秦佳佳 鄭閆軍

大數(shù)據(jù)在成都醫(yī)保管理中的應用與拓展

秦佳佳 鄭閆軍

近年來，成都市醫(yī)療保險信息服務中心以全面深化改革為抓手，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算等現(xiàn)代信息技術，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對復雜醫(yī)保行為更為準確的監(jiān)測、分析、預警，持續(xù)提高決策的針對性、科學性和時效性，為精確調(diào)控提供更加及時精準的信息，實現(xiàn)向經(jīng)辦機構和定點機構提供更為直觀、準確的警示教育，促進社會管理向社會治理的轉(zhuǎn)變，更好地服務于新常態(tài)下醫(yī)保社會治理的實踐。

一、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育的初步成效

（一）醫(yī)保監(jiān)管能力和水平明顯提高

通過大數(shù)據(jù)的精準監(jiān)控，實現(xiàn)了對全市基本醫(yī)療保險參保人員、“兩定”機構及其醫(yī)保醫(yī)生、醫(yī)保經(jīng)辦機構醫(yī)保行為的全過程監(jiān)管，并為現(xiàn)場稽核提供精準靶向，提升了稽核的針對性和核查能力水平。

（二）切實規(guī)范醫(yī)療服務行為

醫(yī)保智能監(jiān)管及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度運行中醫(yī)療服務存在的突出矛盾和傾向性問題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機構履職盡責，強化管理。違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務行為得到了有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長得到了有效控制。

（三）有效防控廉政風險

醫(yī)保實時在線監(jiān)控工作的開展，用規(guī)則管權、管事、管人，最大限度地減少各環(huán)節(jié)的自由裁量權。對稽核工作進行全程信息化、標準化管理和動態(tài)跟蹤，促進稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升標準化水平。

二、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育基地的建設改革實踐

在建立完善目錄庫、規(guī)范定點機構信息傳輸標準基礎上，建成包括基礎庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預警、運行分析、疑點核查、決策輔助等6大功能，涵蓋基礎信息維護、規(guī)則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機構運行指標預警分析、基金收支監(jiān)控與預測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計報表等58個功能模塊的實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對“兩定”機構及醫(yī)保醫(yī)生服務行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機構履職行為在線監(jiān)控。

（一）持續(xù)開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析及運用

一是在宏觀層面，針對基本醫(yī)療保險主要支付內(nèi)容的住院、門診特殊疾病進行核心指標分析。根據(jù)醫(yī)院級別，通過歷年數(shù)據(jù)對比，定期對就醫(yī)總?cè)舜?、總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進行趨勢性分析，對住院就醫(yī)流向、基金支付流向進行展示，對醫(yī)保住院政策和管理手段進行評估，為決策層提供支持。

二是在中觀層面，對住院“次均支付情況”進行分析。根據(jù)醫(yī)院級別，對各經(jīng)辦分中心的次均支付情況管理進行公示、排名，以此督促各經(jīng)辦機構加強對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的有效管控。對門診特殊疾病，針對認定和結算的定點醫(yī)院、病種及各病種費用聚集情況進行分析，對部分費用占比較多的疾病進行病種費用分析和排名，為經(jīng)辦機構加強門特監(jiān)管和改革付費方式提供支持。

三是在微觀層面，根據(jù)宏觀層面的基礎數(shù)據(jù)，查找出離散數(shù)據(jù)，對同級同類醫(yī)院的住院、門特的四項核心指標及其增速進行縱橫對比并排名。對醫(yī)保管控中的難點即重復住院情況，通過人頭人次比（考核醫(yī)院有效服務的指標）進行分析排名，找出醫(yī)保管控的重點“兩個異?！保慈舜巍①M用異常）的靶點，為經(jīng)辦機構提供管理和稽核重點。

（二）探索開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育

一是探索建立數(shù)學模型?；趯︶t(yī)保經(jīng)辦機構、定點服務機構、醫(yī)保醫(yī)生和參保人的實時在線數(shù)據(jù)傳輸，中心運用機器學習及數(shù)據(jù)挖掘技術建立了同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型。同質(zhì)人群就診流向分析模型能從海量的醫(yī)保就診信息中分析出具有多個同樣性質(zhì)人群的就醫(yī)行為；超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型首先確定每個對象的特征，根據(jù)閾值假設找出正常和可疑案例，模型再根據(jù)關鍵字段形成預測值曲線展示出離群數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型的建立能為稽核監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向性，實現(xiàn)傳統(tǒng)的“個案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”的轉(zhuǎn)變。

二是通過公示、排名，實現(xiàn)警示教育功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成后，共設置指標288項,支持醫(yī)保監(jiān)控、預警、審核指標80項，支持《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》公立醫(yī)院績效評價指標27項，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價指標30項，支持《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標18項。通過多維度、多層次的指標展示和排名，以最為直觀的方式警示醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點機構，督促其持續(xù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦和服務行為。

（作者單位：成都市醫(yī)療保險信息服務中心）