徐華 ，戴瓊瑛 ，羅曉東 ，熊強(qiáng) ，習(xí)為民 ，劉安文

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西南昌 330006；2.江西師范大學(xué)醫(yī)院，江西南昌 330006

食管癌確診時(shí)病期往往相對(duì)較晚，放療是不可手術(shù)的局部晚期食管癌重要的治療方法之一。食管癌行根治性放化療后5年生存率僅在25%左右,食管原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)仍是主要引發(fā)治療失敗的重要因素[1]。乏氧顯像指導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療可使乏氧組織的劑量增加而不明顯增加正常組織的損傷。從理論上來說高的放射劑量能克服腫瘤的乏氧抵抗,進(jìn)而提高生存率。鑒于此，該研究選擇99mTc-HL91對(duì)食管癌患者實(shí)施功能顯像，深入研究轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、食管癌腫物具體的乏氧現(xiàn)象，并應(yīng)用乏氧顯像結(jié)果指導(dǎo)食管癌生物靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放療,初步觀察效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

頸段或胸段食管癌初治患者20例；其中男14例，女6例；年齡42～68歲，中位年齡57歲。綜合食管鋇餐造影長度，胸部CT檢查，按照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）對(duì)食管癌進(jìn)行TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，Ⅲ期15例。病變部位:頸段5例，胸上段7例,中段6例,下段2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 乏氧顯像劑標(biāo)記及供給 選擇99mTc-HL91作為乏氧顯像劑。將1～2 mL 99mTcO4-淋洗液融入到HL91，在室溫條件下?lián)u勻后放置10 min。選擇GE Hawkeye 4 SPECT進(jìn)行顯像。

1.2.2 食管癌患者乏氧顯像采用99mTc-HL91 925MBq(25mci)進(jìn)行靜脈注射，注射完以后2、4 h依次實(shí)施斷層顯像。

1.2.3 食管癌乏氧顯像結(jié)果處理及生物靶區(qū)構(gòu)建 整理完成以后，計(jì)算患者食管旁淋巴結(jié)、食管腫物位置發(fā)現(xiàn)的乏氧區(qū)和對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)位置的(T/A)感興趣區(qū)(ROI)的比值。

1.2.4 調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與評(píng)估 采用5野、7野或簡單調(diào)強(qiáng)（s-IMRT）實(shí)施逆向計(jì)劃。選擇同期整合劑量技術(shù)，對(duì)應(yīng)的處方劑量控制為GTV-HL91 230 cGy／次，總劑量6 900 cGy/30次；GTV （包括GTV-T及GTV-N）為220 cGy/次，總劑量6 600 cGy/30次；CTV-T 210 cGy/次，總劑量6 300 cGy/30次。OARs器官劑量：要求雙肺 V5≤65%，V10≤40%，V20≤30% ，V30≤20%，MLD≤1 500 cGy； 心臟 Dmean≤3 000 cGy； 脊髓Dmax＜4 500 cGy。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

觀察并記錄該組患者近期療效、腫瘤局部控制率、總生存率、無瘤生存率。在治療2個(gè)月以后，綜合參考患者縱隔CT變化、X線食管鋇餐片變化，進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）確定。完全緩解（CR）：食管吞鋇示目標(biāo)病灶消失，食管壁柔軟，鋇劑通過順利，胸部CT掃描食管壁厚度＜5 mm，原腫大淋巴結(jié)消失，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：根據(jù)食管吞鋇、胸部CT掃描測(cè)得食管目標(biāo)病灶基線最長徑減少≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：根據(jù)食管吞鋇、胸部CT掃描測(cè)得食管目標(biāo)病灶基線縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）：食管吞鋇、胸部CT掃描測(cè)得食管目標(biāo)病灶基線最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。有效率為CR+PR。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 99mTc-HL91顯像結(jié)果

食管癌組織攝取99mTc-HL91顯著高于正常組織，該組20例患者均存在程度各異的顯像，4 h是注射最為理想的時(shí)間。最終SPECT顯像結(jié)果，頸段、胸上段食管癌 T/N值為（2.03±0.29）,胸中段食管癌T/N值為（2.14±0.31）,胸下段食管癌 T/N 值為（2.15±0.46）,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.2 急性治療反應(yīng)

該組患者所產(chǎn)生的急性放射反映為放射性食管炎、放射性氣管炎。急性放射性食管炎患者臨床癥狀為進(jìn)食疼痛現(xiàn)象，少數(shù)患者臨床癥狀為咽痛，當(dāng)中1、2級(jí)占占45%(9/20),3級(jí)以上急性放射性食管炎2例，占10%(2/20)。放射性氣管炎臨床癥狀為咳嗽，1、2級(jí)占35%(7/20),3級(jí)僅有1例。

2.3 近期療效評(píng)價(jià)

通過統(tǒng)計(jì)， 近期療效 CR率85%（17／20），PR率15%（3／20），CR＋PR 率為 100%。

3 討論

近年來，生物靶區(qū)在IMRT中的應(yīng)用一直是研究的熱點(diǎn)，其通過分子影像學(xué)技術(shù)確定腫瘤內(nèi)因乏氧、增殖、調(diào)亡等因素所致的放射敏感性差異，給予不同劑量照射，以達(dá)到最大限度提高局部控制率。將解剖成像和功能成像有機(jī)融合，可以提供生物學(xué)信息，能為生物勒區(qū)制定提供重要幫助。臨床需要更準(zhǔn)確的檢測(cè)手段來確定照射靶區(qū)。

通過測(cè)定腫瘤乏氧情況，不但能夠?yàn)閻盒阅[瘤的診斷提供依據(jù)，同時(shí)能夠?yàn)榕R床治療、評(píng)價(jià)提供有效的支持[2]。在保護(hù)正常器官組織的前提下，盡可能相對(duì)高的放射劑量能夠克服乏氧抵抗，更好保證腫瘤的根治或者提高腫瘤局部的控制率。99mTc－HL91能在常規(guī)核醫(yī)學(xué)顯像中應(yīng)用，且標(biāo)記方法成熟、簡潔，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

該研究通過用99mTc-HL91進(jìn)行食管癌乏氧顯像，先觀察乏氧顯像檢測(cè)食管癌癌灶的乏氧區(qū)域及乏氧狀態(tài)；然后探討應(yīng)用乏氧顯像結(jié)果指導(dǎo)食管癌食管癌生物靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放療的可行性。結(jié)果放射性氣管炎多為1～2級(jí),占35%(7/20),有1例發(fā)生3級(jí)放射反應(yīng)。急性放射性食管1、2級(jí)共有9例患者發(fā)生,占45%(9/20),3級(jí)以上急性放射性食管炎僅2例，占10%(2/20)。近期療效評(píng)價(jià) CR 率 85%（17／20），PR 率 15%（3／20），CR＋PR率為100%。該文20例研究患者近期療效為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]似乎有提高。究其原因，可能是因?yàn)樵撗芯繉儆谛〗M病例資料，再加上隨訪的時(shí)間相對(duì)較短，導(dǎo)致結(jié)果存在一定出入。

[1]孫軍，張強(qiáng)，祝晨，等.胸中段食管癌調(diào)強(qiáng)放療近期療效觀察[J].腫瘤防治研究.2012，39（3）：318－320.

[2] 原娜，賀麗亞，張洪珍.HIF-1α、Ki-67在 NSCLC的表達(dá)及與放療的關(guān)系[J].實(shí)用腫瘤雜志，2012，27(2):152－155.

[3]王振宇,李根,劉珊珊,等.99Tcm-HL91乏氧顯像檢測(cè)肺癌癌灶乏氧狀態(tài)及對(duì)調(diào)強(qiáng)放療的指導(dǎo)[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(1):30－31.