吳永偉，劉 軍，芮永軍，陸 堯，馬運(yùn)宏

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214062）

自制尖齒鉤鋼板治療撕脫性骨折的效果評價(jià)

吳永偉，劉 軍，芮永軍，陸 堯，馬運(yùn)宏

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214062）

目的 通過與傳統(tǒng)方法比較，評價(jià)自制尖齒鉤鋼板治療撕脫性骨折的效果。方法 回顧分析47例撕脫性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者資料，將自制尖齒鉤鋼板固定17例設(shè)為試驗(yàn)組，傳統(tǒng)方法內(nèi)固定30例設(shè)為對照組。比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥和患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者獲12～24個(gè)月（平均18.1個(gè)月）隨訪。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥少于對照組，兩組并發(fā)癥和愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 自制尖齒鉤鋼板治療撕脫性骨折具有簡便、適應(yīng)證廣泛、固定可靠、效果滿意等優(yōu)點(diǎn)。

韌帶；撕脫性骨折；尖齒鉤鋼板

關(guān)節(jié)周圍韌帶或肌肉牽拉導(dǎo)致的撕脫性骨折臨床常見，保守方法治療較難復(fù)位骨折，而且容易導(dǎo)致骨折不愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)粘連，效果不甚理想，因此，絕大多數(shù)撕脫性骨折需要手術(shù)治療[1-2]。目前采用的內(nèi)固定方法有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3-4]。本文回顧分析江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院骨科采用自制尖齒鉤鋼板和傳統(tǒng)方法內(nèi)固定治療撕脫性骨折患者的臨床資料，通過比較2種方法的效果，評價(jià)自制尖齒鉤鋼板的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2014年12月本院骨科撕脫性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮性撕脫性行切開復(fù)位內(nèi)固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折和病理性骨折；14歲＜年齡＜80歲。共納入47例。將自制尖齒鉤鋼板固定17例設(shè)為試驗(yàn)組，傳統(tǒng)方法固定30例設(shè)為對照組。致傷原因：跌傷或摔傷20例，交通傷14例，高處墜落傷13例。試驗(yàn)組：男性11例，女性6例；年齡20～63歲，平均45.51歲；膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折8例，肱骨內(nèi)上髁撕脫性骨折3例，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折2例，外踝撕脫性骨折2例，尺骨鷹嘴撕脫性骨折2例；骨折參照Meyer方法分型：I型1例，Ⅱ型6例，III型10例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均5.94 d。對照組：男性19例，女性11例；年齡15～79歲，平均47.70歲；膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折10例，肱骨內(nèi)上髁撕脫性骨折6例，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折5例，外踝撕脫性骨折4例，尺骨鷹嘴撕脫性骨折5例；骨折參照Meyer方法分型：I型3例，Ⅱ型10例，III型17例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～11 d，平均5.87 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。所有患者均行X線、CT或和MRI檢查獲確診?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，同時(shí)獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉，止血帶止血下行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定。試驗(yàn)組：采用1/3管型鈦合金鋼板剪制而成。用大力剪或骨剪將1/3管型鈦合金鋼板的一端中央部分楔形剪除，使之與末端螺釘孔相通，形成尖齒狀并稍彎曲成鉤狀。見圖1。再根據(jù)放置鋼板部分的骨骼解剖形狀將鋼板預(yù)塑形使子與骨面緊貼。塑形好后將尖齒開口正對韌帶撕脫性骨折附麗點(diǎn)上方的韌帶正中，輕柔敲擊鋼板卡緊下方骨折塊。最后利用鋼板上螺釘孔偏心植入第1枚螺釘進(jìn)一步加壓固定骨折塊，一般擰入2～3枚螺釘固定。對照組：骨折復(fù)位后根據(jù)具體情況，首選螺釘或克氏針張力帶固定。若是較小骨折快或粉碎骨折，選擇鋼絲內(nèi)固定。術(shù)中C形臂X線透視檢查骨折復(fù)位固定是否良好，并被動屈伸活動關(guān)節(jié)觀察固定是否牢靠。

圖1 自制尖齒鉤鋼板示意圖

1.3 術(shù)后處理和觀測指標(biāo)

試驗(yàn)組：術(shù)后患肢局部彈力繃帶包扎，術(shù)后第3天開始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)活動，逐漸加大活動范圍。下肢韌帶撕脫性骨折，術(shù)后1周開始佩戴支具下地活動；術(shù)后8周去除支具逐步加大活動范圍，并完全負(fù)重。對照組：除粉碎骨折鋼絲固定者術(shù)后需要石膏托輔助外固定2～3周外，其他患者術(shù)后處理同試驗(yàn)組。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥。分別按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[1]、Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分和DASH上肢功能調(diào)查表[5]，評價(jià)各個(gè)部位的患肢功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切口均I期愈合，無血管神經(jīng)損傷。所有患者獲12～24個(gè)月（平均18.1個(gè)月）隨訪。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。試驗(yàn)組骨折均愈合，未見骨折移位，末次隨訪患肢功能恢復(fù)優(yōu)13例、良4例（優(yōu)良率100.00%），無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；對照組并發(fā)癥6例，其中，1例骨不連（伴內(nèi)固定松動），3例骨折移位伴延遲愈合（其中1例伴內(nèi)固定松動），4例內(nèi)固定松動，末次隨訪患肢功能恢復(fù)優(yōu)15例、良10例、可5例（優(yōu)良率83.33%）。兩組并發(fā)癥和骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。典型病例見圖2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

圖2 男，49歲，左側(cè)脛骨后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，Meyer III型，應(yīng)用自制尖齒鉤鋼板治療，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)

3 討論

3.1 韌帶或肌肉撕脫性骨折的治療現(xiàn)狀

四肢關(guān)節(jié)周圍韌帶或肌肉附麗點(diǎn)撕脫性骨折既是韌帶損傷的一種形式，也是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]。由于韌帶或肌肉的附著、牽拉，撕脫性骨折具有多數(shù)伴有移位或容易移位的特點(diǎn)。另外,部分韌帶，如后交叉韌帶，止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外，撕脫骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨塊難以復(fù)位，骨折不愈合的發(fā)生率很高，容易造成韌帶功能不全[7-9]。由于保守方法治療較難復(fù)位撕脫骨折和無法獲得可靠固定，容易導(dǎo)致骨折移位和不愈合、關(guān)節(jié)粘連和不穩(wěn)，效果不甚理想，因此，絕大多數(shù)學(xué)者主張對MeyerⅡ型、III型撕脫性骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療，甚至有學(xué)者建議MeyerⅠ型也早期手術(shù)治療，便于術(shù)后早期康復(fù)，效果優(yōu)于保守方法[7-8]。近年，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡下行交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位內(nèi)固定已逐漸增多，更多地支持對各型撕脫性骨折早期手術(shù)治療[9]。

對于韌帶或肌肉附麗點(diǎn)撕脫性骨折，目前常用的內(nèi)固定方法有螺釘、鋼絲、克氏針張力帶、帶線錨釘、縫線、騎縫釘、同種骨釘?shù)萚6-15]。螺釘內(nèi)固定雖然固定穩(wěn)定可靠，但當(dāng)骨折塊較小、且軟骨較多時(shí)，就不易在較小的骨質(zhì)上鉆孔，況且鉆孔時(shí)容易將骨質(zhì)鉆碎或擰螺釘時(shí)擰碎骨塊，故螺釘僅適合較大撕脫性骨塊固定[8，10]。對于無法用螺釘固定的粉碎性骨折或較小撕脫骨折塊，可選擇鋼絲、克氏針張力帶和縫線固定，均可達(dá)到固定骨折的目的。但鋼絲、克氏針張力帶、縫線均需要在骨塊與韌帶移行區(qū)操作，甚至需在韌帶附麗點(diǎn)兩側(cè)鉆孔，以便引導(dǎo)鋼絲通過隧道在前方打結(jié)固定，操作相對繁瑣，克氏針固定還容易滑動刺激皮膚；使用鋼絲固定時(shí)，由于鋼絲較銳利、較細(xì)，應(yīng)力集中，牽拉過緊會發(fā)生切割撕裂韌帶和破壞骨塊現(xiàn)象。對于使用鋼絲固定不牢靠患者，術(shù)后通常需要支具或石膏托輔助固定，因此術(shù)后不能早期康復(fù)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連[11]。還有使用騎縫釘、同種骨釘和帶線錨釘固定報(bào)道，也較牢靠，但均屬于特殊耗材，價(jià)格相對昂貴，不利于推廣[12-14]。一些學(xué)者報(bào)道結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但存在學(xué)習(xí)曲線較長、不易推廣、適應(yīng)證不廣泛等缺陷[16-18]。

3.2 本方法的特點(diǎn)和治療效果

筆者采用1/3管型鈦合金鋼板裁剪而成尖齒鉤鋼板，首先是取材方便，制作簡單，而且價(jià)格相對低廉。通常，關(guān)節(jié)間隙顯露和操作較為困難，而本方法由于不需要在靠近關(guān)節(jié)面的骨骨骼上鉆孔，僅需要在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的皮質(zhì)骨面上鉆孔固定骨折快，故操作方便。由于鋼板開孔的最狹窄處為3.5 mm，故自制尖齒鉤鋼板適用于骨折塊＞3.5 mm的韌帶或肌肉撕脫骨折，因此，適應(yīng)證較為廣泛。對于較細(xì)小的韌帶，尖齒鉤鋼板的開口可將韌帶包裹限制在開口內(nèi)；對于較厚大韌帶或肌肉，開口的尖齒可刺入韌帶或肌肉內(nèi)，利用尖齒刺入并鉤住、擠壓固定下方骨折塊治療撕脫性骨折，因此，對韌帶或肌肉撕脫性骨折固定可靠。此外，還可利用鋼板上螺釘孔偏心植入螺釘滑動加壓，進(jìn)一步擠壓固定下方骨折塊，使骨折端緊密接觸。自制尖齒鉤鋼板不需要在骨折塊上直接鉆孔，避免了鉆孔損傷骨折塊；通過尖齒點(diǎn)接觸和鋼板擠壓固定，骨折塊不易滑動，避免了切割損傷。

本組應(yīng)用自制尖齒鉤鋼板治療17例，患者均術(shù)后早期康復(fù)活動，下肢負(fù)重時(shí)間較早，取得滿意療效，優(yōu)良率100.00%，高于對照組優(yōu)良率83.33%。盡管優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為是樣本數(shù)較少，尤其是實(shí)驗(yàn)組樣本數(shù)較少所致誤差，若實(shí)驗(yàn)組樣本數(shù)較多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究通過與傳統(tǒng)方法比較顯示，自制尖齒鉤鋼板治療韌帶或肌肉附麗點(diǎn)撕脫性骨折方法簡便、安全、適應(yīng)證廣泛、固定骨折可靠、效果良好，值得推廣。

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（張西倩 編輯）

Evaluation of self-made sharp teeth hook plate for treatment of avulsion fractures

Yong-wei Wu,Jun Liu,Yong-jun Rui,Rao Lu,Yun-hong Ma
(Department of Orthopaedics,the Ninth People's Hospital of Wuxi,Wuxi,Jiangsu 214062,China)

Objective To compare the effectiveness of self-made sharp teeth hook plate with the traditional method for treatment of avulsion fractures.Methods A retrospective analysis was carried out in 47 cases with avulsion fractures treated with open reduction and internal fixation.The 17 cases using self-made sharp teeth hook plate were enrolled into test group,and the 30 cases treated with traditional methods into control group.The operation time,intraoperative bleeding,time of fracture healing,complications and limb function recovery were compared.Results All were followed up for 12-24 months with the mean of 18.1 months.The operation time and intraoperative bleeding were not significantly different between the two groups(P＞0.05).The complications in the test group were fewer than those in the control group,the differences in the complications and healing time of fractures were statistically significant(P＜0.05).The excellent and good rate in the test group was higher than that in the control group,but the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusions The self-made sharp teeth hook plate for treatment of avulsion fractures has the advantages of simplicity,wide indications,reliable fixation and satisfied effectiveness.

ligament;avulsion fracture;sharp teeth hook plate

R683

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.027

1005-8982（2017）04-0131-04

2016-09-27

劉軍，E-mail：yinqudong@sina.com；Tel：13665150065