李純堅，施申超，羅金波

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430033)

·論 著·

開腹與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床對比研究①

李純堅，施申超，羅金波

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430033)

目的：對比開腹與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的手術(shù)效果、圍手術(shù)期恢復(fù)情況及預(yù)后，探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性及安全性。方法：選取2011年1月至2012年12月行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃)的216例患者，將其分為兩組，觀察組行腹腔鏡手術(shù)(n=104)，對照組行開腹手術(shù)(n=112)。對比研究兩組間的腫瘤生物學(xué)行為、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、3年無瘤生存率。結(jié)果：兩組在腫瘤生物學(xué)行為方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥按Clavien-Dindo法分級并進(jìn)行對比，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3年無瘤生存率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全、可行的，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。

胃腫瘤；遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；對比研究

在我國，胃癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]，手術(shù)仍是目前主要的治療方式，腹腔鏡技術(shù)因其手術(shù)刺激小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢[2]更是在胃癌手術(shù)治療中得到普及與推廣。但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其優(yōu)缺點及可行性尚待進(jìn)一步分析研究，本研究通過對圍手術(shù)期各項重要指標(biāo)的對比探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2012年12月我院收治的216例遠(yuǎn)端胃癌患者，按患者對手術(shù)方式的要求分為觀察組(腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù))與對照組(開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù))。兩組患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)后均行化療。兩組患者性別、年齡、術(shù)前麻醉ASA分級、腫瘤生物學(xué)行為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 均氣管插管全麻，五孔法施術(shù)并建立氣腹。常規(guī)探查肝臟、腹腔及盆腔，尋找并定位腫瘤，將胃向前方提起，緊貼橫結(jié)腸用超聲刀向左離斷胃結(jié)腸韌帶，夾閉并離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，離斷脾胃韌帶，清掃No.4組淋巴結(jié)(圖1)。向右離斷胃結(jié)腸韌帶，并于胃后方由下向上游離，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，清掃No.14v組淋巴結(jié)(圖2)。繼續(xù)向右游離，游離并夾閉胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃No.6組淋巴結(jié)。將胃向前及頭側(cè)提起，自下向上剝離胰腺背膜，解剖肝總動脈、胃右動靜脈、脾動脈、腹腔干，離斷胃左動靜脈，清掃No.7、8a、9、11p組淋巴結(jié)(圖3)。將胃放平并適當(dāng)向下方牽拉，于胃小彎側(cè)清掃No.12a、1、3組淋巴結(jié)(圖4)。至此完成胃的游離。取劍突下6～8 cm縱切口切開腹壁各層入腹，以簡易腔鏡保護(hù)套保護(hù)切口。離斷遠(yuǎn)端胃，取出標(biāo)本，并用消化道吻合器行胃空腸吻合。關(guān)腹前均以溫生理鹽水沖洗腹腔，并放置腹腔引流管一根。

1.2.2 對照組 氣管插管全麻，行劍突下縱切口，保護(hù)切口，按日本胃癌學(xué)會第三版《胃癌治療指南》[3]行遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃。消化道重建及關(guān)腹前處理方式與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組患者術(shù)中及圍手術(shù)期各項重要指標(biāo)進(jìn)行對比，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、3年無瘤生存率。術(shù)后并發(fā)癥按Clavien-Dindo法[4]根據(jù)嚴(yán)重程度分級：Ⅰ～Ⅱ級：經(jīng)保守治療可治愈，一般無生命危險；Ⅲ～Ⅳ級：需介入或手術(shù)治療，甚至有生命危險。

2 結(jié) 果

兩組均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組。手術(shù)后并發(fā)癥及3年無瘤生存率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、表3。

組別例數(shù)(n)性別[n(%)]男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA分級[n(%)]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級觀察組10473(70.2)31(29.8)53.8±8.623.6±4.178(75.0)23(22.1)3(2.9)對照組11277(68.8)35(31.2)54.1±8.423.4±3.582(73.2)26(23.2)4(3.6)t/χ2值0.0529-0.35580.49750.1304P值0.81810.44910.48060.9369

續(xù)表1

組別腫瘤T分期[n(%)]Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期腫瘤長徑(l/cm)病理類型[n(%)]高中分化腺癌低分化腺癌觀察組03(2.9)25(24.0)74(71.2)2(1.9)4.3±2.786(82.7)18(17.3)對照組04(3.6)28(25.0)77(68.8)3(2.7)4.5±2.491(81.2)21(18.8)t/χ2值0.2764-0.75540.0758P值0.96440.38480.7830

圖1 離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，清掃No.4組淋巴結(jié)圖2 清掃No.14v組淋巴結(jié)

圖3 離斷胃左動靜脈，清掃No.7、8a、9組淋巴結(jié) 圖4 于胃小彎側(cè)清掃No.12a、1、3組淋巴結(jié)

組別手術(shù)時間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)術(shù)后排氣時間(t/d)下床活動時間(t/d)住院時間(t/d)3年無瘤生存率(%)觀察組352±38147.5±16.228.2±6.43.6±1.12.8±1.26.8±2.288.60對照組224±42256.3±21.618.6±5.24.6±1.94.5±1.712.5±4.785.20t/χ2值3.9876-3.78943.5499-2.9841-3.1466-3.94230.0614P值0.00790.00910.01510.02740.02550.00860.7563

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥胃排空障礙切口感染Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥吻合口瘺十二指腸殘端瘺腹腔感染胰瘺消化道出血觀察組8512112對照組10813110χ2值0.11100.2499P值0.73900.9573

3 討 論

1994年Kitano等[5]首次報道了腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌，1997年Goh等[6]將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌獲得成功，使得腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌的外科手術(shù)治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用。但因為歐美進(jìn)展期胃癌發(fā)病率較低，而在進(jìn)展期胃癌高發(fā)的日本，截至目前，腹腔鏡手術(shù)仍局限地應(yīng)用于早期胃癌的手術(shù)治療。這些國際上的治療現(xiàn)狀使得胃腸外科的專業(yè)學(xué)者們開始對腹腔鏡技術(shù)是否適于進(jìn)展期胃癌產(chǎn)生質(zhì)疑。因此，傳統(tǒng)開腹手術(shù)相較腹腔鏡手術(shù)在近期及中遠(yuǎn)期療效方面是否具有優(yōu)勢仍然是目前爭論的焦點[7]。本研究從以下方面證明了腹腔鏡輔助下的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相較開腹手術(shù)優(yōu)勢所在。

3.1 術(shù)中出血 由于腹腔鏡下對局部解剖結(jié)構(gòu)有放大作用，使重要血管的顯露更清晰，再配合超聲刀等使用，使得在腹腔鏡下對重要血管的保護(hù)或處理更加精準(zhǔn)，減少了術(shù)中出血。同時，腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)，對組織的牽拉、擠壓較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少，對組織的外力干擾從面變?yōu)辄c，減少了對組織的損傷，從另一個方面減少了術(shù)中出血。Pugliese等[8]的研究從大量的腹腔鏡胃癌手術(shù)中證實了這一點，上述研究也得到了相同的結(jié)論。

3.2 淋巴結(jié)清掃 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)要取得較好的療效，D2淋巴結(jié)清掃的徹底性是關(guān)鍵。淋巴結(jié)的徹底清掃不僅能使胃癌手術(shù)達(dá)到根治的效果，同時能更準(zhǔn)確的對胃癌患者進(jìn)行病理分期，能為放化療等綜合治療提供更準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，也能更精確的判斷預(yù)后，使患者獲益。眾所周知，胃周淋巴結(jié)的分布都是以胃的重要血管為標(biāo)志。從血管根部開始進(jìn)行完整的區(qū)域淋巴脂肪切除及重要血管的全程裸化即可以代表淋巴清掃的徹底性。腹腔鏡技術(shù)因其對局部解剖的良好顯露，使胃周重要血管的走行及淋巴結(jié)的分布清晰可見，從而較傳統(tǒng)開腹手術(shù)能切除更多的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃更徹底。上述研究證實腹腔鏡下切除的淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于開腹組。國內(nèi)外多個多中心研究均表明腹腔鏡下行D2淋巴結(jié)清掃較開腹手術(shù)具有優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在淋巴結(jié)的整塊切除、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面[9]。

3.3 術(shù)后恢復(fù) 腹腔鏡組在術(shù)后下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間均具有優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口小，對腹腔內(nèi)組織器官的牽拉、擠壓少，使術(shù)后止痛藥物用量少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間短；術(shù)后早期即可拔除胃管，恢復(fù)飲食，從而縮短了住院時間。大量亞洲學(xué)者[10]也得出了與上述研究一樣的結(jié)果，同時也驗證了腹腔鏡技術(shù)在外科快速康復(fù)模式中扮演著越來越重要的角色。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)由來已久，其手術(shù)安全性毋庸置疑，但Lee的研究及上述研究從術(shù)后并發(fā)癥方面表明腹腔鏡輔助下的遠(yuǎn)端胃癌根治擁有與開腹手術(shù)一樣的高安全性[11]。同時Lee的研究還表明由于腹腔鏡技術(shù)在術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢，使得術(shù)后腸梗阻、墜積性肺炎的發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)低。在中遠(yuǎn)期療效方面，Kim等[12]的研究指出，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在五年無瘤生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。日本大阪城總醫(yī)院的Tanimura等[13]為600多例進(jìn)展期胃癌施行了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，并與開腹手術(shù)的臨床療效進(jìn)行了對比研究，其研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，表明在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后無瘤生存率方面與開腹手術(shù)無明顯差異。但不得不承認(rèn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)需要更長的學(xué)習(xí)曲線，并且需要固定手術(shù)團(tuán)隊的長期配合才能取得較開腹手術(shù)更好的手術(shù)效果。

與全腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)因無需難度較大的腹腔鏡下消化道重建技術(shù)，縮短了學(xué)習(xí)曲線，容易在基層醫(yī)院開展，同時也因其與全腹腔鏡手術(shù)相比具有較低的住院費(fèi)用更容易被患者所接受。Kim[14]等的研究證實，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在手術(shù)時間方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，同時在術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于開腹手術(shù)。相信在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的前提下，這些目標(biāo)都會實現(xiàn)的。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全、可行的術(shù)式，且與開腹手術(shù)相比具有不可替代的優(yōu)勢。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步深入改進(jìn)，在術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果方面的優(yōu)勢也會越發(fā)明顯，當(dāng)然這一點還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical comparative study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer

LIChun-jian,SHIShen-chao,LUOJin-bo.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdPeople’HospitalinHubeiProvince,Wuhan430033，China

Objective:To compare the curative effect,perioperative recovery and prognosis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) and open distal gastrectomy (ODG) for gastric cancer and evaluate the feasibility and the security of the LADG.Methods:The study performed a retrospective study on 216 patients who underwent LADG (n=104) or ODG (n=112) for gastric cancer between Jan.2011 and Dec.2012.The clinicopathological parameters,time of the operation,operative blood loss,harvested lymph nodes,postoperative exhaust time,postoperative ambulation time,postoperative complications,hospital stay,and recurrence free survival rate for 3 years were compared.Results:No significant differences were observed in clinicopathological parameters between the two groups.The LADG group had significantly less blood loss,more harvested lymph nodes,faster postoperative exhaust time and postoperative ambulation time,shorter hospital stay and longer operative time (P<0.05).The severity of complications,according to the Clavien-Dindo classification,was similar in both groups.There was no significant difference in the recurrence free survival rate for 3 years between the 2 groups.Conclusions:LADG has obvious advantages in blood loss,harvested lymph nodes and postoperative recovery time compared with conventional surgery.LADG is feasible and safe for the treatment of gastric cancer.

Stomach neoplasms;Distal radical gastrectomy for gastric cancer;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

1009-6612(2017)01-0046-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.046

李純堅(1978—)男，湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科及微創(chuàng)外科的研究。

R735.2

A

2016-03-20)

①*通訊作者：羅金波,E-mail:LWMysh88@163.com