劉 榮，尹注增，趙國棟，劉 渠，譚向龍，趙之明

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

·論 著·

脾結(jié)腸韌帶入路的腹腔鏡或機(jī)器人胰尾腫瘤切除術(shù)①

劉 榮，尹注增，趙國棟，劉 渠，譚向龍，趙之明

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

目的：探討脾結(jié)腸韌帶入路的腹腔鏡或機(jī)器人胰尾腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用及選擇策略。方法：回顧分析2007年9月至2016年9月為22例胰尾良性或交界性占位病變患者經(jīng)脾結(jié)腸韌帶入路行腹腔鏡與機(jī)器人胰尾腫瘤剜除或胰尾切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：22例手術(shù)均順利完成，腹腔鏡手術(shù)12例，機(jī)器人手術(shù)10例(1例為單孔機(jī)器人胰島素瘤剜除術(shù))，無一例中轉(zhuǎn)開腹。剜除術(shù)13例(59.09%)，Kimura術(shù)7例(31.82%)，胰尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)2例(9.09%)。術(shù)中出血量平均(77.0±87.67) ml，手術(shù)時(shí)間平均(122.47±24.02) min，術(shù)后平均住院(6.65±2.02) d。術(shù)后并發(fā)A級胰瘺2例(9.09%)，未出現(xiàn)B級或以上胰瘺。結(jié)論：脾結(jié)腸韌帶入路安全、可行，能有效降低微創(chuàng)胰尾手術(shù)的技術(shù)難度。對于有豐富腹腔鏡與機(jī)器人胰腺切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，胰尾的良性或交界惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)入路可優(yōu)先選擇脾結(jié)腸韌帶入路。

胰腺腫瘤；腹腔鏡檢查；機(jī)器人；脾結(jié)腸韌帶；手術(shù)入路；胰尾

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，尤其達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用，腹腔鏡或機(jī)器人胰腺手術(shù)的安全性與有效性已得到多方證實(shí)[1-2]。充分暴露胰腺、明確病灶與胰管、周圍臟器及血管的關(guān)系是胰腺手術(shù)的核心問題。本研究團(tuán)隊(duì)在2002年、2011年分別開展了腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)[3-4]，目前機(jī)器人與腹腔鏡胰腺手術(shù)均已成熟并形成了自己的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。根據(jù)胰尾病灶的性質(zhì)、位置、數(shù)量與大小，通過研究胰尾的腔鏡下解剖特點(diǎn)，本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了脾結(jié)腸韌帶入路的腹腔鏡或機(jī)器人胰尾腫瘤切除術(shù)，降低了手術(shù)難度，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用、術(shù)式選擇策略及操作技巧進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2007年9月至2016年9月我科采用脾結(jié)腸韌帶入路行腹腔鏡與機(jī)器人胰尾腫瘤剜除或胰尾切除治療的22例胰尾良性或交界性占位病變患者的臨床資料。其中男6例，女16例，平均(45.14±16.12)歲，BMI平均(24.60±2.69) kg/m2，腫瘤直徑平均(1.90±0.77) cm；胰島素瘤15例，漿液性囊腺瘤1例，粘液性囊腺瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例，其他(副脾等)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胰尾良性或交界性腫瘤；無毗鄰臟器侵犯和/或合并高危因素；無復(fù)雜上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位及穿刺孔位置 氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、左側(cè)抬高45度臥位，部分需懸吊左臂、抬高腰橋。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)四孔法操作，觀察孔(10 mm)位于臍下，主操作孔(12 mm)位于左鎖骨中線肋緣下，兩個(gè)副操作孔(5 mm)分別位于右側(cè)腹直肌旁肋緣下與左腋前線肋緣下。機(jī)器人手術(shù)常規(guī)五孔法操作(其中1例采用單孔法操作)，觀察孔(12 mm)位于臍下，2號、3號機(jī)器臂操作孔(8 mm)分別位于右鎖骨中線臍水平線與右腋前線肋緣下，1號機(jī)器臂操作孔(8 mm)位于左鎖骨中線臍水平線，輔助孔(12 mm)位于鏡頭孔與1號機(jī)器臂操作孔的中間位置。

1.2.2 胰尾顯露 不切開胃結(jié)腸韌帶，自脾下極游離脾臟，切斷脾結(jié)腸韌帶，到達(dá)脾蒂，向右側(cè)分離直達(dá)胰尾。根據(jù)胰尾與脾門的關(guān)系，有時(shí)需切斷脾胃韌帶(胃短血管)、脾膈韌帶，自脾蒂后方向右側(cè)分離到達(dá)胰尾。

1.2.3 術(shù)式選擇 充分顯露胰尾后，根據(jù)術(shù)前胰腺增強(qiáng)核磁，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲，判斷腫瘤與胰管、脾血管的關(guān)系，評估局部切除的可行性及安全性。凸出胰腺表面的腫瘤，可直接用超聲刀沿腫瘤邊界剝離，完整剜除腫物。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，用5-0 Prolene縫合一針牽拉腫瘤，再沿腫瘤邊界剜除腫物。胰腺創(chuàng)面較深時(shí)可用4-0 Prolene縫合，以防止出血與胰瘺；較淺的創(chuàng)面可電凝或氬氣噴凝止血(圖1)。保留脾臟胰尾切除或胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)：根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)核磁及術(shù)中探查后判斷胰尾腫瘤與脾臟動靜脈的關(guān)系，判定具體術(shù)式。首先選擇保留脾動靜脈的術(shù)式(Kimura術(shù))，胰尾顯露后，游離胰尾上下緣及脾門，牽拉胰尾游離胰尾后方疏松組織，解剖脾動靜脈與胰尾的分支血管，用可吸收夾夾畢后切斷，繼續(xù)向右側(cè)游離胰尾，保護(hù)脾動靜脈，距腫瘤1 cm處用腔鏡型直線切割閉合器切斷胰腺。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤或胰腺實(shí)質(zhì)與脾血管關(guān)系密切，分離困難或分離過程中出血應(yīng)及時(shí)更改術(shù)式，如不保留脾動靜脈的術(shù)式(Warshaw術(shù))或行胰尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。

圖1 脾結(jié)腸韌帶入路腹腔鏡胰尾胰島細(xì)胞瘤剜除術(shù)。A.游離脾結(jié)腸韌帶；B.顯露胰尾；C.游離腫瘤；D.完整切除腫物

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及主要并發(fā)癥(出血、胰瘺)。胰瘺的診斷與分級參照共識。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均順利完成，其中腹腔鏡手術(shù)12例，機(jī)器人手術(shù)10例(1例為單孔機(jī)器人胰島細(xì)胞瘤剜除術(shù))，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量10～300 ml，平均(77.0±87.67) ml；手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均(122.47±24.02) min；術(shù)后住院3～10 d，平均(6.65±2.02) d。13例行剜除術(shù)，其中11例為胰尾胰島素瘤，直徑平均(1.68±0.41) cm；1例為副脾，1例為漿液性囊腺瘤，直徑3 cm。7例行Kimura術(shù)，其中胰島素瘤4例(1例為局限在胰尾的多發(fā)胰島素瘤，3例胰島素瘤與主胰管距離<2 mm)，粘液性囊腺瘤1例，副脾1例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例。2例行胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)，其中1例為粘液性囊腺瘤，1例患者為脾亢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰尾深入脾蒂、無法分離。22例手術(shù)均無術(shù)中輸血及術(shù)后出血，術(shù)后并發(fā)A級胰瘺2例，未出現(xiàn)B級或以上胰瘺。

3 討 論

胰腺位置深、解剖復(fù)雜、血運(yùn)豐富、組織脆、手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重。依據(jù)腫瘤發(fā)生在胰腺頭、頸、體、尾等不同部位，其手術(shù)方式與手術(shù)入路也復(fù)雜多樣。如何以最直接的手術(shù)入路快速、安全、高效的顯露目標(biāo)臟器，切除病灶的同時(shí)最大限度地保留臟器功能、提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量日益受到重視[7]。筆者團(tuán)隊(duì)于2002年開始了腹腔鏡胰腺切除術(shù)的臨床研究，設(shè)計(jì)出了針對不同病變位置的手術(shù)入路與預(yù)案，為后期開展臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

胰尾的良性和(或)部分低度惡性腫瘤的手術(shù)入路需打開胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶及小網(wǎng)膜囊，并提起胃壁，由胰腺中間向胰尾外側(cè)顯露胰尾。此手術(shù)入路手術(shù)路徑長，尤其當(dāng)大網(wǎng)膜肥厚或廣泛粘連于橫結(jié)腸時(shí)，以及胰尾腫瘤可行剜除時(shí)，操作時(shí)間長、經(jīng)過的組織較多，極易出血。2009年Das De等[8]首次報(bào)道了一例由外側(cè)入路向中間入路(胰尾向胰體)的腹腔鏡保留脾血管的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。2011年，Nakamura等[9]報(bào)道了8例由外側(cè)入路向中間入路的腹腔鏡保留脾血管的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，也證實(shí)了外側(cè)入路的可行性。但由于病例樣本較少，其適應(yīng)證、選擇策略等有待于進(jìn)一步研究[10]。

本研究中，22例胰尾良性或交界性腫瘤的患者均采用腹腔鏡或機(jī)器人的手術(shù)方法，通過脾結(jié)腸韌帶入路直接顯露胰尾，13例(59.09%)順利實(shí)施胰尾腫瘤的剜除術(shù)、7例(31.82%)行保留脾血管的胰尾切除術(shù)、2例(9.09%)行胰尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。正是由于脾結(jié)腸韌帶入路手術(shù)路徑短，經(jīng)過組織少，胰尾顯露簡化，本研究中成功實(shí)施了一例單孔機(jī)器人胰尾胰島素瘤剜除術(shù)[11]。通過上述臨床應(yīng)用結(jié)果，筆者認(rèn)為其適應(yīng)證為：(1)胰尾單發(fā)、直徑≤3 cm，病灶與主胰管距離2～3 mm，且未侵犯血管的胰島素瘤行剜除術(shù)；(2)胰尾病灶直徑>3 cm，或病灶與主胰管靠近，但與脾動靜脈有一定間隙，局部炎癥反應(yīng)輕，行保留脾血管的胰尾切除術(shù)；(3)胰尾病灶緊貼脾門、無法分離，需聯(lián)合脾臟切除。優(yōu)點(diǎn)為：(1)脾結(jié)腸韌帶入路操作方便，手術(shù)路徑短，脾結(jié)腸韌帶內(nèi)無重要血管走行，可用超聲刀直接離斷，適合腹腔鏡或機(jī)器人下快速安全的到達(dá)胰尾，并顯露病灶；(2)解剖學(xué)標(biāo)志明顯，脾結(jié)腸韌帶離斷后，以脾臟下極為解剖標(biāo)志，便于胰尾的顯露及脾血管的解剖；(3)較適合胰尾深入脾蒂內(nèi)，傳統(tǒng)入路到達(dá)此處較困難的病例。

此外，針對胰(體)尾病變的手術(shù)入路，除脾結(jié)腸韌帶入路外，還有經(jīng)左腎旁前間隙入路[12-13]與經(jīng)腹膜后的后腹腔鏡手術(shù)入路[14]的報(bào)道。與后腹腔鏡入路相比，文獻(xiàn)報(bào)道的左腎旁前間隙入路行腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血并未體現(xiàn)出優(yōu)勢[15-16]。筆者認(rèn)為，此兩種入路的區(qū)別在于前者是經(jīng)腹腔，后者是通過腹膜后，不進(jìn)入腹腔；當(dāng)涉及既往上腹部手術(shù)史患者時(shí)，經(jīng)腹膜后的后腹腔鏡手術(shù)入路更具優(yōu)勢。

綜上所述，對于有豐富腹腔鏡與機(jī)器人胰腺切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，胰尾的良性或交界惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)入路可優(yōu)先選擇脾結(jié)腸韌帶入路，當(dāng)病灶位于胰尾背側(cè)或涉及既往上腹部手術(shù)史時(shí)，亦可選擇后腹腔鏡入路。術(shù)式選擇策略主要根據(jù)腫瘤位置，大小，與胰管、脾動靜脈的關(guān)系，以及局部炎癥反應(yīng)選擇剜除術(shù)、保留脾血管的胰尾切除術(shù)或胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Splenocolic ligament approach for laparoscopic or robotic distal pancreatectomy

LIURong,YINZhu-zeng,ZHAOGuo-dong,etal.

The2ndDepartmentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853，China

Objective:To evaluate the feasibility and strategy of splenocolic ligament approach for distal pancreatectomy.Methods:Between Sep.2007 and Sep.2016,twenty-two patients with benign and borderline neoplasms in the tail of pancreas underwent laparoscopic or robotic enucleation or distal pancreatectomy by splenocolic ligament approach.Results:Among the 22 cases,laparoscopic or robotic procedure were successfully performed in 12 and 10 cases (including one case of single-port robotic enucleation of insulinoma),respectively.None of the patients required conversion to an open operation.Enucleation,spleen-preserving distal pancreatectomy (Kimura procedure) and distal pancreatectomy with splenectomy were performed in 13 (59.09%),7 (31.82%) and 2 (9.09%) patients,respectively.The mean estimated blood loss was (77.0±87.67) ml,the mean operating time was (122.47±24.02) min,and the mean postoperative hospital stay was (6.65±2.02) d.Additionally,postoperative complications included 2 (9.09%) cases of grade A pancreatic fistula.Conclusions:Splenocolic ligament approach may contribute to safer and easier distal pancreatectomy in laparoscopic or robotic surgery.In our experience,splenocolic ligament approach can be safely adopted and is a feasible approach for minimal invasive distal pancreatectomy.

Pancreatic neoplasms;Laparoscopy;Robotics;Splenocolic ligament;Surgical approach;Tail of pancreas

1009-6612(2017)01-0066-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.066

R736.7

A

2016-12-31)

①*作者簡介：劉 榮(1964—)男，中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外二科主任，全軍肝膽外科研究所所長，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事肝膽胰腫瘤微創(chuàng)外科手術(shù)方面的研究。