張英 ，武士勇 ，李紅云 ，沈慧 ，孫曉宇

1江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復(fù)進(jìn)展

張英1，武士勇2，李紅云1，沈慧2，孫曉宇2

1江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的綜合性的服務(wù)程序，其涉及行為干預(yù)、咨詢、教育、矯正心血管潛在的危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)處方、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)等。在一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防冠心病中，心臟康復(fù)具有非常重要的作用。冠心病的康復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法可以對(duì)肥胖、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、高血壓等心血管潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行改善，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間等。但是，冠心病患者在心臟康復(fù)方面不樂(lè)觀。該文將具體闡述冠心病在心臟康復(fù)中的有關(guān)概念、發(fā)展歷史、發(fā)展現(xiàn)狀。

心臟康復(fù)；冠心?。灰患?jí)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防；運(yùn)動(dòng)療法

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人民生活方式不斷的改變、社會(huì)老齡化不斷的加快，以冠心病為首的心血管疾病成為世界范圍內(nèi)居民死亡的重要因素[1]。研究顯示，我國(guó)心血管病死亡人數(shù)在逐年增多，尤其是冠心病致死人數(shù)在逐年增多[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的提高，使冠心病致死率得到很大的改善，并提高了冠心病患者的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)指出，冠心病康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)療法可以矯正心血管潛在的危險(xiǎn)因素、減少心血管病死率、提高心血管病患者的生活質(zhì)量，并且明顯減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。在發(fā)達(dá)國(guó)家，心血管病死率的下降主要原因在心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中，但是我國(guó)在心臟康復(fù)方面仍處在起初階段，對(duì)心臟康復(fù)的Meta分析及對(duì)照試驗(yàn)中的獲益還是空白。

1 關(guān)于康復(fù)的有關(guān)概念

1.1 康復(fù)

很多文獻(xiàn)對(duì)于康復(fù)的定義主要是根據(jù)1981年WTO康復(fù)專家委員會(huì)提出的概念，康復(fù)即對(duì)傷病后已產(chǎn)生的功能障礙或者可能產(chǎn)生的功能障礙，綜合應(yīng)用社會(huì)的、教育的、醫(yī)學(xué)的、職業(yè)的方法進(jìn)行功能訓(xùn)練的干預(yù)，最大可能的對(duì)患者的功能進(jìn)行改善，使其生活質(zhì)量得到提高，幫助患者回歸社會(huì)[3]。總之，使殘疾人恢復(fù)健康的就是康復(fù)?？祻?fù)的內(nèi)容包括四個(gè)方面即醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)。在康復(fù)理念的基礎(chǔ)上發(fā)展成為康復(fù)醫(yī)學(xué)，全面醫(yī)學(xué)則由預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)共同組成[4]。

1.2 心臟康復(fù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)在發(fā)展的初始階段，主要的傷病來(lái)自神經(jīng)系統(tǒng)與骨科系統(tǒng)，近些年隨著慢性病的康復(fù)發(fā)展，逐漸催生了心臟康復(fù)。在二級(jí)預(yù)防心血管疾病中，心臟康復(fù)是一項(xiàng)非常重要的手段，也是預(yù)防的目的。該文對(duì)于心臟康復(fù)的概念即1999年Worcester、Goble對(duì)心臟康復(fù)的定義：心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)手段，它可以對(duì)心血管疾病的進(jìn)展進(jìn)行逆轉(zhuǎn)和延緩，改善患者的生活方式，使患者的心理功能、社會(huì)功能、生理功能等方面恢復(fù)到最好的狀態(tài)，讓患者回歸社會(huì)[5]。心臟康復(fù)具有非常明確的目標(biāo)，但是心臟康復(fù)的方法不是固定不變，心臟康復(fù)的內(nèi)容包括5個(gè)方面即生活方式的改善、身心健康的恢復(fù)、科學(xué)的循證用藥、職業(yè)康復(fù)、生活質(zhì)量的評(píng)估與改善。有學(xué)者將這5個(gè)方面的心臟康復(fù)形象地比喻成4S店模式，即由預(yù)防到治療再到康復(fù)的全過(guò)程的連續(xù)性關(guān)照的醫(yī)療服務(wù)程序[6]。

2 冠心病康復(fù)的發(fā)展歷史

運(yùn)動(dòng)治療的初始模式是比較單一的，后來(lái)逐漸發(fā)展成為基于運(yùn)動(dòng)療法包括生理、心理、社會(huì)的綜合性的醫(yī)療服務(wù)程序。心臟康復(fù)已經(jīng)有60年的發(fā)展歷史，最初心臟康復(fù)受到否定和質(zhì)疑，后來(lái)普遍被接受，也不斷地?cái)U(kuò)大了適應(yīng)群體的范圍，心臟康復(fù)最初只是在心肌梗死方面與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)方面的患者，現(xiàn)在已經(jīng)涉及到了全部心血管疾病的患者，比如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、心肺移植、心臟移植、動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定型心絞痛、修補(bǔ)心臟瓣膜、心力衰竭、置換心臟瓣膜等患者。在1960年前，醫(yī)生為預(yù)防患者會(huì)因強(qiáng)體力活動(dòng)出現(xiàn)心肌梗死而心臟破裂則限制患者進(jìn)行體力活動(dòng)或讓患者必須臥床休息6～8周，是因?yàn)榭紤]心肌梗死后形成瘢痕組織需要大概6周的時(shí)間[7]。1952年Lown、Levine主張讓心肌梗死患者進(jìn)行椅子療法，解除臥床休息的方法，更多的研究顯示，住院的患有心肺疾病的患者進(jìn)行早期活動(dòng)對(duì)比臥床休息時(shí)間的延長(zhǎng)，前者對(duì)疾病的預(yù)后質(zhì)量更有幫助，可以明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量。在大量的有科學(xué)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)上，在1995年心臟康復(fù)首次被美國(guó)研究機(jī)構(gòu)、保健衛(wèi)生政策、健康和服務(wù)部、心肺血液研究所等推薦寫入標(biāo)準(zhǔn)治療與二級(jí)預(yù)防冠心病指南中，并得到了不斷的更新[8]。而我國(guó)在引入與發(fā)展冠心病康復(fù)理念中比較滯后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)在2013年4月主持編寫了第一部我國(guó)的《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)》[9]。

3 冠心病康復(fù)措施

3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

在冠心病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，根據(jù)患者的檢查資料、健康狀況、體力、心血管功能等情況開(kāi)展有氧、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)及平衡訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目有太極拳、步行以及球類的運(yùn)動(dòng)等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)中主要有短跑運(yùn)動(dòng)、舉重運(yùn)動(dòng)等。阻抗訓(xùn)練需要借助一些運(yùn)動(dòng)器械如彈力帶、功率計(jì)等，該運(yùn)動(dòng)方式對(duì)心肺功能具有較好的改善作用。平衡訓(xùn)練則主要借助平衡墊來(lái)展開(kāi)運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施方面，需要遵循個(gè)體化原則，以便達(dá)到最佳的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)時(shí)間的制定方面，提倡有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)最少30 min/d，每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)在3 d以上。若患者心肺功能較差或運(yùn)動(dòng)能力較差，每次的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)在30 min以上，可以間斷休息，間歇完成。運(yùn)動(dòng)方式方面，則是將有氧運(yùn)動(dòng)作為主要運(yùn)動(dòng)方式，輔以阻抗訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)前，先熱身5～10 min，以低水平有氧運(yùn)動(dòng)為主，接著再進(jìn)行30 min左右的有氧運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)患者狀況適當(dāng)延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，總運(yùn)動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)可持續(xù)至60 min，并配合阻抗訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練；最后，進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間5～10 min，促使血液回流心臟，防止出現(xiàn)心臟負(fù)荷驟然加重的狀況。為能夠更加讓患者得到充分的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又防止運(yùn)動(dòng)過(guò)量，需指定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

3.2 冠心病的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合

現(xiàn)階段人們對(duì)于心臟康復(fù)的重視不僅僅是單純的限制休息，而開(kāi)始將研究范圍擴(kuò)大到二級(jí)預(yù)防與心臟康復(fù)的結(jié)合，其目的改善心臟病患者的生活質(zhì)量，減少再住院的幾率。對(duì)PCI術(shù)后患者采用藥物-宣教-運(yùn)動(dòng)-心理的綜合性康復(fù)治療模式，結(jié)果顯示，患者的心功能得到顯著改善，證實(shí)了二級(jí)預(yù)防與心臟康復(fù)結(jié)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防是一種長(zhǎng)期的、綜合性的服務(wù)，其能夠讓患者在術(shù)后得到正確的指導(dǎo)，其內(nèi)容包括自我管理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活方式的糾正、生活質(zhì)量的評(píng)估、職業(yè)康復(fù)、規(guī)避冠心病風(fēng)險(xiǎn)等，注重于患者出院后的預(yù)防工作，體現(xiàn)了以人為本的理念，使冠心病患者切實(shí)受益。

4 冠心病心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

雖然心臟康復(fù)的安全性高、獲益確切，但是在世界范圍內(nèi)，心臟康復(fù)的現(xiàn)狀仍不是很樂(lè)觀，每個(gè)國(guó)家參與心臟康復(fù)的比率比較低。歐洲方面的心血管疾病患者大概30%～50%的患者都參與了心臟康復(fù)，而澳大利亞方面有29%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，美國(guó)有25%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，日本方面有3.8%～7.6%的心血管疾病患者參與了心臟康復(fù)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較差的地區(qū)和國(guó)家參與心臟康復(fù)的比率更低。我國(guó)在康復(fù)醫(yī)學(xué)上的發(fā)展比較滯后。在亞組群體中，比如少數(shù)民族、老年人、女性、失業(yè)、患有其他疾病、經(jīng)濟(jì)地位低的患者，參與心臟康復(fù)的比率更低，這些群體在心臟康復(fù)方面的獲益程度很少甚至幾乎為零[10]。而醫(yī)師類別、推薦程度、重視程度、醫(yī)保范圍、康復(fù)中心距離等是心臟康復(fù)參與程度受到影響的重要因素。Cochrane協(xié)作網(wǎng)2014年刊登了8項(xiàng)可以提高患者依從性的措施，即運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定、體力活動(dòng)、激勵(lì)性信件、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員、康復(fù)專家的處方調(diào)整、醫(yī)生定期隨訪或電話隨訪、特定的康復(fù)項(xiàng)目、早期院外康復(fù)、不同強(qiáng)度級(jí)別康復(fù)等[11-12]。

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Progress of rehabilitation of coronary heart disease

ZHANG Ying1，WU shi-yong2，LI Hong-yun1，SHEN Hui2，SUN Xiao-yu2
1.Department of Cardiology,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，China 223800；2.Physiatry Department,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，223800 China

Cardiac rehabilitation is a long-term comprehensive service program,which involves behavioral intervention,counseling,education,correction of potential risk factors of cardiovascular,exercise prescription,medical evaluation.In primary prevention and two grade prevention of coronary heart disease,cardiac rehabilitation has a very important role in cardiac rehabilitation exercise therapy.Can the obesity,smoking,dyslipidemia,abnormal glucose tolerance,the potential risk factors for hypertension and other cardiovascular improvement,improve the quality of life of patients,prolong the survival time of the patients.However,patients with coronary heart disease in the heart of Kang side is not optimistic.This paper expounds the concrete concept of coronary artery disease in cardiac rehabilitation,Development history,current situation of development

Cardiac rehabilitation;Coronary heart disease;Primary prevention;Two grade prevention;Exercise therapy

R541.4；R49

A

1004-6569（2017）07（a）-0196-03

張英（1966-），男，江蘇宿遷人，本科，主任醫(yī)生，研究方向：心內(nèi)科臨床。

2017-04-07）