王成遠，張振宇，潘珺俊，徐佳音，豆以彪

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

推拿配合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥的療效評價

王成遠，張振宇△，潘珺俊，徐佳音，豆以彪

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的:評價采用推拿手法聯(lián)合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥的臨床療效。方法:采用前瞻性隨機對照研究，將符合診斷的退行性頸椎失穩(wěn)癥患者分別納入手法配合中藥治療組及牽引對照組，治療相同周期后分別進行療效評價。結果:治療組總有效率96.3%，牽引對照組總有效率85.5%，2組結果在統(tǒng)計學上有明顯差異。結論:推拿手法聯(lián)合中藥熏蒸治療退行性頸椎失穩(wěn)癥療效肯定。

退行性頸椎失穩(wěn)癥;精準推拿;中藥熏蒸;療效評價

退行性頸椎失穩(wěn)癥是指由于各種原因導致頸椎的各結構功能減退，以致在生理載荷下發(fā)生椎節(jié)過度或異?；顒?，并因此引發(fā)一系列相應的臨床癥狀稱頸椎失穩(wěn)癥［1］。頸椎失穩(wěn)癥屬于中醫(yī)學頸椎病范疇，近年來由于其在頸椎病中的比例日趨增高，故開始以獨立病種進行研究。在治療方面，隨著國內對中醫(yī)一體化診療模式的重視，多種中醫(yī)方法聯(lián)合治療的效果越來越受到學者的關注。因此，筆者通過近2年來門診收治的頸椎失穩(wěn)癥患者的療效評價分析，試圖探討中醫(yī)聯(lián)合方法治療該病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014年5月至2016年5月間中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療中心收治的自愿參加研究并符合入組條件的頸椎失穩(wěn)癥門診患者110例。全部患者在完成試驗告知并簽署知情同意書后，采用隨機數字表法分為2組A(治療組)和B(對照組) 各55例。其中試驗組男18例，女37例，年齡26～58歲，平均年齡(37.4±13.7)歲，平均病程(1.3± 0.9)年。對照組男17例，女38例，年齡28～59歲，平均年齡(41.9±11.8)歲，平均病程(1.5±0.7)年。2組試驗者在性別、病程、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準

采用2009年版《頸椎外科學》中提出的有關頸椎失穩(wěn)癥的診斷標準［1］:有明確外傷史或長期處于頸椎退變的誘發(fā)因素下;頸椎局部有疼痛、僵硬等頸椎失穩(wěn)癥表現(xiàn);頸椎曲度變化包括頸椎生理前凸消失，反屈或雙弧征;頸椎側位X線檢查存在椎體水平位移≥3.5mm或角度位移≥11°;頸椎椎體間隙高度小于正常值;椎體間旋轉角度大于20°。

1.3 納入標準

符合上述退行性頸椎失穩(wěn)癥的診斷標準;年齡在20～65歲;病程小于(或等于)3年;患者自愿作為受試研究對象并簽署知情同意書;如果近期已接受藥物或其他類型保守治療方法的，需要經過至少5 d以上的洗脫期。

1.4 排除標準

既往有器質性及其他功能性病變，如診斷為各類型頸椎病、頸椎外傷、強直性脊柱炎、脊椎轉移灶、精神性疼痛等;1周內接受過與本病相關的中西藥治療者;合并有呼吸、心腦血管等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病;有藥物過敏史或對針刺、注射過敏者;屬于中藥熏蒸禁忌癥患者;有情感或精神障礙者;妊娠或哺乳期婦女;拒不合作者。

1.5 剔除及脫落標準

不符合納入標準而被誤納入的病例及納入后未經過治療的病例;受試者依從性差;病例發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥及特殊生理或病理變化不宜繼續(xù)接受研究的病例(如發(fā)生不良反應病例應計入不良反應的統(tǒng)計);受試者自行退出的病例;試驗期間自行采取其他治療方法及未按研究方案規(guī)定治療的病例;試驗過程中患者滿足上述條件中任何一條即可中止。

1.6 方法

1.6.1 試驗組 A組采用推拿手法配合中藥熏蒸一體化治療，每周治療3次，每次間隔1～2 d。①推拿手法:患者取坐位，治療師站在患者后側，一手扶住患者肩部，另一手拇指指端沿兩側斜方肌外側、胸鎖乳突肌后緣、兩肌之間三條線路行點揉法，時間約5 min;之后于肩胛間區(qū)的肌肉起止點附近行撥法，重點彈撥痛點及硬結等，力量以患者自覺酸脹為佳，也可用另一手掌的掌根加壓于操作拇指之上以加強刺激，上下操作5次，治療時間約5 min。最后醫(yī)者雙手同時拿捏肩井，使患者有酸痛的“得氣感”為佳，時間1 min。宣告手法治療結束。②熏蒸方法:囑患者暴露頸肩部皮膚，以干燥毛巾敷于其表面，中藥配方顆粒劑開水沖調后置入熏蒸機中，加熱至機器噴頭冒出大量蒸汽狀藥霧，在患者疼痛相應部位進行熏蒸，每次熏蒸20 min。方藥:海風藤15 g，鉤藤15 g，絡石藤20 g，雞血藤30 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，木瓜10 g，葛根10 g，桂枝10 g，獨活10 g，伸筋草10 g，赤芍10 g，白芍30 g，丹參30 g，甘草10 g(中藥采用配方顆粒劑，由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司配置)。

1.6.2 對照組 B組采用采用楊克勤［2］坐位牽引法，牽引時間15 min，每周治療3次，每次間隔1～2 d，應用華行牌ⅢAF型電腦牽引機(石家莊華行醫(yī)療器械有限公司制造)?；颊呷∽?，帶枕頜布兜牽引，頸部向前傾10～15°，以患者自覺舒適為準。初始牽引力量為3 kg，如患者無不良反應則以0.5 kg的標準逐級增加牽引力量，但最大不超過6 kg。

1.6.3 治療周期 治療組和對照組均以1周為1個療程，每個療程之間間隔1周，共治療3個療程，分別于治療前及每個療程結束后記錄觀察指標。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對后期數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數檢驗。

1.8 療效觀察

1.8.1 療效評定標準 采用Vernon等學者于1991年根據Oswestry腰痛功能障礙指數修改編制的頸部功能障礙指數［3］(Neck Disability Index for Chronic Pain)評定治療前后患者頸部功能障礙的改善情況。

1.8.2 綜合療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準。治療指數=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結果

表1顯示，A組(試驗組53例，剔除2例)和B 組(對照組51例，剔除4例)癥狀積分治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.097，P＞0.05)。治療后，2組癥狀積分皆有明顯降低(P＜0.01)，但A組較B組差值減小更明顯，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=－5.94，P＜0.05)。

表1 2組治療前后積分比較

表2顯示，試驗組經過中醫(yī)一體化治療后治愈2例，顯效17例，有效34例，無效2例，總有效率96.3%。對照牽引組治愈1例，顯效10例，有效36例，無效8例，總有效率85.5%。2組治療有效率及療效指數等級資料經 Ridit分析，試驗組 R—= 0.1511，對照組 R—=0.1705，秩和檢驗顯示 Z= 1.717，雙側P=0.03(P＜0.05)，說明2組間總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義。

表2 有效率及療效指數比較(%)

3 討論

根據退行性頸椎失穩(wěn)癥的發(fā)病機制及臨床癥狀表現(xiàn)，大部分學者把本病歸類于中醫(yī)“骨錯縫，筋出槽”范疇。因此在臨床治療方法的選擇上，主要依靠牽引和推拿手法治療該病。現(xiàn)代醫(yī)學認為，牽引療法可以通過拉伸頸椎及周圍組織，在一定程度上擴大椎間孔，也可通過伸展肌肉而調節(jié)頸椎小關節(jié)的位置，達到糾正頸椎異常的椎體位移，改善角度位移及恢復生理曲度的目的。另外，牽引牽拉頸部肌肉亦可緩解肌肉痙攣與韌帶疲勞;同時牽拉的過程，使得頸椎的生理負荷得到暫時性消除，起到制動休息的效果，也減輕了不穩(wěn)節(jié)段對頸部神經和血管的壓迫［4］。頸部推拿手法可以祛風散寒、溫通經絡，改善頸部氣血，使營衛(wèi)氣血調和，達到“通則不痛”的目的?，F(xiàn)代研究表明，手法可以解除肌肉痙攣，改善血供，促進局部炎癥的吸收，恢復韌帶形態(tài)結構及固有調節(jié)功能;調整手法可以調整失穩(wěn)的脊柱節(jié)段，促進頸椎內源性穩(wěn)定的重新建立和外源性穩(wěn)定結構的功能恢復［5］。兩種治療方法的治療原則都是使頸椎被破壞的節(jié)段在理想的功能位充分愈合，使原已損傷的神經組織盡可能地恢復功能，同時防止頸椎原有畸形進一步加重或出現(xiàn)新的畸形［6］。

近幾年，隨著本病發(fā)病率的增高，通過藥物、針灸、推拿、康復等方法治療頸椎失穩(wěn)癥的相關研究也越來越多。因為本病的病因多由于感受外感邪氣、傷及經筋或長期伏案勞損、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，病機多屬血瘀氣滯、肝腎虧虛。因此還應屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。中藥熏蒸作為一種傳統(tǒng)中藥外用方法，通過現(xiàn)代儀器應用，使藥物直達患處皮表經絡，起到散寒通絡、養(yǎng)血舒筋的功效。同時，中藥外用的毒副作用較低，相比其他口服藥物減少了腸胃負擔，患者也更易接受，因此可以與非藥物療法有機結合，將有不可替代的治療優(yōu)勢。本次試驗采用的中藥方劑是從傳統(tǒng)治療痹癥的獨活寄生湯加減而來。獨活長于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛;秦艽祛風勝濕止痛，配伍活血通絡的海風藤、雞血藤、絡石藤、鉤藤、伸筋草，活血養(yǎng)血的赤芍、丹參，溫經通絡的桂枝、葛根，養(yǎng)肝柔筋的白芍及祛風止痛的威靈仙，共奏活血化瘀、散寒除痹、滋肝養(yǎng)筋、通絡祛痛之功。有學者研究表明，該方具有鎮(zhèn)痛消炎、改善微循環(huán)、調節(jié)免疫等功效［6］。本次試驗在手法操作上更加重視對治療區(qū)域的控制，強調手法的“得氣”，通過對頸部肌肉更加精準的分區(qū)，根據不同手法的療效及操作特點，采用相應的治療手法，以達到充分發(fā)揮推拿治療的效果。同時手法治療有依從性好、成本低廉、見效迅速、副作用少、適應面廣等優(yōu)點。從本次試驗的結果可以看出，采用更加精準的手法配合中藥熏蒸療法相比傳統(tǒng)的單純牽引治療退行性頸椎失穩(wěn)癥，患者的癥狀積分改善程度更好，總體有效率也更高。因此，中醫(yī)治療尤其是綜合一體化治療對于本病的康復，確實有十分積極的意義，更加值得臨床進一步研究及推廣。

盡管退行性頸椎失穩(wěn)癥是當下的研究熱點，但在本病的治療方面并未形成一套系統(tǒng)的診療規(guī)范?，F(xiàn)代醫(yī)學對于診療模式更加關注整體觀、系統(tǒng)論，強調以患者為中心的個性化診療。因此根據未來的醫(yī)療趨勢，應多以患者為中心制定中醫(yī)一體化綜合診療方案，標本同治，對于突出中醫(yī)特色，縮短病程，方便患者，通過治未病來降低國家醫(yī)療支出，都具有更加現(xiàn)實的意義。另外，應該注重對患者頸部功能及肌力鍛煉的教育，充分認識康復治療對于本病的治療及控制本病復發(fā)的重要性。

［1］賈連順，李家順.頸椎外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:738－743.

［2］楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究［M］.北京:北京出版社，1994:538－540.

［3］VERNON H，MIOR S.The neck disability index:a study of reliability and validity［J］.The Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics，1991，14(7):561－570.

［4］王成遠.理筋手法治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥的療效評價［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2012:16－17.

［5］左亞忠，房敏，姜淑云，嚴雋陶.推拿改善下頸椎失穩(wěn)臨床研究［J］.中西醫(yī)結合學報，2007，5(5):588.

［6］陳成然.獨活寄生湯現(xiàn)代藥理研究及臨床應用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13(21):2926－2928.

Therapeutic Effective Evaluation of Massage Combined with Traditional Chinese Medicine Fumigation in Treatment of Degenerative Cervical Instability

WANG Cheng－yuan，ZHANG Zhen－yu△，PAN Jun－ju，XU Jia－yin，DOU Yi－bing

(The Chinese Academy of Sciences Wangjing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China)

Objective:to explore the clinical effect of manipulation combined with Chinese herbal fumigation in treatment of degenerative cervical instability.Methods:a randomized controlled study was conducted to evaluate the efficacy of the treatment group and control group with traction，and two groups were included in the diagnosis of degenerative cervical instability.Results:the total effective rate of the treatment group was 96.3%，and 85.5%in the control group.The results of the two groups had a significant statistical difference.Conclusion:manipulation combined with traditional Chinese medicine fumigation treatment of degenerative cervical instability has definite effect.

:Degenerative cervical instability;Precise Manipulation;Chinese herbal fumigation;Therapeutic Effective Evaluation

R244.1

A

1006－3250(2017)02－0250－02

2016－08－20

王成遠(1987－)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究。

△通訊作者:張振宇(1965－)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究，E－mail:zzytuina@163.com。