加速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者炎癥因子與免疫功能的影響*①

程康文，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵，244000)

·論 著·

加速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者炎癥因子與免疫功能的影響*①

程康文，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵，244000)

目的：探討加速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者炎癥因子及免疫功能的影響。方法：將患者分為圍手術期加速康復外科模式管理的觀察組(n=40)與常規(guī)圍手術期管理的對照組(n=40)，比較兩組患者各時段炎性介質(IL-6、IL-8及IL-10)及IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫指標水平，并進行對比分析。結果：術后第1天、第3天、第7天，兩組患者IL-6、IL-8均顯著上升(P<0.05)，對照組較觀察組升高更明顯(P<0.05)。術后第1天，兩組患者IL-10較術前均明顯升高(P<0.05)，觀察組升高更明顯。術后第1天，兩組患者IgA、IgG、IgM水平較術前均明顯降低(P<0.05)。術后第3天，觀察組IgA、IgG水平明顯高于對照組(P<0.05)；兩組患者術后IgM水平無明顯差異。術后第1天，兩組患者CD3+較術前均明顯降低(P<0.05)，對照組下降更明顯；觀察組術后CD4+水平與術前相比差異無統(tǒng)計學意義；對照組CD4+水平明顯低于術前(P<0.05)。術后第1天、第3天，兩組患者CD8+、CD4+/CD8+水平較術前明顯降低(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。結論：加速康復外科模式可減輕腹腔鏡胃癌根治術后患者機體炎性反應，并保護機體免疫功能，減少過度炎癥反應，同時可在一定程度上降低胃癌細胞的轉移、復發(fā)。

胃腫瘤；胃癌根治術；腹腔鏡檢查；加速康復外科；炎癥因子；免疫功能

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的多學科優(yōu)化措施在圍手術期的管理，包括術前、術中及術后通過減少手術應激、器官功能支持促進術后康復[1-2]。自20世紀90年代ERAS理念提出以來，最先廣泛應用于結直腸外科，目前已廣泛應用至普通外科各領域[3-6]。近年，胃癌手術中也開始推廣ERAS[7]，多項研究表明，ERAS可縮短胃癌術后住院時間，促進術后康復[4,8-10]。但大部分研究停留在術后臨床相關指標分析上，對于更深層次的應激代謝規(guī)律缺乏研究，尤其關于術后康復與炎癥介質及免疫功能的關系認知較少。炎性反應體現(xiàn)了術后機體免疫狀態(tài)，但過度的炎性反應會導致免疫抑制[11]。而手術創(chuàng)傷應激會抑制免疫功能，增加術后并發(fā)癥，從而影響術后早期康復[12]。因此，本研究通過術后炎性因子及免疫功能的變化，進一步探討ERAS應用于胃癌術中的科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究以2015年1月至2016年3月我院胃腸外科收治的胃癌患者為研究對象，采用前瞻性隨機對照研究，電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字表將患者分為兩組，即采用ERAS模式圍手術期管理的觀察組(n=44)與常規(guī)圍手術期管理的對照組(n=44)。兩組病例基本情況差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。術前患者均簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會審批。按腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)[13]行腹腔鏡輔助下D2根治術。入選標準：(1)胃鏡病理確診為胃腺癌患者；(2)年齡≥18歲，≤65歲；(3)術前TNM分期為Ⅰb～Ⅲc期；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分≤3分。排除標準：(1)有腹腔鏡手術禁忌證；(2)術前接受放、化療或免疫治療；(3)合并其他惡性腫瘤及既往有其他惡性腫瘤的患者；(4)合并自身免疫性疾病。

1.2 處理方法 觀察組圍手術期采用ERAS方法[9]，對照組采用傳統(tǒng)圍手術期管理方法。兩組患者圍手術期處理方法見表1。

表1 兩組患者圍手術期處理方法

措施觀察組對照組術前教育強化溝通交流,減少心理應激反應常規(guī)宣教術前腸道準備無需常規(guī)行清潔灌腸及口服瀉藥術前晚應用口服瀉劑或機械灌腸術前禁食術前6h禁食,術前3h口服5%葡萄糖鹽水術前12h禁食、8h禁水術前放置鼻胃管不常規(guī)放置,放置24h后盡早拔除常規(guī)放置,3～5d后拔除麻醉方法全麻+胸段硬膜外麻醉全麻+靜脈復合麻醉防止術中體溫過低保溫毯、控制輸液溫度、溫水腹腔沖洗不強調術中保溫措施術后放置空腸營養(yǎng)管術后4d左右拔除術后8d左右拔除腹腔引流管不常規(guī)放置,術后盡早拔除常規(guī)放置,待恢復飲食后拔除術中操作精細操作,避免過度牽拉、鉗夾,注意損傷控制,盡量減少術中出血保證手術安全及根治前提下,余未特別注意消化道重建時切口術野足夠前提下,盡量縮小切口常規(guī)上腹部正中切口(6～10cm)放置尿管術后第1天早晨拔除尿管(24h內)下床活動后拔除(48～72h)液體治療術中限制補液(6～8ml/kg·h-1);術后盡快停止靜脈輸液(5d左右)不限制補液,術后液體2500～3000ml/d(8d左右)鎮(zhèn)痛方案盡量首選非甾體類止痛藥物,減少阿片類藥物的使用靜脈予以非阿片類止痛藥(如氟比洛芬酯),間斷予以阿片類藥物止痛早期下床活動術后麻醉清醒即開始協(xié)助其床上活動,12h后鼓勵下床活動,24h內陪護其下床活動24～48h后動員患者下床活動,未陪護其術后活動情況術后飲水、進食術后8h經(jīng)口少量飲水,術后12～24h管飼或口服腸內營養(yǎng)液,之后逐漸增量過渡至流食、半流食,逐漸加量,第4天開始試行停止腸外營養(yǎng)及輸液常規(guī)靜脈營養(yǎng)4～7d至肛門排氣后拔除胃管,給予飲水,逐步過渡至流食、半流食后逐漸停止靜脈營養(yǎng)輸液

1.3 觀察指標 術前及術后第1天、第3天、第7天清晨分別抽取兩組患者空腹外周靜脈血10 ml，通過免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定IL-6、IL-8及IL-10水平；應用流式細胞儀測定各種T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的變化及CD4+、CD8+淋巴細胞的比值(CD4+/CD8+)。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 本研究共納入研究對象88例，研究中剔除8例，最終完成研究者80例，其中男47例，女33例，平均(55.23±7.50)歲,體重指數(shù)平均(23.40±1.83) kg/m2。依據(jù)TNM分期，Ⅰb期7例、Ⅱa期12例、Ⅱb期17例、Ⅲa期22例、Ⅲb期13例、Ⅲc期9例；依據(jù)手術方式分類，腹腔鏡輔助遠端胃切除術28例，腹腔鏡輔助全胃切除術52例；依據(jù)吻合方式分類，BillrothⅠ式吻合15例，BillrothⅡ式吻合13例，Roux-en-Y吻合52例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 兩組炎癥介質指標的比較 術后第1天、第3天、第7天，兩組患者術后IL-6、IL-8、IL-10水平均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組中IL-6、IL-8水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組中IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組免疫球蛋白指標的比較 術后第1天。兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；除常規(guī)組IgA術后第3天仍低于術前外(P<0.05)，其余免疫球蛋白與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天，觀察組IgA指標下降少于對照組，術后第3天恢復至術前水平，而對照組術后第3天仍低于術前，兩組間相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第3天、第7天，觀察組患者IgG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間IgM水平差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.4 兩組T淋巴細胞亞群指標的變化 術后第1天，兩組CD3+低于術前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第3天，觀察組CD3+與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組仍低于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第7天，兩組間CD3+水平及其與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義。術后第1天，觀察組CD4+水平略下降，與術前水平無差異；而對照組CD4+低于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第3天、第7天，兩組CD4+水平與術前相比差異無統(tǒng)計學意義，組間相比差異亦無統(tǒng)計學意義。術后第1天、第3天，兩組CD8+、CD4+/CD8+低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第7天，差異無統(tǒng)計學意義，兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義，見表5。

3 討 論

胃癌患者免疫功能處于抑制狀態(tài)，而手術創(chuàng)傷應激反應導致內環(huán)境紊亂，進一步降低機體免疫能力，常是術后引發(fā)感染等并發(fā)癥的重要原因，并可能為腫瘤擴散提供機會[14]。炎性細胞因子可調節(jié)及介導免疫應答與炎性反應，進而引起組織及器官損害。

IL-6作為促炎性細胞因子參與機體的炎癥反應與免疫應答，能刺激活化B細胞增殖分泌抗體、T細胞增殖及調節(jié)性T細胞活化、肝細胞合成急性期蛋白，主要由活化的單核巨噬細胞、Th2細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞分泌產(chǎn)生[15-16]。本研究中兩組患者術后IL-6均高于術前，表明手術對機體的創(chuàng)傷應激反應引起機體IL-6升高，但觀察組IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)，表明ERAS可減少促炎性細胞因子IL-6的釋放。IL-8是主要由單核巨噬細胞、淋巴樣細胞、內皮細胞等產(chǎn)生的一種細胞因子，其生物學活性是吸引并激活中性粒細胞，促進其趨化、脫落，釋放溶酶體，促進T細胞趨化，加強免疫反應[17]。本研究中，IL-8在術后明顯高于術前，且觀察組低于對照組。研究表明，IL-8與胃癌細胞的粘附、遷移、侵襲及對化療的抵抗作用相關[18]。由此推斷，我們認為，ERAS同樣可減少胃癌術后的復發(fā)轉移，具體有待進一步研究。

IL-10主要是由Th2亞型細胞分泌的一種抗炎性細胞因子。研究表明，IL-10在體內起到免疫反應負調節(jié)的作用[19]。本研究中，觀察組術后IL-10水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義；術后兩組間差異亦有統(tǒng)計學意義；至術后第7天，常規(guī)組相較術前無明顯差異。結果表明，ERAS可增加腹腔鏡胃癌根治術患者中IL-10水平，從而降低術后過度炎癥反應，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后康復。

IL-6與IL-8是主要的促炎因子，其濃度的升高隨創(chuàng)傷、手術時間成正比。研究表明，手術時間、術中出血量及術后腸道功能恢復時間與IL-6、IL-8濃度也有關聯(lián)[20]。IL-6、IL-8濃度越低術后并發(fā)癥越低。IL-10作為抗炎因子，隨著IL-6、IL-8水平的升高而升高，同時也可拮抗IL-6與IL-8表達。在胃癌患者中，IL-10增高可抑制癌細胞的增殖與轉移。這也表明，ERAS指導下的腹腔鏡胃癌根治術患者全身促炎癥因子水平相對較低，而抗炎因子相對較高，減輕了術后的炎癥反應，同時利于降低胃癌腫瘤細胞術后的轉移、復發(fā)。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)TNM分期(n)Ⅰb期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅲc期手術方式(n)遠端胃全胃吻合方式(n)畢Ⅰ式畢Ⅱ式Roux-en-Y觀察組251556.22±7.6723.60±1.90368126512287528對照組221854.41±7.2823.20±1.76469107416248824t/χ2值0.4641.6650.9780.3630.9320.820P值0.4960.0960.3310.7160.3510.412

指標組別術前第1天術后第1天t1/P1術后第3天t3/P3術后第7天t7/P7IL-6(ρ/ng·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值2.53±1.1637.71±13.5516.35929.62±7.6322.20213.28±4.0716.0760.0000.0000.0002.21±1.0951.72±7.8639.46740.52±9.1726.24215.30±4.1019.5030.0000.0000.0001.2905.6575.7812.2160.2010.0000.0000.030IL-8(ρ/ng·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值1.73±0.6726.78±7.2421.79512.56±5.4512.4833.02±1.624.6590.0000.0000.0051.95±0.9344.23±9.1828.98720.47±6.1118.9548.67±1.8820.3270.0000.0000.0001.2089.4396.11514.4380.2310.0000.0000.000IL-10(ρ/pg·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值129.08±34.43219.19±48.239.618181.66±20.298.321148.14±13.883.2470.0000.0000.002135.94±29.39196.38±24.939.918160.81±17.844.574140.33±18.220.8030.0000.0000.4240.9582.6574.8822.1570.3410.0100.0000.034

指標組別術前第1天術后第1天t1/P1術后第3天t3/P3術后第7天t7/P7IgA(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值2.16±0.841.77±0.612.3852.16±0.520.0212.22±0.580.3940.0200.9840.6952.10±0.451.37±0.516.7661.69±0.424.1372.07±0.690.2330.0000.0000.8160.4113.1544.3741.0870.6820.0020.0000.280IgG(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值11.95±2.6510.82±1.472.36812.65±2.901.12512.95±1.771.9800.0210.2640.05212.13±4.7510.09±2.252.44810.63±4.301.47611.69±3.210.4800.0180.1440.6320.2051.7032.4612.1710.8380.0930.0160.033IgM(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值1.67±0.550.85±0.417.6331.52±0.211.6271.66±0.150.0800.0000.1100.9371.58±0.700.86±0.276.0451.45±0.241.1011.57±0.270.0510.0000.2760.9600.6490.1171.3811.8230.5180.9070.1710.073

指標組別術前第1天術后第1天t1/P1術后第3天t3/P3術后第7天t7/P7CD3+(%)觀察組常規(guī)組t值P值56.35±12.0949.22±11.902.65655.32±7.140.46156.89±7.520.2390.0100.6460.81258.77±14.4044.27±8.375.50650.80±8.712.99656.59±6.440.2330.0000.0040.8160.8142.1532.5430.1880.4180.0340.0130.852CD4+(%)觀察組常規(guī)組t值P值32.76±9.4029.71±7.621.59534.35±10.20.72135.46±8.881.3210.1150.4730.19133.35±9.9228.25±9.632.33631.12±8.761.06636.72±6.351.8070.0220.2900.0750.2740.7521.5110.7280.7850.4540.1350.469CD8+(%)觀察組常規(guī)組t值P值24.09±3.7820.88±2.924.25122.64±1.982.15223.84±3.140.3240.0000.0350.74723.69±5.2320.57±2.053.52121.46±3.222.30422.84±2.390.9430.0010.0240.3500.3920.5511.9781.6120.6960.5830.0520.111CD4+/CD8+觀察組常規(guī)組t值P值1.41±0.231.33±0.122.2001.17±0.115.9851.45±0.101.0320.0320.0000.3071.44±0.201.35±0.162.3821.15±0.088.8741.46±0.190.4610.0200.0000.6460.6910.4660.9560.3390.4920.6430.3430.736

機體炎性反應及免疫功能是評估ERAS的客觀指標，IgA是機體黏膜分泌的保護性抗體，IgG是血清中的主要保護抗體，IgM是體液免疫應答中最早出現(xiàn)的抗體，可結合抗原、激活補體。兩組患者術后第1天IgA、IgG、IgM水平均較術前降低(P<0.05)；除常規(guī)組IgA術后第3天低于術前外，其余抗體術后第3天已恢復至術前水平。觀察組術后第1天、第3天IgA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果表明ERAS對術后IgA、IgG水平影響較小，并可盡早恢復至術前水平。觀察組IgM水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，考慮到IgM在應激感染的早期就出現(xiàn)改變，因此并不能否認ERAS對IgM水平的保護作用，這與國內研究報道[14,21]相符。

免疫球蛋白是體液免疫的主要作用形式，但以T淋巴細胞亞群為主的細胞免疫也發(fā)揮著重要作用，T細胞在胸腺中發(fā)育成熟的早期即表達CD3分子，這些T細胞活化后分化成不同功能的效應細胞即輔助T細胞(CD4+T細胞)、細胞毒性T細胞(CD8+T細胞)及調節(jié)性T細胞[22]。T淋巴細胞能識別并遞呈處理抗原，從而維持免疫功能與生理狀態(tài)的平衡。目前關于ERAS對胃癌T淋巴細胞的研究較少，而在結直腸癌中有研究表明[23-24]，ERAS聯(lián)合腹腔鏡術后T淋巴細胞水平優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組。本研究中，除觀察組CD4+T淋巴細胞外，兩組T淋巴細胞水平在術后第1天均下降(P<0.05)；觀察組術后第3天CD3+T淋巴細胞恢復至術前水平，對照組為術后第7天；觀察組術第1天CD4+T淋巴細胞即恢復至術前水平，對照組為術后第3天。兩組CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比例均于術后第7天恢復至術前水平。術后第1天、第3天，觀察組CD3+T淋巴細胞水平高于對照組，其余類型T淋巴細胞在術后不同時間點無明顯差異。上述結果表明，ERAS對CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞具有一定的保護作用。而對其他類型T淋巴細胞無明顯影響，不排除因時間點不同及樣本量小所致的結果偏倚。

總之，ERAS可影響胃癌術后患者的免疫功能狀態(tài)，增強機體的免疫功能，減少過度炎癥反應，同時可在一定程度上降低胃癌細胞的轉移與復發(fā)。由于不存在標準ERAS模式，且對于其免疫功能保護的研究仍處于基礎階段，具體機制尚無好的研究驗證與解釋，這就需要隨機照試驗及循證醫(yī)學等研究證實。因此，探索ERAS的循證依據(jù)、豐富其內涵是未來促進胃癌外科領域ERAS推廣的基礎動力。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Effect of enhanced recovery after surgery on inflammatory factor and immune function after laparoscopic radical operation for patients with gastric cancer

CHENGKang-wen,WANGGui-he.

DepartmentofGastroenterologicalSurgery,TonglingPeople'sHospital,Tongling244000，China

Objective:To investigate the effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) on inflammatory factor and immune function of patients with gastric cancer after laparoscopic radical resection.Methods:Patients were divided into ERAS group (observation group,40 cases) and the traditional methods of management group (control group,40 cases).Each period's inflammatory medium (IL-6,IL-8 and IL-10) and IgA,IgG,IgM,CD3+,CD4+,CD4/CD8+immune index concentration were tested and analyzed in two groups.Results:On the postoperative 1st,3rd and 7th day,IL-6 and IL-8 significantly increased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05),but the parameters in control group were significantly higher than those in observation group(P<0.05).On the postoperative 1st day,IL-10 significantly increased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05),but the parameter in observation group was significantly higher.On the first day after operation,IgA, IgG and IgM were significantly decreased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05).On the postoperative 3rd day,IgA and IgG level in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05).There was no significant difference of IgM level between the two groups.On the first day after operation,CD3+were significantly decreased as compared with preoperative data in two groups (P<0.05),but those in the control group decreased more obviously.In observation group,there was no significant difference in CD4+level between postoperative day and before operation.CD4+level was significantly decreased as compared to preoperative level in control group (P<0.05).On the postoperative 1st,3rd day,CD8+,CD4+/CD8+level were significantly lower than those before operation in two groups (P<0.05),but there was no significant difference between the two groups.Conclusions:ERAS can mitigates the immunologic response,protect the immune function of gastric cancer patients after laparoscopic radical resection,decrease excessive inflammatory response,metastasis and recurrence of gastric carcinoma cells.

Stomach neoplasms;Radical operation for gastric cancer;Laparoscopy;Enhanced recovery after surgery;Inflammatory cytokines;Immune function

1009-6612(2017)01-0030-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.030

①*基金項目:安徽省銅陵市衛(wèi)生科研項目(編號:衛(wèi)科研〔2015〕12號)

王貴和，E-mail：yiyuanckw@163.com作者簡介:程康文(1986—)男，安徽省銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤方面的研究。

R735.2

A

2016-09-20)