鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持在ICU患者中的應(yīng)用

吳秀玲 羅玉珍 李潤(rùn)華 汪海芹 馬 婕

鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持在ICU患者中的應(yīng)用

吳秀玲 羅玉珍 李潤(rùn)華 汪海芹 馬 婕

目的：探討鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持在ICU患者中的應(yīng)用效果。方法：將2015年9月～2016年9月ICU進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的80例患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性、進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持10 d后的白蛋白、前白蛋白水平改變、入住ICU時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性、進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持10 d后的白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者入住ICU的時(shí)間。

鼻空腸管；鼻胃管;營(yíng)養(yǎng)支持；ICU；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

ICU危重患者身體長(zhǎng)期處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，機(jī)體能量消耗十分嚴(yán)重，通常需要給予營(yíng)養(yǎng)支持以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，能夠滿足ICU患者的需要，保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，控制炎癥，但該營(yíng)養(yǎng)方式容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃、十二指腸的刺激，使其保持靜止修復(fù)狀態(tài)，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[1]。2015年9月～2016年9月，我們對(duì)40例ICU危重患者采用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年9月ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，且簽署知情同意書。(2)年齡>18歲。(3)無(wú)原發(fā)病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。(4)無(wú)其他合并癥。(5)胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥10 d。(6)未合并有胃腸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肺、肝等多器官疾病者。(2)合并有肺部感染。(3)合并有上消化道出血、麻痹性腸梗阻、腹瀉急性期等不宜進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持的患者。(4)低蛋白血癥者。(5)妊娠及哺乳期婦女。(6)既往曾經(jīng)有過(guò)腦血管病或者咽喉部疾病。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例危重患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男21例，女19例；年齡35～75歲，平均(52.2±13.2)歲；體重50～84 kg，平均(68.5±14.4)kg；APACHEⅡ評(píng)分13～27分，平均(17.5±4.5)分。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡39～74歲，平均(53.1±13.5)歲；體重53～86 kg，平均(69.2±15.2)kg；APACHEⅡ評(píng)分12～28分，平均(16.4±4.8)分。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 (1)對(duì)照組采用鼻胃管置管，將鼻孔清潔后，選用合適一次性鼻胃管，涂抹石蠟油潤(rùn)滑后按照常規(guī)方法經(jīng)鼻置入，到達(dá)咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作或幫助患者曲頸逐步插入，置管后通過(guò)聽(tīng)氣過(guò)水聲檢查胃管的位置，置入深度約50～55 cm，采用抽吸胃液法檢查胃管是否插入胃內(nèi)，妥善固定胃管。(2)觀察組采用鼻空腸管置管，長(zhǎng)度140 cm，內(nèi)含有導(dǎo)絲，軟硬適度，于插管前30 min靜脈注射胃復(fù)安(甲氧氯普胺) 10 mg，插管時(shí)床頭抬高30°～40°，患者取左側(cè)臥位或仰臥頭左偏位，選擇合適的鼻孔，清潔鼻孔，測(cè)量長(zhǎng)度，潤(rùn)滑、插管，置入至空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處[2]，到達(dá)空腸后先固定鼻空腸管，拔出導(dǎo)絲，床旁X線片確認(rèn)鼻空腸管末端在空腸內(nèi)。如遇到難置管的患者可在胃鏡下插入，確定位置后，將空腸營(yíng)養(yǎng)管外端約40 cm處固定在耳垂附近，防止脫落，記錄插管的時(shí)間及深度。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均于入院24 h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注法勻速滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(百普力)。第1天給予等滲鹽水250 ml管飼，以20 ml/h的速度緩慢滴入，使腸道適應(yīng)；第2天管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 ml，以20～30 ml/h的速度緩慢滴入；根據(jù)患者情況逐日增加劑量，第3天給予1000 ml，以30～40 ml/h的速度緩慢滴入；第4天給予1500 ml，以40～60 ml/h的速度緩慢滴入。如果每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴注量不能滿足患者所需，剩下的營(yíng)養(yǎng)需由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中將床頭抬高30°～40°，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在40 ℃，在持續(xù)輸注過(guò)程中，每4 h用20 ml溫開(kāi)水沖洗管道1次，以防堵塞。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性、進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持10 d后的白蛋白、前白蛋白水平改變。吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，其中當(dāng)患者空腹8 h以上或嘔吐出4～6 h以前攝入食物，胃內(nèi)殘留量>200 ml者，提示有胃潴留。記錄兩組患者入住ICU時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持10 d后白蛋白、前白蛋白水平比較(表1)

表1 兩組患者胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持10 d白蛋白、前白蛋白水平比較(±s)

注：兩組患者胃腸營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持10 d白蛋白、前白蛋白的比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及耐受性比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及耐受性比較 例(%)

2.3 兩組患者入住ICU時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者入住ICU時(shí)間比較[d,M(QR)]

3 討 論

ICU患者體內(nèi)能量消耗與需要增加會(huì)進(jìn)一步加重患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，影響患者的預(yù)后，增加了死亡率。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者的預(yù)后與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展具有相關(guān)性[3]。我國(guó)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指南明確表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能糾正代謝紊亂、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸衰竭等，明顯降低患者的病死率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到達(dá)腸內(nèi)，能夠激活腸道分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道激素的合成和釋放，增加消化器官的血流量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及消化吸收功能的恢復(fù)[4]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能通過(guò)使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)，維持黏膜屏障功能的完整性，抑制腸內(nèi)有害細(xì)菌的生長(zhǎng)，改善腸道內(nèi)菌群比例，減少腸道毒素的吸收，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)來(lái)加快胃腸功能的恢復(fù)[5]。因此，國(guó)內(nèi)外均推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻空腸管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的兩種形式，經(jīng)鼻胃管途徑雖然存在簡(jiǎn)單、易行等優(yōu)點(diǎn)，但其在治療耐受性不如經(jīng)鼻空腸管。這可能是由于經(jīng)鼻空腸管置于空腸，避免了經(jīng)鼻胃管置于胃內(nèi)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、腹瀉等刺激性癥狀，獲取更高營(yíng)養(yǎng)支持的首選，而且也有效降低了反流的發(fā)生率。有研究顯示，腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善了胃腸道機(jī)械梗阻及腸屏障功能，維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，避免黏膜損害，使?fàn)I養(yǎng)液的吸收更充分、均勻，更符合生理功能[6]。本研究將經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻空腸置管在ICU患者中進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻空腸置管的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性較好，胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持10 d后的白蛋白、前白蛋白的水平高，并發(fā)癥減少，入住ICU的時(shí)間短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道，相比于經(jīng)鼻胃管置管，經(jīng)鼻空腸管比鼻胃管對(duì)危重老年患者在一定程度上有更好的營(yíng)養(yǎng)支持作用[7]。

綜上所述，鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，能有效改善重癥患者白蛋白、前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者入住ICU的時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳風(fēng)華.ICU危重患者早期應(yīng)用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊)，2012(4)：118-120.

[2] 周 紅.ICU危重患者預(yù)后與早期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21(5)：6-7.

[3] 杜宗漢，王文強(qiáng)，陳 龍，等.經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22(3)：6-7.

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[6] 鄭曉倩，蔡圓圓，鄭海燕.ICU危重患者不同營(yíng)養(yǎng)方式耐受性、安全性及并發(fā)癥發(fā)生率比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(16)：1479-1480.

[7] 徐微懿．危重老年患者應(yīng)用鼻胃管與鼻空腸管療效比較[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，45(3)：215-217.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of nasal jejunal feeding tube nutrition support in ICU patients

WU Xiu-ling,LUO Yu-zhen, LI Run-hua,et al(Jiangmen Central Hospital ,Jiangmen 529030)

Objective:To discuss the application effect of nasal jejunal feeding nutrition support in ICU patients. Methods: Divided 80 patients receiving jejunal feeding nutrition support in ICU from September 2015 to September 2016 into observation group and control group,nasogastric tube was employed for enteral nutrition for the patients in the control group, and nasal jejunal feeding was employed for enteral nutrition for the patients in the control group, and patients in the two groups were compared in tolerance of enteral nutrition support, albumin, prealbumin level change before and 10d after gastrointestinal nutrition support, time of admission in ICU and incidence rate of complications. Results: The tolerance of enteral nutrition support, albumin and prealbumin level change 10d after gastrointestinal nutrition support of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group(P<0.05), the time of admission in ICU of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group(P<0.05), the incidence rate of complications like aspiration pneumoni, gastric retention and emesis of patients in the observation group were lower than that of patients in the control group(P<0.05).Conclusion: Nasal jejunal feeding nutrition support could improve the patients’ tolerance of enteral nutrition, meet the patients’ needs for nutrition, and could reduce the incidence rate of complications and shorten the patients’ time of admission in ICU.

Nasal jejunal tube;Nasogastric tube;Nutrition support;Intensive care unit;Nutritional status

529030 江門市 廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

吳秀玲:女，本科，主管護(hù)師

2016-10-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.049