吳曉蕓，白瑩，李迎婕，魏曉巖，王晶

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科1、神經(jīng)內(nèi)科2、婦產(chǎn)科3，河北 張家口 075100)

認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對慢性腎衰血液透析治療患者腎功能及生存質(zhì)量的影響

吳曉蕓1，白瑩2，李迎婕1，魏曉巖1，王晶3

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科1、神經(jīng)內(nèi)科2、婦產(chǎn)科3，河北 張家口 075100)

目的 探討認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對慢性腎衰血液透析治療患者腎功能及生存質(zhì)量的影響。方法選擇2014年6月至2015年12月期間河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科收治的慢性腎衰行血液透析治療患者92例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組各46例，對照組與觀察組均實(shí)施腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，此外，觀察組實(shí)施以認(rèn)知行為論理為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)措施，持續(xù)干預(yù)12周。比較兩組患者護(hù)理前后的血清肌酐(Scr)、血尿素氮（BUN）水平，運(yùn)用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)評測兩組患者護(hù)理前后的生存質(zhì)量，并比較兩組患者血液透析的依從性。結(jié)果護(hù)理后觀察組患者的Scr、BUN水平分別為(239.67±12.69)mmol/L、(8.45±1.27)μmol/L，均明顯低于對照組的(289.61±23.58)mmol/L、(9.91±1.52)μmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者護(hù)理后的SF-36量表八項(xiàng)維度評分較護(hù)理前均有明顯的改善(P＜0.05)，而對照組患者護(hù)理后僅在機(jī)體功能以及總體健康維度方面較護(hù)理前有明顯改善(P＜0.05)；觀察組患者血液透析依從率為93.5%，對照組僅為67.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對慢性腎衰血液透析治療患者實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，可提升患者血液透析依從性率，并有效提高患者腎功能的改善效果以及生存質(zhì)量。

血液透析；慢性腎衰；認(rèn)知行為；護(hù)理干預(yù)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是腎內(nèi)科的常見病，其是由各種腎臟疾病引發(fā)的腎功能進(jìn)行性、不可逆地衰退，直至腎功能完全喪失。目前，血液透析治療是中末期慢性腎衰患者的主要治療方法，可大大延長患者的生命期以及生存質(zhì)量。然而，CRF患者血液透析治療是一個長期性過程，并且治療期間并發(fā)癥多、自我護(hù)理復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用高，導(dǎo)致患者承受著心理、軀體、家庭以及社會等多方面壓力，致使患者對疾病產(chǎn)生不確定感、對治療失去信心，最終影響血液透析治療效果，生命質(zhì)量下降[1]。而CRF患者產(chǎn)生疾病不確定感、治療信心不足多數(shù)是因?yàn)閷膊≈委熯^程、護(hù)理、預(yù)后等缺乏正確認(rèn)知[2]。為此，本組研究以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)，制定切實(shí)可行的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于46例慢性腎衰行血液透析治療患者中，探討認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對慢性腎衰血液透析治療患者臨床療效以及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年12月期間河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科收治的慢性腎衰行血液透析治療患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的慢性腎功能衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲，行血液透析治療時間在3個月以上；③醫(yī)保支費(fèi)；④生活可以自理，意識清楚，無認(rèn)知功能障礙及溝通障礙；⑤患者及家屬對本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重的軀體疾病者；有精神障礙疾病史者；因轉(zhuǎn)院或者接受腎移植等因素而退出本次研究者；不配合者。入組的92例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組46例。觀察組患者中男性25例，女性21例；年齡30～73歲，平均(53.3±10.2)歲；血透治療時間為3個月～5年不等，平均(2.4±0.5)年；小學(xué)7例，初中21例，高中12例，高中以上6例；慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病2例。對照組患者中男性24例，女性22例；年齡33～71歲，平均(54.6±9.5)歲；血透治療時間為3個月～5年不等，平均(2.5±0.4)年；小學(xué)6例，初中22例，高中11例，高中以上7例；慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病9例，高血壓性腎病2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施腎內(nèi)科常規(guī)治療，包括：①積極地治療原發(fā)病，伴有高血壓患者給予β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療；伴有糖尿病患者給予胰島素注射治療等；②積極控制心功能衰竭、機(jī)體感染；③有規(guī)律地進(jìn)行血液透析治療，同時糾正患者機(jī)體酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂等。對照組實(shí)施腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括：①入院宣教。囑患者多休息，避免疲勞；講解疾病的發(fā)生機(jī)制、透析治療原理與方法以及講解規(guī)律透析治療的重要性與必要性等疾病知識；指導(dǎo)患者低鹽、低磷、低脂飲食。②透析護(hù)理。在血液透析過程中，加強(qiáng)護(hù)理巡視，注意觀察患者的體征變化以及穿刺部位有無血腫等不良情況；觀察常見并癥如低血壓、嘔吐、胸痛等發(fā)生情況，如有異常及時予以處理；血透結(jié)束后測量患者的心率、血壓，并且詢問患者是否存在心慌、頭痛、頭暈等癥狀。③心理疏導(dǎo)。對明顯情緒緊張患者，給予安慰、鼓勵，對心理問題嚴(yán)重患者，適時介入心理科專業(yè)治療。觀察組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)之上，以認(rèn)知理論為指導(dǎo)制定、實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：①疾病確定感認(rèn)知干預(yù)。由責(zé)任護(hù)士一對一與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者對自身疾病基礎(chǔ)知識、治療與護(hù)理、疾病程度、癥狀以及預(yù)后等信息認(rèn)知情況，并根據(jù)個體情況給予詳細(xì)地講解、補(bǔ)充或糾正；明確現(xiàn)階段治療目標(biāo)，讓患者做到心中有數(shù)，逐漸樹立治療信念，從而積極主動地配合治療。②自我護(hù)理能力干預(yù)。向患者發(fā)放宣教資料，并由責(zé)任護(hù)士定期安排時間向患者進(jìn)行逐一講解，對具體操作項(xiàng)目給予親身示范指導(dǎo)，讓患者熟練掌握自我護(hù)理技能，提高患者的自護(hù)信心，培養(yǎng)良好的疾病管理習(xí)慣。③日常行為干預(yù)。慢性腎衰行血液透析治療患者日常飲食十分重要。液體攝入過量可能會引發(fā)充血性心力衰竭、高血壓等并發(fā)癥，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者熟練掌握液體出入量計(jì)算方法，每天飲水量比前1 d尿液量基礎(chǔ)上增加500 mL為宜。同時，指導(dǎo)患者控制磷的攝入，以促進(jìn)機(jī)體鈣的吸收，防止腎性骨病的發(fā)生。④家庭成員干預(yù)。與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵家人多支持、多關(guān)心患者，并指導(dǎo)家人如何與患者進(jìn)行情感交流、語言溝通，以促進(jìn)家庭和諧，提高患者治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能 護(hù)理前以及護(hù)理12周后分別采集兩組患者靜脈血，檢測腎功能指標(biāo)血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。

1.3.2 生活質(zhì)量 兩組患者在護(hù)理前以及護(hù)理12周時應(yīng)用健康調(diào)查表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評測。該量表包含8項(xiàng)維度共36個條目，8項(xiàng)維度分別是機(jī)體功能(physical functioning，PF)、因機(jī)體功能而導(dǎo)致的角色限定(role limitations due to physical health，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、活力(vitality，VT)、社會交往(social functioning，SF)、情感限定(role limitations due to emotional problems，RE)、精神狀況(mental health，MH)、總體健康(general health perceptions，GH)。每項(xiàng)維度總評分為100分，維度評分越高，表示該項(xiàng)維度患者生存質(zhì)量越高。

1.3.3 治療依從性 觀察兩組患者研究期間按時行透析治療、不規(guī)律或放棄透析的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者的Scr、BUN水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的Scr、BUN水平較護(hù)理前均有明顯降低，且觀察組下降較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組對照組t值P值46 46護(hù)理前 護(hù)理后Scr(mmol/L) 340.93±50.16 348.63±42.84 0.184＞0.05 BUN(μmol/L) 18.41±4.25 18.30±3.38 0.067＞0.05 Scr(mmol/L) 239.67±12.69a289.61±23.58a6.571＜0.05 BUN(μmol/L) 8.45±1.27a9.91±1.52a9.105＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 觀察組患者護(hù)理后的SF-36量表評分中PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH以及GH維度評分較護(hù)理前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對照組患者護(hù)理后僅在PF以及GH維度方面較護(hù)理前有明顯改善(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的血液透析依從性比較 觀察組患者血液透析依從率達(dá)93.5%，對照組僅為67.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.032，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(分，±s)

表2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(分，±s)

注：與對照組護(hù)理后比較，aP＜0.05。

維度 觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值t值P值PF RP BP VT SF RE MH GH護(hù)理前65.49±8.31 31.48±5.94 48.20±6.33 81.45±6.44 50.30±6.78 19.55±7.06 63.23±8.77 46.78±6.29護(hù)理后80.77±8.02 50.32±7.65a66.13±7.10a66.71±8.43a65.36±7.34a68.52±6.79a80.10±8.05a69.29±9.20a4.235 5.361 4.885 3.964 3.267 8.064 4.113 4.382＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05護(hù)理前65.28±763 31.51±6.08 48.28±6.42 51.61±6.15 50.75±6.69 49.35±7.01 63.20±8.13 46.59±6.42護(hù)理后75.74±8.44 35.43±7.96 54.61±7.57 57.38±8.16 56.28±8.48 55.45±7.42 69.48±8.84 57.26±9.50 3.264 1.563 1.236 0.985 0.863 1.041 1.674 3.324＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表3 兩組患者血液透析依從性比較(例)

3 討 論

CRF是各種腎臟疾病末期的結(jié)局，目前我國CRF發(fā)展至尿毒癥而死亡的患者人數(shù)大約占到總?cè)丝诘?/10 000[3]，已經(jīng)嚴(yán)重危害到患者的生命安全。及時發(fā)現(xiàn)、有效治療對延緩腎功能衰竭至關(guān)重要。隨著臨床血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析治療成為慢性腎衰的主要治療方法。然而，血液透析治療是一個漫長的、復(fù)雜的過程，患者對疾病的不確定感嚴(yán)重，同時并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高、日常護(hù)理難度大、生活質(zhì)量低下，這些因素導(dǎo)致患者缺乏治療信念，致使部分患者血液透析治療不規(guī)律，甚至?xí)艞壷委?，從而加快了腎功能衰竭的進(jìn)程。因此，如何提高慢性腎衰患者血液透析依從性與生存質(zhì)量，成為臨床醫(yī)護(hù)人員工作的重點(diǎn)。

認(rèn)知行為理論指出，在應(yīng)激產(chǎn)生之前若能對個體進(jìn)行一定度的認(rèn)知教育，能夠有效緩解機(jī)體與心理的應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。本組研究以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)，制定認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)措施運(yùn)用于慢性腎衰血液透析治療患者中，從患者的疾病不確定感、自我護(hù)理能力、日常行為以及家人支持等方面進(jìn)行綜合干預(yù)。研究結(jié)果顯示，實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)后的觀察組，腎功能指標(biāo)Scr、BUN水平明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，護(hù)理后觀察組患者的生活質(zhì)量、血液透析依從率明顯高于對照組(P＜0.05)。疾病不確定感屬于不良認(rèn)知，若不及時干預(yù)會貫穿整個疾病過程，導(dǎo)致患者寢食難安，治療信念減弱。同時，疾病不確定感也是患者心理壓力的主要來源[6-8]，是生活質(zhì)量下降的重要因素?；颊咧援a(chǎn)生不確定感，是因?yàn)槿鄙僮銐虻男畔⒅С諿9]，如患者對當(dāng)前癥狀會持續(xù)多長時間、不清楚透析治療的有關(guān)信息、擔(dān)憂治療的安全性、對疾病發(fā)展與預(yù)后難以預(yù)測等[10-11]。因此，本組在認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)研究中，將疾病不確定感納入首要干預(yù)內(nèi)容，通過了解患者疾病不確定感的程度及影響因素，個體化給予足夠的信息支持，明確治療目標(biāo)、治療方向，提升患者治療信念。此外，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理技能，培養(yǎng)良好的日常行為習(xí)慣，調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者的治療信心，促進(jìn)了治療效果，從而減緩腎功能衰竭的進(jìn)程。

綜上所述，對慢性腎衰血液透析治療患者實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，可提升患者血液透析依從性率，有效提高腎功能的改善效果以及生存質(zhì)量，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

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R459.5

B

1003—6350（2017）06—1023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.059

2016-11-17)

河北省張家口市科技局與地震局項(xiàng)目（編號：15211095D）

吳曉蕓。E-mail：wuxiaoyun1009@126.com