楊光煦，劉啟圣，歐陽傳煒，趙 群，趙小林

·論 著·

膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果分析

楊光煦，劉啟圣，歐陽傳煒，趙 群，趙小林

目的 分析膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法對復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療效果。方法 選取2013年7月～2015年2月收治的86例復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)患者，隨機分為兩組，對照組43例采用膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)，觀察組43例采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，分析并比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間及手術(shù)費用均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)出血量與對照組差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組住院時間、開始負(fù)重時間及骨折愈合時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年觀察組脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分、Rasmussen評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，雖增加了手術(shù)時間及費用，但能減少住院時間，加快骨折愈合，恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，使患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，值得參考。在實際應(yīng)用中，還應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇。

脛骨平臺骨折； 雙鋼板； 雙切口； 內(nèi)固定

脛骨平臺骨折為膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于中老年人?；颊叨嘁蚪煌ㄊ鹿?、墜樓等原因使膝關(guān)節(jié)受到縱向的擠壓力或內(nèi)外翻力導(dǎo)致骨折，骨折后平臺關(guān)節(jié)面的完整性遭到破壞，也可能伴有周圍韌帶及半月板的損傷，若得不到規(guī)范的救治，則嚴(yán)重影響患者下肢功能及后期生活質(zhì)量。對于脛骨平臺骨折的手術(shù)方法，以往多采用單切口單鋼板內(nèi)固定方式，但此法對一些復(fù)雜的脛骨平臺骨折的復(fù)位固定難以恢復(fù)其原有解剖結(jié)構(gòu)，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能造成影響。近年來，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定的方法受到多數(shù)專家推崇[1-2]，本研究采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定法對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者進行手術(shù)，取得一定成果。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年7月～2015年2月收治的86例復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)患者，臨床資料完整，均經(jīng)南京市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有明確的創(chuàng)傷史；(2)經(jīng)臨床及影像資料確診為脛骨平臺骨折，且無其他嚴(yán)重骨折；(3) Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型；(4)生命體征平穩(wěn)，心肺功能良好，無明顯手術(shù)禁忌。將患者隨機等分為兩組，對照組43例，男性28例，女性15例；年齡37～62歲，平均(57.23±4.26)歲。道路交通傷30例，墜落傷13例；右膝29例，左膝14例，均為閉合性骨折；SchatzkerⅤ型31例，Ⅵ型12例。觀察組43例，男性25例，女性18例；年齡42～66歲，平均(60.02±4.17)歲。道路交通傷28例，墜落傷15例；右膝27例，左膝16例，均為閉合性骨折；SchatzkerⅤ型33例，Ⅵ型10例。兩組患者均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建，完善術(shù)前相關(guān)檢查。兩組患者性別、年齡、致傷因素、骨折類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

2 方法

入院后完善相關(guān)檢查，予以跟骨牽引、止痛消腫治療，待軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療。

膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)：于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及內(nèi)側(cè)各作一切口，長5～8cm，兩切口間體表距離≥5cm。切口應(yīng)先選擇骨折穩(wěn)定性較好，復(fù)位較容易的一側(cè)，一般為內(nèi)側(cè)。沿脛骨內(nèi)側(cè)緣全層切開，保留“鵝足”，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)的骨折線，點狀復(fù)位鉗牽引復(fù)位，打入克氏針暫時固定，以盡量恢復(fù)原有解剖形態(tài)，“L”或“T”型鋼板預(yù)彎后貼于骨面，螺絲釘固定，撤出克氏針；然后作膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，于腓骨小頭前方約1cm下刀,向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm運刀，完整剝離脛骨前肌。自關(guān)節(jié)面下1cm插入骨刀撬撥關(guān)節(jié)面，使塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，或于下方開窗，頂棒撬起關(guān)節(jié)面，采用自體骨或人工植骨材料填充缺損處。于脛骨外側(cè)深層剝離肌肉，置入解剖型鋼板，上方擰入松質(zhì)骨釘，下方作一小切口，擰入皮質(zhì)骨釘。C臂機攝片示復(fù)位良好后，兩側(cè)切口均放置引流管，逐層縫合傷口。需要注意的問題:(1)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)半月板損傷，可修補，若修補困難可部分切除；(2)交叉韌帶的連接處若有撕脫骨折，可于脛骨鉆孔，鋼絲捆綁保持穩(wěn)定，若韌帶斷裂可于骨折愈合后根據(jù)功能恢復(fù)情況擇期行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)；(3)止血帶捆綁時間不宜過長，一般1個止血帶時間為1h，若時間>1h，可能導(dǎo)致肌肉及皮瓣壞死，也會增加術(shù)后感染率，此時應(yīng)重新放氣恢復(fù)血供2～3min，再上止血帶；同時也應(yīng)盡量加快手術(shù)速度，縮短手術(shù)時間，避免多次上止血帶造成組織水腫，不利于傷口的縫合。

膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)：由髕上2cm經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)止點至脛骨干中上段前嵴于脛骨外側(cè)髁上緣做前正中切口，長15～18cm，適度剝離顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折斷端，予骨折復(fù)位重建鋼板螺釘固定。牽開脛骨前肌肉，切斷冠狀韌帶，剝離暴露脛骨平臺外側(cè)，顯露關(guān)節(jié)面，透視下使用撬棒復(fù)位，對移位、塌陷較嚴(yán)重的骨折，先用骨刀在平臺下1cm處開孔，連同軟骨下骨將塌陷關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位，克氏針臨時固定，必要時于缺損處置入自體髂骨或人工植骨材料，外側(cè)鋼板固定。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量及手術(shù)費用；記錄患者住院時間及術(shù)后開始負(fù)重行走的時間；術(shù)后于門診隨訪，前3個月應(yīng)多次復(fù)查X線，記錄骨折愈合時間。記錄術(shù)后6個月及術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角及脛骨平臺后傾角度數(shù)以評價復(fù)位質(zhì)量[3]。于術(shù)后6個月及術(shù)后1年采用HSS膝關(guān)節(jié)評分及Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分評價患者關(guān)節(jié)功能。HSS評分：功能(22分)、疼痛(30分)、肌力(10分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、穩(wěn)定性(10分)、畸形(10分)。Rasmussen評分：(1)根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度(無、<5mm、6～10mm、>10mm)分別評分為6、4、2、0分。(2)平臺增寬(無、<5mm、6～10mm、>10mm)分別評分為6、4、2、0分。 (3)成角畸形(無、<10°、10°～20°、> 20°)評分分別為6、4、2、0分[4]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間及手術(shù)費用均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)出血量與對照組差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。

2 患者住院時間、負(fù)重時間及骨折愈合時間

觀察組住院時間、開始負(fù)重時間及骨折愈合時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組患者術(shù)后脛骨平臺各角度比較

兩組患者術(shù)后6個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年觀察組脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

4 術(shù)后功能評分比較

術(shù)后6個月及術(shù)后1年觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分、Rasmussen評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 患者住院時間、開始負(fù)重時間及骨折愈合時間比較

表3 術(shù)后脛骨平臺各角度比較

表4 術(shù)后功能評分比較

a b c

圖1 患者男性，58歲，交通事故致右側(cè)脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)。給予膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，膝功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片;b.術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片;c.術(shù)后切口情況

討 論

復(fù)雜的脛骨平臺骨折均因受到高能量外力作用，其損傷程度往往較大，原有解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，同時可伴關(guān)節(jié)面的塌陷及韌帶、半月板的損傷。對于開放性骨折，應(yīng)在傷后8h內(nèi)進行清創(chuàng)及骨折的復(fù)位固定；而閉合性骨折，一般情況應(yīng)盡早手術(shù)治療，耽誤傷情則有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險；若周圍軟組織腫脹嚴(yán)重，則盡快行跟骨牽引、消腫止痛等治療，待腫脹消退再行手術(shù)[5]。

目前，對于復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療最佳的入路及方法存在較大的爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定的方法，能較好地對損傷的骨塊進行復(fù)位固定，具有良好的臨床療效[6]。

本研究采用膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)及膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定兩種方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，結(jié)果如下：(1)觀察組手術(shù)時間及手術(shù)費用均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)出血量與對照組差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，提示膝內(nèi)外側(cè)雙切口方法存在著手術(shù)時間長、費用較高等缺點，但是筆者發(fā)現(xiàn)觀察組平均手術(shù)時間并未超過90min，在此時間內(nèi)完成手術(shù)安全性還是可以得到保障。(2)觀察組住院時間、開始負(fù)重時間及骨折愈合時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雙切口方法能明顯縮短患者的住院時間，加快骨折的愈合，使患者能進行早期的功能鍛煉。研究表明，脛骨平臺的骨折通常會伴隨著膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷，盡早功能鍛煉能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液，減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損，為其提供更多營養(yǎng)，促進纖維軟骨的生成，保持關(guān)節(jié)面的完整性，對預(yù)后獲得更好的關(guān)節(jié)功能大有幫助[7-8]。(3)術(shù)后1年觀察組脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雙切口方法在對碎骨塊的固定、保持其原有的解剖結(jié)構(gòu)方面，具備更好的復(fù)位質(zhì)量。在一些粉碎骨折及關(guān)節(jié)面塌陷的病例中，復(fù)位完成后會出現(xiàn)較大的骨缺損區(qū)，在內(nèi)部填入帶皮質(zhì)骨的髂骨塊后，雙側(cè)的鋼板能更加有效地維持其結(jié)構(gòu)，使髂骨、殘存的脛骨平臺捆綁成一個整體，內(nèi)固定不易失效，脛骨平臺也能保持其原來的結(jié)構(gòu)[9]。(4)觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分、Rasmussen評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后6個月及1年，觀察組患者獲得了更好的膝關(guān)節(jié)功能，這與膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定方法牢靠的固定裝置、更快的骨折愈合及早期的功能鍛煉密切相關(guān)[10]。關(guān)于切口及鋼板的選擇，傳統(tǒng)的膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法實施簡單，對內(nèi)側(cè)破碎骨塊的復(fù)位較困難，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅固的固定、對塌陷關(guān)節(jié)面的填充及韌帶、半月板損傷的修復(fù)，也具有較大的難度，這種手術(shù)后髁間的骨折塊并不能保持完全穩(wěn)定，會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髁后移等內(nèi)固定失效的表現(xiàn)，因此僅適用于內(nèi)后側(cè)無移位的骨折。此外，膝前正中切口創(chuàng)傷不大，可以較好顯露兩側(cè)平臺及關(guān)節(jié)腔，且固定物不在切口附近，對切口愈合影響較小。但對于后側(cè)骨折的復(fù)位較困難，且出血量較大，因此適用于后側(cè)無塌陷、移位的骨折。膝內(nèi)外側(cè)雙切口適用于兩側(cè)平臺骨折，但需注意切口距離過近會導(dǎo)致皮膚供血不足而壞死[11]。

此外，在治療過程中還應(yīng)該注意：(1)圍術(shù)期使用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染；(2)術(shù)后患肢穿著彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓形成；(3)傷后及術(shù)后密切觀察患肢遠(yuǎn)端血供情況，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。

綜上所述，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，雖增加了手術(shù)時間及費用，但能減少住院時間、加快骨折愈合、恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，使患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，值得參考，但在實際應(yīng)用中，還應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Treatment of tibial plateau fractures with dual plates via anterolateral and posteromedial incisions

YANGGuang-xu,LIUQi-sheng，OUYANGChuan-wei,ZHAOQun,ZHAOXiao-lin

(Nanjing Branch of Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Nanjing 210000,China)

Objective To study the clinical effect of the treatment of tibial plateau fractures with dual plates via anterolateral and posteromedial incisions. Methods Totally 86 patients with tibial plateau fractures in our hospital from Jul.2013 to Feb.2015 were selected and randomly divided into the observation group (43 cases) and the control group (43 cases). The patients in the observation group were treated with dual plating via anterolateral and posteromedial incisions;the patients in the control group were treated with dual plate fixation via straight incision. The clinical data was compared between two groups. Results The time and cost of operation in the observation group were higher than those in the control groups(P<0.05);there was no significant difference in blood loss between two groups(P>0.05). The hospitalization time,weight bearing time and fracture healing time in the observation group were less than those in the control group;the TPA and PA of tibial plateau in the observation group were better than those in the control group 1 year after therapy(P<0.05);the scores of HSS and Rasmussen in the observation group were better than those in the control group 6 months and 1 year after surgery(P<0.05). Conclusion Though with higher cost and more surgery time,the technique with dual plating via anterolateral and posteromedial incisions for the tibial plateau fractures can provide less hospitalization time,faster bone healing,better knee joint function,satisfactory effect and stable fixation. It is worth application and also needs individual consideration.

tibial plateau fractures; dual plates; double incision; internal fixation

1009-4237(2017)01-0026-04

210000 南京，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院

R687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.007

2016-03-24；

2016-05-12)