，多次化療60例；高度致吐風(fēng)險(xiǎn)(highly emetogenic chemotherapy，HEC)組34例(均為多日化療)，中度致吐風(fēng)險(xiǎn)(moderately emetogenic chemotherapy，MEC)組58例(單日化療5例，多日化療53例)，低度致吐風(fēng)險(xiǎn)(lowly emetogenic chemotherapy，LEC)組4例(均為多日化療)。

1.2 方法

患者信息采集表和患者記錄表2部分：(1)信息采集表：包含患者一般資料，如性別、年齡、臨床診斷、飲酒史、暈車史、妊娠嘔吐史、長(zhǎng)期激素使用史、嗎啡類藥物使用情況、既往CINV史、化療方案、止吐用藥(包含預(yù)防性及解救用藥)。

患者記錄表：(1)依據(jù)癌癥支持療法多國(guó)協(xié)會(huì)(multinational association of supportive sare in cancer，MASCC)止吐工具(MASCC antiemesis tool,MAT)，患者分別于化療開(kāi)始前、化療后24 h、化療第6日填表，記錄惡心程度、嘔吐次數(shù)、用藥情況、其他緩解措施。(2)生活功能指數(shù)-嘔吐分?jǐn)?shù)(functional living index-emesis，F(xiàn)LIE)：患者于化療第1個(gè)周期第6日填寫表格，計(jì)算評(píng)分，評(píng)估CINV對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[6-7]。調(diào)查中，臨床藥師向患者解釋調(diào)查目的和問(wèn)卷內(nèi)容，指導(dǎo)患者完成問(wèn)卷，并填寫化療前和化療第2日問(wèn)卷，如患者化療第6日未在醫(yī)院，則在化療第5日或者第6日電話隨訪，督促患者完成記錄表，以保證搜集資料的時(shí)間有效性和可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：人口學(xué)一般特征指標(biāo)(年齡、性別、KPS評(píng)分、腫瘤分類、化療方案等)；化療開(kāi)始24 h、120 h內(nèi)CINV發(fā)生情況；CINV標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥比例；CINV預(yù)防用藥有效率分析；FILE中惡心嘔吐各部分得分和總分，化療開(kāi)始前預(yù)期值和焦慮值等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)急性期嘔吐為化療開(kāi)始的24 h內(nèi)發(fā)生的嘔吐，延遲期嘔吐為化療開(kāi)始的24～120 h內(nèi)發(fā)生的嘔吐。(2)嘔吐完全緩解為無(wú)嘔吐且未使用解救藥物；惡心緩解為MAT惡心程度評(píng)分≤2分。(3)FLIE采用專門的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算：在7分表示無(wú)影響的題中，分?jǐn)?shù)越高提示CINV對(duì)生活功能影響越小，規(guī)定總分>108分(或者每題得分≥6分)認(rèn)為對(duì)生活質(zhì)量影響甚微(no impact to daily life，NIDL)[7]；相反，如總分≤108分(或者每題得分<6分)，則認(rèn)為化療所致惡心嘔吐對(duì)患者生活造成相關(guān)負(fù)面影響；在1分表示無(wú)影響的題中，分?jǐn)?shù)越低提示CINV對(duì)生活功能影響越小，規(guī)定每題得分≤2分認(rèn)為是NIDL，反之，則認(rèn)為化療所致惡心嘔吐對(duì)患者生活造成相關(guān)負(fù)面影響。

《中國(guó)化療所致惡心嘔吐防治指南(2014版)》[8]規(guī)定，高度致吐性化療方案所致CINV推薦用藥方案為5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松及NK-1受體拮抗劑；中度致吐性化療方案所致CINV的推薦用藥方案為5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松。

2 結(jié)果

2.1 各組患者不同時(shí)期惡心嘔吐緩解情況比較

在接受第1周期化療后的6 d內(nèi)，各組患者不同時(shí)期惡心嘔吐緩解情況有一定差異，見(jiàn)表1。

表1 各組患者不同時(shí)期惡心嘔吐緩解情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of remission rate of nausea and vomiting at different time points among different groups[cases(%)]

2.2 各組患者FLIE問(wèn)卷得分情況

通過(guò)對(duì)各組患者FLIE問(wèn)卷得分情況進(jìn)行分析可見(jiàn)，單日化療對(duì)于患者的生活功能影響較小，多日化療對(duì)于患者的生活功能有一定的影響；多日化療HMC組患者認(rèn)為嘔吐對(duì)生活的影響較為明顯，而MEC組患者認(rèn)為惡心對(duì)生活的影響更大，見(jiàn)表2—3。

2.3 CINV預(yù)防用藥分析

本調(diào)查中，HEC組符合標(biāo)準(zhǔn)方案患者20例(占58.82%)，MEC組46例(占79.31%)，LEC組4例(占100.00%)，見(jiàn)表4—6。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 CINV及相關(guān)藥物應(yīng)用情況

本調(diào)查中可見(jiàn)，嘔吐的緩解率總體優(yōu)于惡心的緩解率，急性期CINV控制情況總體優(yōu)于延遲期?；熞鸬膰I吐無(wú)論是急性期還是延遲期，其控制率超過(guò)80%，而惡心的控制率僅為70%左右，尤其在多日化療組，其延遲期惡心的控制率更低，說(shuō)明對(duì)于惡心和延遲期CINV的控制尚需引起臨床重視，建議加用癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)發(fā)布的《預(yù)防腫瘤放療和化療所致惡心嘔吐指南》中推薦的藥物，如奧氮平等。奧氮平受體藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，奧氮平可于腦內(nèi)5-TH、多巴胺D1—5、毒蕈堿M1—5、腎上腺素α1和組胺H1受體結(jié)合后發(fā)揮拮抗作用，與止嘔作用機(jī)制重疊，為治療CINV提供依據(jù)[9]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，奧氮平治療延遲性CINV非常有效[10]，且女性患者能獲益更多[11]。本調(diào)查中還可看出，地塞米松的用量稍低于中國(guó)腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其原因可能為：臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用存在顧慮；惡心嘔吐的耐受與人種差異有關(guān)，故國(guó)內(nèi)相關(guān)激素的用量應(yīng)不斷改進(jìn)，更加精準(zhǔn)。同時(shí)，CINV的預(yù)防還存在過(guò)度用藥的現(xiàn)象，如化療期間每日使用長(zhǎng)效5-HT3受體拮抗劑，或短效的5-HT3受體拮抗劑單次劑量過(guò)高等，過(guò)度用藥可增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表2 各組患者FLIE問(wèn)卷中嘔吐得分情況比較Tab 2 Comparison of emesis score of FLIE questionnaire item among different groups

注：個(gè)別患者填寫的表格不完整，無(wú)法進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分析，故出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)病例數(shù)少于總病例數(shù)的情況

Note:the number of statistical cases is less than the number of total cases because we can not statistic and analysis effectivelty on account of incomplete forms of individual patient

表3 各組患者FLIE問(wèn)卷中惡心得分情況比較Tab 3 Comparison of nausea score of FLIE questionnaire item among different groups

注：個(gè)別患者填寫的表格不完整，無(wú)法進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分析，故會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)病例數(shù)少于總病例數(shù)的情況

Note:the number of statistical cases is less than the number of total cases because we can not statistic and analysis effectivelty on account of incomplete forms of individual patient

表4 HEC組患者CINV用藥情況Tab 4 Drug used for CINV in HEC group

表5 MEC組患者CINV用藥情況Tab 5 Drug used for CINV in MEC group

表6 LEC組患者CINV用藥情況Tab 6 Drug used for CINV in LEC group

3.4 建議及對(duì)策

對(duì)患者化療前惡心預(yù)期值和焦慮情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，延遲性惡心對(duì)患者化療前惡心預(yù)期值和焦慮情緒影響最大。有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，多種非藥物手段如通過(guò)心理輔導(dǎo)[12]、音樂(lè)療法[13]、放松訓(xùn)練[14]等方式，更加注重患者的感受，加強(qiáng)家庭護(hù)理，重視社會(huì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的作用，增加醫(yī)護(hù)人員與患者關(guān)于CINV的交流，改變患者認(rèn)知(如CINV只能忍受而沒(méi)必要采取干預(yù))，對(duì)改善患者CINV的發(fā)生，改善其嚴(yán)重程度具有重要作用。另外研究結(jié)果顯示，中醫(yī)治療[15]，如中藥[16]和針灸[17]等療法在CINV的防治上也可發(fā)揮積極作用。藥師可以運(yùn)用上述方法，運(yùn)用到臨床實(shí)際的工作中，以改善患者的生活質(zhì)量，增加獲益。

綜上所述，CINV是腫瘤化療患者最常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，會(huì)對(duì)患者生活造成不同程度影響。隨著大量新型化療藥物的問(wèn)世，如何有效、針對(duì)性地緩解、控制腫瘤患者CINV得到越來(lái)越多的關(guān)注。本調(diào)查中，臨床藥師通過(guò)問(wèn)卷形式，對(duì)腫瘤化療患者CINV預(yù)防用藥、CINV控制情況和CINV對(duì)生活功能的影響進(jìn)行綜合分析，根據(jù)CINV預(yù)防用藥方案的標(biāo)準(zhǔn)比例來(lái)評(píng)估其臨床控制工作的合理性，為臨床藥師有針對(duì)性開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)了合理用藥[18]。

[1]Hesketh PJ.Drug therapy: Chemotherapy-induced nausea and vomi-ting[J].NN Engl J Med，2008，358(23):2482-2494.

[2]Mitchell EP．Gastrointestinal toxicity of chemotherapeutic agents[J]．Semin Oncol，1992，19(5)：566-579.

[3]Osoba D，Zee B，Warr D，et al．Effect of postchemotherapy nausea and vomiting on health-related quality of life. The Quality of Life and Symptom Control Committees of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group[J]．Supportive care in cancer，1997，5(4)：307-313．

[4]Caracuel F，Banos，Herrera MD，et al. Influence of pharmaceutical care on the delayed emesis associated with chemotherapy[J].Int J Clin Pharm，2014，36(2): 287-290.

[5]Cohen L，de Moor CA，Eisenberg P，et al．Chemotherapy-induced nausea and vomiting：incidence and impact on patient quality of life at community oncology settings[J]．Support Care Cancer，2007，15(5)：497-503．

[6]Wood JM，Chapman K，Eilers J.Tools for assessing nausea, vomiting, and retching[J]．Cancer Nurs，2011，34(1)：E14-E24．

[7]Molassiotis A，Coventry PA，Stricker CT，et al．Validation and psychometric assessment of a short clinical scale to measure chemoth-erapy-induced nausea and vomiting：the MASCC antiemesis tool[J]．J Pain Symptom Manage，2007，34(2)：148-159．

[8]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì).腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(3):263-273.

[9]Cabaleiro T，Lopez-Rodriguez R，Ochoa D，et al. Polymorphisms influencing olanzapine metabolism and adverse effect in healthy subjects[J].Hum Psychopharmacol，2013，28(3):205-214.

[10] Hocking CM，Kichenadasse G. Olanzapine for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a systematic review[J]. Support care cancer，2014，22(4):1143-1151.

[11] Vig S，Seibert L，Green MR.Olanzapine is effective for refractory che-motherapy-induced nausea and vomiting irrespective of chemoth-erapy emetogenicity[J].J Cancer Res Clin Oncol，2014，140(1):77-82.

[12] 王曉慶，段培蓓，張曉琴，等.14種護(hù)理核心期刊中關(guān)于腫瘤化療所致惡心嘔吐研究的文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(16):19-21.

[13] 陶玲瑄，喻思紅，馮畢龍.音樂(lè)療法在化療所致惡心嘔吐患者中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(13):73-75.

[14] 湯曉丹，馮月珍.心理護(hù)理聯(lián)合奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊預(yù)防焦慮、抑郁患者化療所致嘔吐的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(3):126-127.

[15] 王曉楊.中醫(yī)治療化療后惡心嘔吐研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(17):52-55.

[16] 孫存桂.穴位按摩配合艾灸緩解惡性腫瘤化療患者惡心嘔吐的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014,11(22):153-154.

[17] 周曉紅，鐘娟，宋芬芬，等.針灸治療惡性腫瘤化療所致惡心嘔吐研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2014，27(9):77-79.

[18] 劉宇，邱峰，李欣宇.1例胃癌術(shù)后患者化學(xué)治療所致惡心嘔吐藥學(xué)服務(wù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34(10):1384-1386.

Investigation and Pharmaceutical Care on Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting by Clinical Pharmacists

WU Wei1， JIN Yan2， LYU Qianzhou1

(1.Dept of Pharmacy, Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China; 2.College of Pharmacy, Fudan University, Shanghai 201203, China)

OBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical care on chemotherapy induced nausea and vomiting(CINV) by clinical pharmacists. METHODS: Questionnaire survey was adopted to investigate the CINV control, antiemetic medication regimens and effects of CINV on the life during chemotherapy. The investigation results was analyzed by descriptive analysis, and evaluation was conducted on the application of antiemetic drugs. RESULTS: Totally 96 patients were involved in the research. In the highly emetogenic chemotherapy group(34 cases), the remission rate of nausea and vomiting in period of delay was significantly higher than that in acute stage. Single chemotherapy had few effects on the vital function of patients, yet continuous chemotherapy did. 20 cases (58.82%) of highly emetogenic chemotherapy group match the guideline, 46 cases (79.31%) of moderately group, and 4 cases (100.00%) of lowly group. CONCLUSIONS: Among the patients with chemotherapy, CINV control has not achieved satisfactory results, clinical pharmacists need to reinforce effective pharmaceutical care, so as to promote rational use of drugs, and improve the therapeutic effects.

Chemotherapy induced nausea and vomiting; Drug evaluation; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0427-04

2016-11-24)

*副主任藥師。研究方向: 臨床藥學(xué)。E-mail: wuwei751117@sohu.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：lv.qianzhou@zs-hospital.sh.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.048