尹彥麗

（撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院介入治療室，遼寧 撫順 113008）

幼齡兒童先天性心臟病介入封堵術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)分析

尹彥麗

（撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院介入治療室，遼寧 撫順 113008）

目的 探討幼齡兒童先天性心臟病介入封堵術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)。方法選取102例幼齡兒童先天性心臟病行介入封堵術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析，護(hù)理的重點(diǎn)包括手術(shù)前訪視、術(shù)中密切監(jiān)護(hù)及配合等。結(jié)果本組102例患兒均順利完成手術(shù)，3例ASD患兒、6例VSD患兒于手術(shù)后第1、2 d出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯，使用地塞米松處理后癥狀消失。9例患兒出現(xiàn)一過性體溫升高，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后1～2天復(fù)查心臟超聲，無1例患兒出現(xiàn)殘余分流，經(jīng)護(hù)理配合后，所有患兒均順利出院。結(jié)論精湛的介入封堵術(shù)配合周密的臨床護(hù)理是保證手術(shù)順利開展及手術(shù)成功的關(guān)鍵。

臨床護(hù)理；介入封堵術(shù)；先天性心臟??；幼齡兒童

我國是先天性心臟病(簡稱先心病)發(fā)病率比較高的一個(gè)國家，每年大概有15萬～17萬新發(fā)先心病，室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PAD)是十分常見的先心病類型，開胸手術(shù)治療是治療先心的傳統(tǒng)方法，隨著介入治療學(xué)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管介入封堵術(shù)已經(jīng)逐漸替代開胸手術(shù)，成為部分先心患者的首選治療方案[1]。精湛的護(hù)理配合，是手術(shù)順利開展、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。選取行先心病介入封堵治療的102例幼齡患兒實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2015年6月?lián)犴樖械V務(wù)局總醫(yī)院102例先心病患兒，均經(jīng)臨床癥狀及體征、超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸部X線確診，其中男48例，女54例；年齡1個(gè)月～6歲。其中VSD 16例，ASD 44例，PAD 42例；所有患兒均符合介入封堵術(shù)的適應(yīng)證。

1.2 治療方法 所有患兒均予以靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行麻醉。（1）室間隔缺損的治療。麻醉后穿刺患兒的右股動(dòng)靜脈，行常規(guī)導(dǎo)管檢查及左室造影，建立動(dòng)靜脈軌道，并按照彩超和造影結(jié)果選擇合適型號(hào)的Amplatzer封堵器，同時(shí)在TTE及X線監(jiān)視下對VSD進(jìn)行封堵。手術(shù)完畢后將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管撤出，并進(jìn)行壓迫止血，最后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。同時(shí)在手術(shù)過程中予以肝素0.5～1.0 mg/kg靜脈注射。（2）房間隔缺損的治療。麻醉后穿刺患兒的右股靜脈，行右心導(dǎo)管檢查，并將260 cm導(dǎo)絲送入左上肺靜脈，并使用球囊測量ASD的最大伸展徑，根據(jù)測量結(jié)果選擇合適型號(hào)的Amplatzer ASD封堵器，同時(shí)在TTE及X線監(jiān)視下對ASD進(jìn)行封堵，其余操作同上。（3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療。麻醉后分別穿刺患兒的股動(dòng)、靜脈，并沿靜脈將5～6 F的端孔導(dǎo)管送入，行右心導(dǎo)管檢查后，經(jīng)PDA將260 cm的交換導(dǎo)絲送入患兒的降主動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈將4～5 F的豬尾導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓降部，并行側(cè)位造影，記錄PDA的直徑、位置、形狀。將傳送鞘沿交換導(dǎo)絲送至降主動(dòng)脈，然后將導(dǎo)絲及內(nèi)鞘撤出。選擇直徑＞2～4 mm的蘑菇傘封堵器(Amplatzer duct occluder，ADO)，根據(jù)指示方向操作旋轉(zhuǎn)柄，將ADO釋放，并封閉PDA，其余操作同時(shí)。手術(shù)前1天及手術(shù)后3～6個(gè)月連續(xù)口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/（kg·d），PAD不需服用。手術(shù)后所有患兒均應(yīng)用適量肝素及地塞米松，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3 d。

2 結(jié)果

本組102例患兒均順利完成手術(shù)，3例ASD患兒、6例VSD患兒于手術(shù)后第1、2天出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯，使用地塞米松處理后癥狀消失。9例患兒出現(xiàn)一過性體溫升高，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常。手術(shù)時(shí)間為40～90min，平均（65.12±10.37）min，住院時(shí)間（4.17±0.97）d。術(shù)后1～2 d復(fù)查心臟超聲，未出現(xiàn)殘余分流，復(fù)查患兒的胸部正側(cè)位片，封堵器影可見，療效確切滿意。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)前將先心介入封堵術(shù)的相關(guān)知識(shí)包括手術(shù)過程、療效、安全性以及優(yōu)點(diǎn)等告知患兒家屬，盡量消除患兒家屬的顧慮。對患兒，則采取撫摸、摟抱等方式消除患兒的陌生感和緊張感，同時(shí)還可以給患兒唱兒歌、做游戲、講故事等，進(jìn)一步緩解患兒的恐懼情緒。

3.1.2 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查 手術(shù)前要對患兒的四肢循環(huán)情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、生命體征、心臟雜音、心電圖等進(jìn)行準(zhǔn)確評估，同時(shí)幫助患兒做好超聲心動(dòng)圖、血型、血常規(guī)、肝腎功能、凝血時(shí)間、等手術(shù)前的各項(xiàng)檢查。

3.1.3 術(shù)前常規(guī)檢查 指導(dǎo)患兒術(shù)前禁食4～6 h，禁飲2 h。注意在患兒禁食期間要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充電解質(zhì)、水及糖等。由于手術(shù)過程中需要使用碘海醇，因此手術(shù)前應(yīng)做好碘過敏試驗(yàn)；同時(shí)常規(guī)行頭孢唑啉鈉過敏試驗(yàn)。此外，還要做好患兒穿刺點(diǎn)皮膚的清潔工作。備好手術(shù)過程中所需的利多卡因、鹽酸腎上腺素、阿托品、地塞米松、造影劑、肝素等藥品，并貼好標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥名以及藥品劑量等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 做好常規(guī)護(hù)理 進(jìn)入手術(shù)室后幫助患兒平臥在導(dǎo)管床，雙臂上舉固定在頭部兩側(cè)，選擇上肢靜脈建立靜脈通路，根據(jù)患兒的血壓及心率對液體的流速進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)注意連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的心電圖、心率及血氧飽和度。與患兒交流，分散患兒的注意力，以更順利的實(shí)施麻醉等操作。注意觀察患兒是否有胸痛、氣短、心悸等情況，如果發(fā)現(xiàn)異常情況則及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并及時(shí)處理。

3.2.2 術(shù)中密切配合 護(hù)理人員應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)的操作步驟，并對手術(shù)過程中所使用的儀器型號(hào)及規(guī)格都有所了解，并能給操作醫(yī)師及時(shí)提供手術(shù)過程中所需的器材。手術(shù)過程中注意提醒操作醫(yī)生應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物，以避免氣栓的發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 心律失常的護(hù)理 封堵器本身具有膨脹性，且其對患兒來講是一個(gè)異物，并且由于導(dǎo)管的刺激，手術(shù)過程中患兒很容易出現(xiàn)心律失常[2]。因此心律失常的護(hù)理可以說是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。手術(shù)后每天復(fù)查1次心電圖，密切監(jiān)測患兒的心律、心率變化，同時(shí)使用激素以減改善傳導(dǎo)，有效避免房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。手術(shù)后連續(xù)3 d常規(guī)應(yīng)用地塞米松，每天10 mg。本研究中3例ASD患兒、6例VSD患兒于手術(shù)后第1、2天出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯，使用地塞米松處理后癥狀消失。

3.3.2 預(yù)防感染 手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患兒的體溫變化，密切觀察患兒的穿刺部位是否有血腫、滲血或出血，并常規(guī)使用抗生素3 d，以預(yù)防感染的發(fā)生。本組患兒常規(guī)使用頭孢唑啉鈉預(yù)防感染治療。9例患兒出現(xiàn)一過性體溫升高，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常。

3.3.3 封堵器的護(hù)理 有研究報(bào)道，封堵器脫落有90%左右發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi)[3]。由于封堵器型號(hào)的不合適或者解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等原因，均可能導(dǎo)致封堵器脫落，如處理不當(dāng)很可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至發(fā)生猝死，因此應(yīng)加強(qiáng)封堵器的護(hù)理。若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、呼吸困難、暈厥、等右心循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)予以X線胸片或心臟超聲檢查，以便確診。假如已經(jīng)發(fā)生脫落，應(yīng)及時(shí)采用心導(dǎo)管術(shù)將封堵器取出，必要時(shí)及時(shí)緊急開胸取出[4-5]。

3.3.4 出院指導(dǎo) 手術(shù)后3周內(nèi)，患兒極易出現(xiàn)室間隔內(nèi)傳導(dǎo)功能障礙，因此出院時(shí)應(yīng)告知患兒如果有頭暈、胸悶、氣促、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)回院診治。手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止封堵器脫落。對于室間隔缺損及房間隔缺損患兒應(yīng)連續(xù)3～6個(gè)月口服阿司匹林腸溶片，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒的肝功能、凝血功能，盡量避免奔跑、碰撞、外傷等出血高危因素。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期回院復(fù)查心電圖、X線胸片及心臟彩色超聲[6]。

在VSD、ASD、PDA患兒中使用介入封堵術(shù)治療，由于其住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)生及家屬的認(rèn)可。在行介入封堵術(shù)時(shí)，不僅要求要有精湛的介入封堵技術(shù)，同時(shí)還需要嚴(yán)密的護(hù)理配合，方能保證手術(shù)的成功。因此護(hù)理人員應(yīng)注意術(shù)前準(zhǔn)確評估患兒病情并做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時(shí)術(shù)中密切配合醫(yī)生的手術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防心律失常、封堵器脫落等并發(fā)癥，并做好出院指導(dǎo)，從而進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患兒病情的恢復(fù)。

[1]曾艷芳.先天性心臟病介入治療病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理, 2011,34（24）:2168-2170.

[2]閆敏,沈曉君,胡銘.先天性心臟病介入封堵術(shù)的主要并發(fā)癥及其護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,38(34):99-100.

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[4]嚴(yán)偉,孫國珍,陶源.104例先天性心臟病病人行介入封堵治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,31:2888-2890.

[5]吳霞.先天性心臟病介入封堵治療的護(hù)理研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013(1):152-153.

[6]左飛.右腋下小切口先天性心臟病手術(shù)患兒圍術(shù)期護(hù)理方案探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(1):116-117.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.094