余穎鋒， 謝文偉， 廖德允， 姚漢剛， 劉欣偉

1.東莞市第三人民醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523320；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·骨科專題·

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷50例

余穎鋒1， 謝文偉1， 廖德允1， 姚漢剛1， 劉欣偉2

1.東莞市第三人民醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523320；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下半月板成形治療外側(cè)盤狀半月板合并損傷的臨床療效。方法 收集2013年2月至2016年12月就診的外側(cè)盤狀半月板損傷患者50例，均于關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療，采取次全切除、全切除及部分切除成形術(shù)。患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分，并測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化；術(shù)后進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)患者臨床治療效果。結(jié)果 本組50例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均半年的隨訪。本組患者療效優(yōu)25例(50.0%)，良18例(36.0%)，可5例(10.0%)，差2例(4.0%)，優(yōu)良率為86.0%(43/50)?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為(93.55±3.34)分，明顯優(yōu)于術(shù)前的(68.16±4.91)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板療效確切，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，值得選擇。

關(guān)節(jié)鏡； 盤狀半月板損傷； 膝關(guān)節(jié)； 臨床療效

盤狀半月板因較正常半月板寬厚，特別是體部呈盤狀而得名，也稱為盤狀軟骨，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)異常結(jié)構(gòu)[1]，以外側(cè)盤狀板多見(jiàn)，內(nèi)側(cè)少見(jiàn)[2]。盤狀半月板結(jié)構(gòu)在膝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，不能較好配合蠕動(dòng)，從而發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)較正常C形半月板多。半月板自身血液供應(yīng)相對(duì)較差，損傷后一般不易愈合，保守治療效果緩慢，常需手術(shù)干預(yù)[1]。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷是目前較主要的治療方法，本研究選取應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形治療的外側(cè)盤狀半月板合并損傷患者，分析其臨床資料，探討患者臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年2月至2016年12月東莞市第三人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者50例作為研究對(duì)象。所有患者因膝關(guān)節(jié)交鎖、彈響、疼痛入院，均查膝關(guān)節(jié)MR，符合膝關(guān)節(jié)盤狀半月板合并有半月板Ⅲ度損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊呔凑誛atanabe對(duì)盤狀半月板進(jìn)行分型：完全型38例，不全型12例，已排除有Wrisberg韌帶型?；颊吣挲g20～42歲，平均年齡(32.6±3.4)歲；病程6個(gè)月至6年，平均病程(2.4±0.5)年。發(fā)病位置：右側(cè)27例，左側(cè)23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MR提示半月板Ⅰ、Ⅱ度損傷；(2)合并重要器官功能障礙；(3)既往膝關(guān)節(jié)有外傷手術(shù)史；(4)依從性差不能配合隨訪及功能鍛煉者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿近段1/3預(yù)置止血帶，應(yīng)用碘伏、乙醇消毒鋪巾，選擇膝關(guān)節(jié)前方外側(cè)-內(nèi)側(cè)入路。置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行充分?jǐn)U張，全面檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，依次為髕上囊、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、內(nèi)側(cè)間隙、胭窩、膝后室。明確外側(cè)盤狀半月板，應(yīng)用探溝對(duì)半月板及其活動(dòng)情況進(jìn)行仔細(xì)探查，借助刨削器、藍(lán)鉗、等離子射頻等修正和切除半月板，并對(duì)半月板破裂進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)畢，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗、止血等常規(guī)處理，切口關(guān)閉后對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎。

1.2.1 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.375%羅哌卡因20 ml；術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2 ml，1次/周，共治療4周。術(shù)后第2天于床上行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，等長(zhǎng)收縮股四頭肌。術(shù)后第3天扶拐下地，術(shù)后1周脫拐行走。術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌收縮練習(xí)，加強(qiáng)股四頭肌力量。

1.2.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后半年使用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)[4]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，并測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。同時(shí)，對(duì)反應(yīng)性滑膜炎、半月板囊腫、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)式 本研究手術(shù)時(shí)間25～55 min，平均(35.2±6.8)min。采取部分切除成形術(shù)38例，次全切除9例，全切除3例。

2.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及活動(dòng)度 患者術(shù)后Lysholm評(píng)分為(93.55±3.34)分，明顯優(yōu)于術(shù)前的(68.16±4.91)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(135.37°±3.61°),明顯優(yōu)于術(shù)前的(117.64°±6.83°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及活動(dòng)度比較±s)

2.3 療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥 術(shù)后隨訪半年，優(yōu)25例(50.0%)，良18例(36.0%)，可5例(10.0%)，差2例(4.0%)，優(yōu)良率為86.0%(43/50)。術(shù)后1周出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液8例，經(jīng)穿刺抽液3周內(nèi)消失；術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血2例，經(jīng)穿刺抽液加壓包扎，2周內(nèi)消失。

3 討論

盤狀半月板在亞洲人群發(fā)病率更高，且雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的比例也很高[5-6]。Futuka等[7]報(bào)道，東方人種盤狀半月板的發(fā)生率約為13%。Ikeuchi[8]報(bào)道，日本人盤狀半月板的發(fā)病率約為16.6%。MRI是目前診斷盤狀半月板的首選方法[9]。如果5 mm層厚矢狀位MRI中至少連續(xù)3個(gè)層面以上半月板前后角相連，則可考慮診斷為盤狀半月板，可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步確診并進(jìn)行治療[10]。

盤狀半月板由于覆蓋面廣，完全覆蓋于股骨與脛骨之間，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中受擠壓剪切力持續(xù)作用。沒(méi)有C形彈性結(jié)構(gòu)，盤狀半月板彈性蠕動(dòng)差，容易在股骨滑動(dòng)過(guò)程中撕裂。正常半月板撕裂最常見(jiàn)于后角、體部?jī)?nèi)緣。研究顯示，邊緣水平撕裂最常見(jiàn)，可能是股脛關(guān)節(jié)沖擊半月板造成過(guò)度張應(yīng)力和層間剪切力等機(jī)械應(yīng)力異常所致一[11]。

有癥狀的盤狀半月板損傷首先應(yīng)選擇非甾體抗炎藥、急性期支具固定、玻璃酸鈉注射、物理治療等非手術(shù)治療。通過(guò)規(guī)則的非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖頻發(fā)影響行走，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)方式包括次全切、全切及部分切除修整[5]。Okazaki等[12]對(duì)29例外側(cè)盤狀半月板撕裂患者行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)，平均隨訪16年，結(jié)果顯示，該手術(shù)可引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄，加快膝關(guān)節(jié)退變，軟骨下骨硬化。目前，手術(shù)的主要目標(biāo)是通過(guò)恢復(fù)解剖形態(tài)、修復(fù)撕裂和不穩(wěn)的殘留半月板，以最大恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與功能[13]。

本研究患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的(117.64°±6.83°)，提高到術(shù)后的(135.37°±3.61°)。Lysholm評(píng)分由術(shù)前(68.16±4.91)分提高到術(shù)后(93.55±3.34)分。在關(guān)節(jié)鏡下，通過(guò)切除盤狀半月板中央病變區(qū)域，減少卡壓引起的疼痛癥狀。應(yīng)保留邊緣部分半月板6～8 mm，保留半月板高度及緩沖功能，防止股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)撞擊；但不能過(guò)多保留半月板，過(guò)多保留病變半月板，容易形成半月板再次撕裂損傷，造成再次手術(shù)翻修。本研究出現(xiàn)8例關(guān)節(jié)積液，2例關(guān)節(jié)腔積血，通過(guò)短期治療后治愈，對(duì)患者早期功能鍛煉有所影響，但最終未影響關(guān)節(jié)功能及手術(shù)效果。由于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液，應(yīng)避免關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)多切除滑膜，對(duì)滑膜切除或者等離子操作會(huì)引起術(shù)后出血及滲出。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，能顯著提高膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Arthroscopic treatment of knee joint lateral discoid meniscus injury in 50 cases

YU Ying-feng,XIE Wen-wei,LIAO De-yun,YAO Han-gang,LIU Xin-wei

(Department of Orthopaedic,The Third People′s Hospital of Dongguan City,Dongguan 523320,China)

Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic treatment of knee joint lateral discoid meniscus injury.Methods A retrospective study was performed on 50 patients with knee joint lateral discoid meniscus injury who were admitted from February 2013 to December 2016.All patients received minimally invasive surgery treatment,total excision of the second-rate,total resection and partial nephrectomy keratoplasty under the arthroscope.The preoperative and postoperative Lysholm score of knee joint function in patients,and changes in knee joint mobility were measured;according to postoperative follow-up,clinical effect was evaluated.Results All the surgeries were successful,and the patients received follow-up for 1 year.There were excellent in 25(50.0%),good in 18(36.0%),fair in 5(10.0%)and poor in 2(4.0%),the excellent and good rate was 86.0%(43/50).The Lysholm score was(93.55±3.34),which was obviously better than preoperative score(68.16±4.91),and the difference had statistically significance(P<0.05).Conclusion The arthroscopic treatment of knee joint lateral discoid meniscus has curative effects,fewer complications,fast functional recovery,and is worthy of clinical promotion.

Arthroscope; Discoid meniscus injury; Knee joint; Clinical effect

余穎鋒(1980-)，男,廣東臺(tái)山人，副主任醫(yī)師

劉欣偉，E-mail：liuxinweils@126.com

2095-5561(2017)02-0116-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.13

2017-01-30