綜合消腫療法治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫臨床研究

陳 雷， 劉兆喆， 謝曉冬

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110047；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

·淋巴水腫·

綜合消腫療法治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫臨床研究

陳 雷1， 劉兆喆2， 謝曉冬2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110047；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

目的 探討綜合消腫療法(CDT)治療惡性腫瘤術(shù)后單側(cè)下肢淋巴水腫的療效。方法 回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科2016年1月至2017年2月收治的42例惡性腫瘤根治術(shù)后引起單側(cè)下肢淋巴水腫患者的臨床資料。根據(jù)患側(cè)下肢周徑將患者分為3組：輕度組18例，中度組14例，重度組10例。所有患者均給予CDT治療，測量CDT治療前后患肢周徑。結(jié)果 CDT治療2個療程，本組42例患者下肢水腫的周徑值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后疼痛程度均較治療前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均獲得1年的隨訪，未見明顯復(fù)發(fā)及加重。結(jié)論 CDT是治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫安全、有效的方法，且能長期治療，適用于各期手術(shù)后發(fā)生的下肢繼發(fā)性淋巴水腫，包括重度淋巴水腫。

下肢淋巴水腫； 惡性腫瘤； 綜合消腫療法

下肢淋巴水腫是由于手術(shù)過程中破壞淋巴管網(wǎng)，造成淋巴液在淋巴管中回流不暢，滯留于下肢皮膚及組織中而引起的軟組織非凹陷性水腫。水腫長期不消并逐漸加重，下肢大關(guān)節(jié)活動逐漸受到限制，導(dǎo)致行動不便，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。綜合消腫療法(complex decongestion therapy，CDT)是以手法淋巴引流、低彈性繃帶加壓包扎為主，配合皮膚護(hù)理和功能鍛煉。本研究對2016年1月至2017年2月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科收治的42例惡性腫瘤術(shù)后引起下肢淋巴水腫患者行CDT治療，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組共42例下肢淋巴水腫患者。年齡33～73歲；病程1～13年，平均4.6年。子宮頸癌術(shù)后24例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后10例，卵巢癌術(shù)后8例；左下肢24例，右下肢18例。根據(jù)VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，31例患者出現(xiàn)了不同程度的疼痛，0分11例，1～3分26例，4～6分5例。本組42例患者根據(jù)患側(cè)下肢周徑差值(d)分為3組：輕度組(18例)，d<25 cm；中度組(14例)，25 cm≤d≤40 cm；重度組(10例)，d>40 cm。

d=治療前患肢測量點(diǎn)總和-健肢測量點(diǎn)總和

1.2 研究方法 手法淋巴引流的操作方法參照Foldi等[2]創(chuàng)建的綜合療法。CDT治療的原理是根據(jù)淋巴系統(tǒng)在人體的分布，利用手法按摩，打通各個體表淋巴引流區(qū)間的交通支，使患肢的淋巴通過交通支從健側(cè)淋巴系統(tǒng)回流。將潤膚液均勻地涂抹在患側(cè)肢體上，使患肢皮膚保持光滑柔順，使其能夠承受加壓包扎負(fù)擔(dān)。利用按摩手法從下肢的遠(yuǎn)心端(足部)開始，驅(qū)使淋巴液向近心端流動，通過健側(cè)腹股溝淋巴系統(tǒng)和腋窩淋巴系統(tǒng)回流。經(jīng)過治療滯留的組織水腫液得到疏通和排除，患肢變得松軟，體積縮小。在這個過程中手法要輕柔，避免過度用力。手法引流結(jié)束后在患肢穿上筒狀繃帶，并在筒狀繃帶外面纏繞一層棉墊，保護(hù)皮膚，防止皮膚破損，隨后采用低彈性的繃帶對患肢進(jìn)行梯度壓力包扎，患肢整個治療過程約40 min，每日1次，20次為1個療程，共2個療程。治療后患者在繃帶包扎的情況下進(jìn)行散步、踢腿及爬樓梯等功能鍛煉，同時保持皮膚的清潔護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 下肢周徑共設(shè)5個測量點(diǎn)位，測量治療前后患側(cè)和健側(cè)肢體的周徑。測量點(diǎn)位包括：(1)腳背；(2)踝上5 cm；(3)膝下10 cm；(4)膝上10 cm；(5)膝上20 cm。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患肢水腫完全消退，1年內(nèi)未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)，水腫消除率>50%；有效，水腫消除率<50%；無效，未見任何改善或加重。

總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn)+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

患肢周徑下降率=(治療前患肢周徑值-治療后患肢周徑值)/治療前患肢周徑值×100%

2 結(jié)果

2.1 3組CDT治療前后患肢水腫程度比較 經(jīng)CDT治療后，患肢踝上5 cm、膝下10 cm、膝下上10 cm及膝上20 cm測量點(diǎn)的周徑值均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腳背下降的不明顯。中度組和重度組患者的周徑下降率分別為6.54%和10.86%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度組和重度組患者的周徑下降率均高于輕度組(3.76%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 輕度組治療前、后下肢周徑比較±s,d/cm)

表2 中度組治療前、后下肢周徑

表3 重度組治療前后下肢周徑

2.2 治療后患者疼痛程度情況 治療前、后患者的VAS評分分別(1.45±0.34)分及(0.57±0.08)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后VAS評分0分28例，1～3分12例，4～6分2例。大部分患者疼痛消除或減輕。

2.3 治療后患者的臨床療效 所有42例患者均獲得1年的隨訪，未見明顯復(fù)發(fā)及加重者。其中，顯效19例，好轉(zhuǎn)15例，有效6例，無效2例，總有效率為95.2%(40/42)。

3 討論

下肢淋巴水腫是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，尤其盆腔惡性腫瘤手術(shù)及放療后極易發(fā)生[3]。有研究顯示，婦科惡性腫瘤淋巴清掃術(shù)后的患者，其下肢淋巴水腫發(fā)病率分別為卵巢癌20.7%、宮頸癌30.2%、子宮內(nèi)膜癌27.6%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性下肢淋巴水腫的患者生活質(zhì)量方面較差[5]。輕者隨著側(cè)支循環(huán)的建立而緩解，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢功能障礙、反復(fù)感染、外觀異常和乏力，影響患者的生存質(zhì)量[6]。

目前，對于淋巴水腫的治療，主要有外科手術(shù)治療、藥物治療以及保守治療等。其中，保守治療相對于其他兩種療法具有安全有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。保守治療主要有空氣波壓力治療[7]、烘綁療法[8]和CDT。間斷氣泵壓力能夠加速淋巴循環(huán)與血液循環(huán)的速度，使淋巴液及組織液因此而回流，達(dá)到緩解水腫的目的[9-10]，但由于治療時壓力作用于患肢，擠壓的壓力過大，水腫液會滯留于肢體近心端，長期則會使組織纖維化加重。烘綁療法用遠(yuǎn)紅外線和微波烘療可以緩解肢體的水腫，但因熱療易使腫瘤復(fù)發(fā)，盆腔腫瘤根治術(shù)后禁用熱療[11]。因此，該法不適用于腫瘤術(shù)后的淋巴水腫患者。有研究發(fā)現(xiàn)，CDT治療過程安全無創(chuàng)傷，無不良反應(yīng)，且痛苦小，治療效果可以長期保持。目前，對惡性腫瘤根治術(shù)后引起的下肢淋巴水腫的治療主要以CDT為主[12-13]。CDT包括4個要素：手法淋巴引流、加壓療法、皮膚護(hù)理和功能鍛煉。

手法淋巴引流早期由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行按摩。首先，按摩健側(cè)肢體無淋巴水腫的區(qū)域。然后，按摩患側(cè)肢體，從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行向心性按摩。每次按摩45～60 min，每周5～7次，根據(jù)嚴(yán)重程度可持續(xù)2～4周[14-16]，注意動作輕柔。對于按摩的頻率，下肢重度水腫者由于下肢面積大、重量重，操作消耗時間和體力，可減少按摩次數(shù)，每周給予2次按摩，用加壓服裝代替彈力繃帶包扎，可縮小患肢水腫體積，與每周給予5次的按摩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[17]。

宮頸癌術(shù)后3年出現(xiàn)雙下肢淋巴水腫的個案研究中，行每周2次、共7周半的干預(yù)治療后，水腫消退明顯，活動恢復(fù)正常[18]。手法淋巴引流對水腫的消退療效較好，但按摩的頻率還需進(jìn)一步的研究。加壓療法通常應(yīng)用低彈力繃帶，使用彈性比較低的繃帶是因?yàn)槠淠軌虍a(chǎn)生靜態(tài)壓力和短暫性的動態(tài)壓力。靜態(tài)壓力是指肌肉處于放松狀態(tài)時，繃帶從外部施加于組織和管道系統(tǒng)上的持續(xù)性壓力，而動態(tài)壓力只有在肌肉活動時才能短暫產(chǎn)生，膨脹的肌肉與抵抗的繃帶相互作用，產(chǎn)生了動態(tài)壓力。在肌肉放松時，脈管系統(tǒng)得到充盈，動態(tài)壓力可以給淺表和深部組織中的血管和淋巴管施加壓力，促使其收縮，從而更好地促進(jìn)淋巴回流，降低水腫。手法引流后將彈力襪套在患肢，外面纏繞一層棉墊，再用低彈力繃帶纏繞進(jìn)行環(huán)形包扎，由遠(yuǎn)心端向近心端，且壓力逐漸減小。有研究顯示，彈力襪在水腫的維持階段對水腫的下降有很好的療效，但不建議在早期強(qiáng)化階段中應(yīng)用[19]。皮膚護(hù)理是在手法引流前先涂抹一些pH值低的潤膚液[16]。平時穿著寬松舒適的褲子和鞋，減少對患側(cè)肢體皮膚的摩擦；清洗患肢皮膚，清洗時不能用普通的肥皂水，因?yàn)閺?qiáng)堿性(pH值10～11)會破壞皮膚的天然酸性涂層及表面脂膜并且沖走脂質(zhì)防護(hù)層，還會導(dǎo)致角質(zhì)層的明顯腫脹。沐浴時不要用力擦洗患肢，沐浴后擦潤膚露，避免溫度變化過大。功能鍛煉對水腫的消退起著重要作用。輕、中度下肢淋巴水腫患者需要將患肢抬高或者可以做一些爬樓梯、慢走等運(yùn)動來加快淋巴回流，促進(jìn)水腫的消退。重度水腫者早期建議在床上做下肢抬舉動作以及腳后跟滑行動作，活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)，同時配合腹式深呼吸[18]。腹式深呼吸可以改變胸廓壓力，促進(jìn)淋巴回流。同時，減少一些誘發(fā)因素，如長途旅行、長期站立[20]。長期站立時，下肢靜脈回流方向逆行向上，由于重力的原因，靜脈回流緩慢，回心血量減少，從而使靜脈內(nèi)血量增多，靜水壓升高，血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，使水腫加重。由此可見，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，對淋巴水腫的防治具有重要的意義[21]。慢性淋巴水腫在中醫(yī)學(xué)中被稱為“象皮腫”或“腳氣”，在臨床上屬于慢性穩(wěn)定期[22]。該病初期為局部凹陷性水腫,溫度減低,局部皮膚蒼白,經(jīng)休息或抬高患肢可減輕。日久病情加重,皮膚變堅(jiān)韌,猶如大象皮。在治療淋巴水腫方面，中醫(yī)也取得了良好的治療效果。胡家才等[23]的對照研究中，治療組為中藥內(nèi)服外泡結(jié)合手法淋巴引流及綁扎療法，對照組為手法淋巴引流及綁扎療法，共治療下肢慢性淋巴水腫患者80例，治療組療效優(yōu)于對照組，總有效率為97.5%，效果顯著。

本研究中，42例患者經(jīng)2個療程CDT治療后，下肢水腫的周徑值均低于治療前。中、重度下肢水腫的患者較輕度下肢水腫的患者下肢周徑下降的更明顯，且重度下降的最明顯，總有效率為95.2%。根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，治療后大部分患者疼痛消除或減輕。其中，2例患者疼痛未得到明顯緩解，這可能與該患者患肢淋巴水腫未得到明顯緩解有關(guān)。

綜上所述，淋巴水腫屬于慢性進(jìn)行性發(fā)展疾病，如果護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生淋巴水腫，而淋巴水腫一旦發(fā)病，很難治愈。目前，淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確，在治療方面，沒有特效的藥物，手術(shù)也不會從根本上解決問題，且創(chuàng)傷大、花費(fèi)高。CDT是惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫有效且安全的治療方法，且可長期維持治療效果，適用于惡性腫瘤手術(shù)后各期下肢淋巴水腫治療。

[1] 王黎紅，何 華.癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志,2000,8(35):489-490．

[2] Foldi M.Lymphangiology[M].Stuttgart:FK Schattauer Verlag,1983:195.

[3] 劉寧飛.淋巴水腫診斷與治療[M].北京:科學(xué)出版社,2014:36.

[4] Shaitelman SF,Cromwell KD,Rasmussen JC,et al.Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):55-81.

[5] 劉 超,呂 靜,王婷婷,等.下肢繼發(fā)性淋巴水腫患者生活質(zhì)量的調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(6):400-402．

[6] 程曉東,謝 幸.婦科惡性腫瘤手術(shù)后淋巴回流障礙的預(yù)防與處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜,2014,30(9):652-653．

[7] Zelikovski A,Deutsch A,Reiss R.The sequential pneumatic compression device in surgery for lymphedema of the limbs[J].J Cardiovasc Surg (Torino),1983,24(2):122-126.

[8] 李 科,劉寧飛,付蘭芬,等.烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(2):92-95．

[9] Vohra LM,Gulzar R,Saleem O.Intra operative frozen examination of sentinel lymph node in breast cancer[J].J Ayub Med Coll Abbottabad,2015,27(1):40-44.

[10]侍朋舉,張文龍,趙 剛,等.改良靜脈淋巴管吻合技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,14(3):339-342．

[11]Zhang TS,Huang WY,Han LY,et al.Heat and bandage treatment for chronic lymphedema of extremities.Report of 1,045 cases[J].Chin Med J (Engl),1984,97(8):567-577.

[12]Hutzchenreuter P,Wittlinger H,Wittlinger G,et al.Post mastectomy lymphoedema treated with Manual Lymph Drainage and Compression therapy [J].Europ J Lymphologie,1993,4:14-19.

[13]Johansson K,Albertsson M,Ingvar C,et al.Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment inpatients with postoperative arm lymphoedema [J].Lymphology,1999,32:103-110.

[14]Liao SF,Huang MS,Chou YH,er al.Successful complex decon-gestive physiotherapy for lymphedema and lymphocutaneousre-flux of the female external genitalia after radiation therapy[J].J Formos Med Assoc,2003,102(6):404-406.

[15]Liao SF,Li SH,Huang HY.The efficacy of complex decongestive physiotherapy(CDP) and predictive factors of response to CDP in lower limb lymphedema(LLL) after pelvic cancer treatment[J].Gynecologic Oncology,2012,125(3):712-715.

[16]Kim S,Park Y.Effects of complex decongestive physiotherapy on the oedema and the quality of life of lower unolateral lymphoedema following treatment for gynecological cancer[J].Eur J Cancer Care(Engl),2008,17(5):463-468.

[17]Marrhews K,Smith J.Effectiveness of modified complex physical therapy for lymphoedema treatment[J].Aust J Physiother,1996,42(4):323-328.

[18]Holtgrefe KM.Twice-weekly complete decongestive physical therapy in the management of secondary lymphedema of the lower extremities[J].Phsical Therapy,2006,86(8):1128-1136.

[19]Preston NJ,Seers K,Mortimer PS.Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,4:CD003141.

[20]Beesley V,Janda M,Eakin E,et al.Lymphedema after pyneco-logical cancertreatment:Prevalence,correlates,and care needs[J].Cancer,2007,109(12):2607-2614.

[21]鄭 植,夏 卉,吳良恒.綜合康復(fù)治療對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能恢復(fù)的療效觀察[J].中國康復(fù),2014,29(3):221-222.

[22]奚九一.奚九一談脈管病[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2004:81-84.

[23]胡家才,楊智杰.中藥與手法、綁扎療法綜合治療下肢慢性淋巴水腫[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,12(5):22-24.

Complex decongestion therapy of malignant tumor postoperative lower limb lymphedema

CHEN Lei,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Department of Oncology,Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang 110047,China)

Objective To investigate the curative effect of complex decongestion therapy(CDT) treating unilateral lower limb lymphedema after radical resection.Methods A retrospective study was performed on 42 patients with unilateral lower extremity lymph edema induced by malignant tumor who were treated after radical resection from January 2016 to February 2017.The patients were divided into 3 groups according to the difference of the circumference of the lower limb of the affected side:mild group(n=18),moderate group(n=14) and severe group(n=10).All patients were treated with CDT,and the limb circumference before and after treatment were measured.Results After 2 cycles of CDT treatment,the limb circumferences of all patients with lower extremity edema were significantly less than those before treatment(P<0.05);the degree of pain in all patients after treatment was significantly lower than that before treatment(P<0.05).Observation on the treatment of patients were followed up for 1 year without recurrence.Conclusion CDT is a safe and effective treatment of postoperative lower limb lymphedema in malignant tumor,which can maintain long-term therapeutic effect.CDT is suitable for all patients with secondary lymphedema after surgery,including severe lymphedema.

Lower limb lymphedema; Malignant tumor; Complex decongestion therapy

陳 雷(1988-)，男，遼寧沈陽人，碩士

謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com； 劉兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0080-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.05