駱潔麗，陳建設(shè)，孫楊，黃品同

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

?臨 床 經(jīng) 驗(yàn)?

術(shù)中冰凍切片在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)不同細(xì)胞學(xué)類別中的價(jià)值

駱潔麗，陳建設(shè)，孫楊，黃品同

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

目的:探討術(shù)中冰凍切片（FS）對(duì)術(shù)前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查Bethesda不同類別甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法:回顧性分析從2011年1月至2013年2月間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行甲狀腺外科手術(shù)治療并經(jīng)常規(guī)病理證實(shí)的881個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的資料，所有結(jié)節(jié)術(shù)前行超聲引導(dǎo)下FNA檢查，術(shù)中行甲狀腺結(jié)節(jié)FS檢查。FNA的結(jié)果參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類法，分為6類，分別分析術(shù)中FS在細(xì)胞學(xué)不同類別中的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果:881個(gè)結(jié)節(jié)中，Bethesda I類57個(gè)（占6.47%），其中惡性32個(gè)，占56.14%（32/57），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為91.23%（52/57）；Bethesda I I類95個(gè)（占10.78%），其中惡性36個(gè)，占37.89%（36/95），F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率為62.11%（59/95），F(xiàn)S切片診斷準(zhǔn)確率為90.53%（86/95）；Bethesda I I I、IV類共65個(gè)（占7.38%），其中惡性32個(gè)，占49.23%（32/65），F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率50.77%（33/65），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為87.69%（57/65）；Bethesda V、VI類共664個(gè)（75.37%），其中惡性646個(gè)，F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率97.29%（646/664），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為91.42%（607/664）。FS在甲狀腺細(xì)胞學(xué)Bethesda I I I、IV類的準(zhǔn)確率相對(duì)較低，在Bethesda I I類準(zhǔn)確率明顯高于FNA的診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05），雖然在Bethesda V、VI類的準(zhǔn)確率最高，但仍然低于FNA細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05）。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下FNA檢查對(duì)于細(xì)胞學(xué)Bethesda V、VI類的結(jié)節(jié)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，術(shù)中可不必行FS檢查。而對(duì)于Bethesda I、I I、I I I、IV類的結(jié)節(jié)，仍需結(jié)合FS指導(dǎo)臨床治療。

超聲檢查；細(xì)針穿刺；冰凍超薄切片術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率顯著增長(zhǎng)[1]，其確切原因目前并不清楚[2]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)檢查具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方法[3-4]。術(shù)中冰凍切片（frozen section，F(xiàn)S）的特異性較高，臨床上往往依賴常規(guī)術(shù)中FS來(lái)決定進(jìn)一步的治療方案，但FS仍存在一定的假陰性及較長(zhǎng)的術(shù)中等待時(shí)間等問(wèn)題[4]。因此術(shù)中FS在甲狀腺癌診療中的必要性和意義值得商榷。本研究回顧性分析FNA細(xì)胞學(xué)檢查Bethesda不同分級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)中FS資料，與術(shù)后病理比較，評(píng)價(jià)術(shù)中FS在細(xì)胞學(xué)Bethesda不同分級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年2月間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查并高度懷疑惡性、術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNA、術(shù)中進(jìn)行FS、術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)（881個(gè)）患者資料，共815例。其中男176例，女639例；年齡13～80歲，平均（46.8±11.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器:使用Esaote My Lab 90彩色多普勒超

聲儀，選擇型號(hào)LA523的超聲探頭（頻率8～14 MHz），細(xì)胞穿刺針選用23G的八光穿刺針。

1.2.2 FNA檢查:所有患者先常規(guī)行甲狀腺超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置，根據(jù)超聲表現(xiàn)，把結(jié)節(jié)具有極低回聲、微分葉、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱徑大于橫徑以及包膜侵犯等1個(gè)或多個(gè)超聲征象的結(jié)節(jié)納入FNA，所有患者在超聲引導(dǎo)下選用23G細(xì)針由具有5年以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作，在結(jié)節(jié)的不同位置來(lái)回提插10下，并立即由旁邊的病理科技師進(jìn)行涂片、固定，判斷標(biāo)本滿意度，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～5針，根據(jù)標(biāo)本質(zhì)量來(lái)確定穿刺針數(shù)。標(biāo)本滿意后送至病理科做巴氏染色，由具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理醫(yī)師作出診斷。細(xì)胞學(xué)診斷參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類法（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）[5]:I類為無(wú)法明確診斷或細(xì)胞成分不足；II類為良性病變；III類為意義不明確的細(xì)胞異型性或?yàn)V泡性病變；IV類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類為可疑甲狀腺癌；VI類為甲狀腺癌。將Bethesda II-IV類定義為細(xì)胞學(xué)良性，Bethesda V-VI類定義為細(xì)胞學(xué)惡性。

1.2.3 外科手術(shù)及病理檢查:本研究中所有甲狀腺結(jié)節(jié)均具有下列1個(gè)或多個(gè)特征時(shí)納入外科手術(shù)適應(yīng)證:①超聲懷疑惡性結(jié)節(jié)；②直徑大于4 cm的結(jié)節(jié)；③FNA細(xì)胞學(xué)Bethesda分類大于等于I I I類的結(jié)節(jié)；④由于壓迫等機(jī)械作用、自身等原因患者要求手術(shù)的結(jié)節(jié)；⑤超聲聲學(xué)造影或FNA懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺結(jié)節(jié)。術(shù)中由外科醫(yī)師取下標(biāo)本標(biāo)記腫瘤位置立刻送至病理科取部分標(biāo)本進(jìn)行快速FS并將結(jié)果反饋給外科醫(yī)師，由外科醫(yī)師根據(jù)FS結(jié)果決定手術(shù)范圍，剩余標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢查，由具有5年以上?？撇±斫?jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。FS結(jié)果分為惡性病變和良性病變，延遲診斷歸屬于良性病變，包括未能給出明確診斷、僅向手術(shù)醫(yī)師提供病變特征和參考意見、待術(shù)后石蠟切片確診等。病理結(jié)果分為惡性病變和良性病變，以其為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料用±s來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料之間的比較用McNemar’s檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

881個(gè)穿刺結(jié)節(jié)術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)135個(gè)（其中甲狀腺炎25個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫108個(gè)，腺瘤樣結(jié)節(jié)2個(gè)），惡性結(jié)節(jié)746個(gè)（其中乳頭狀癌709個(gè)，髓樣癌5個(gè)，濾泡癌32個(gè)）。881個(gè)結(jié)節(jié)中，Bethesda I類57個(gè)（占6.47%），其中惡性32個(gè)（占56.14%），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為91.23%（52/57），假陰性5例，假陰性率為15.63%（5/32）；Bethesda II類95個(gè)（10.78%），其中惡性36個(gè)，占37.89%（36/95），F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率為62.11%（59/95），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為90.53%（86/95），假陰性率為25%（9/36）；Bethesda III、IV類共65個(gè)（7.38%），其中惡性32個(gè)，占49.23%（32/65），F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率為50.77%（33/65），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為87.69%（57/65），假陰性率為25%（8/32）；Bethesda V、VI類共664個(gè)（75.37%），其中惡性646個(gè)，F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確率為97.29%（646/664），假陰性率為2.71%（18/664），F(xiàn)S診斷準(zhǔn)確率為91.42%（607/664），假陰性率為8.82%（57/646）。FS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)總的診斷準(zhǔn)確率為91.03%（802/881），假陰性率為10.59%（79/746），F(xiàn)S在細(xì)胞學(xué)Bethesda III、IV類的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低，在Bethesda II類診斷準(zhǔn)確率明顯高于FNA的診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05），雖然FS在Bethesda V、VI類的準(zhǔn)確率最高，但仍然低于FNA細(xì)胞學(xué)的準(zhǔn)確率（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后診斷結(jié)果

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年遞增[5]，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型[6-7]，F(xiàn)NA通過(guò)對(duì)砂粒體、核特異性改變（如核溝、假包涵體、毛玻璃樣等）的辨認(rèn)[8]，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷具有很高的敏感性、特異性[9]，LIVOLSI等[10]認(rèn)為術(shù)前FNA明確為甲狀腺乳頭狀癌時(shí)不需要術(shù)中FS。隨著超聲引導(dǎo)下FNA的廣泛應(yīng)用及準(zhǔn)確率的提高，F(xiàn)NA已成為有效評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法[4]。而FS存在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等問(wèn)題，術(shù)中是否還需要FS受到質(zhì)疑[11-12]。FS在快速冰凍過(guò)程中，甲狀腺組織質(zhì)地變脆，增加制片難度[13]，同時(shí)由于標(biāo)本脫水、皺縮，造成細(xì)胞核變大，結(jié)構(gòu)扭曲，細(xì)微結(jié)構(gòu)消失[14]，導(dǎo)致FS診斷準(zhǔn)確率下降。RICHARDS等[15]通過(guò)分析231例甲狀腺手術(shù)患者的資料發(fā)現(xiàn)常規(guī)行FS不僅增加手術(shù)費(fèi)用，而且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，患者不會(huì)從中獲益。本研究結(jié)果表明，在Bethesda V、VI類中，F(xiàn)NA的診斷準(zhǔn)確率為97.29%（607/664），F(xiàn)S的診斷準(zhǔn)確率和假陰性率分別為91.42%（646/664）、8.82%（57/ 646），F(xiàn)NA的診斷準(zhǔn)確率比FS高（P＜0.05），因此對(duì)于FNA確定為甲狀腺癌或可疑甲狀腺癌，術(shù)前可參照FNA結(jié)果確定手術(shù)方案，術(shù)中FS可以省略。

雖然FNA對(duì)于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是一種有效的方法，但是當(dāng)結(jié)節(jié)嚴(yán)重纖維化或致密鈣化，出血、囊變時(shí)，只能獲得少量的濾泡細(xì)胞，該類結(jié)節(jié)無(wú)法明確診斷或細(xì)胞成分不足，表現(xiàn)為僅有囊液，幾乎無(wú)細(xì)胞或其他，而二維超聲上有1個(gè)或者多個(gè)可疑惡性征象，這時(shí)候術(shù)中FS顯得非常重要[16]。本研究中91.22%（52/57）的患者通過(guò)術(shù)中FS得到合理的治療，此類結(jié)節(jié)應(yīng)用術(shù)中FS可以使外科醫(yī)師選擇最佳的手術(shù)方式。本研究結(jié)果表明，在Bethesda I I類的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NA的準(zhǔn)確率為62.11%（59/95），36例（37.89%）病理為惡性的患者誤診為良性。而FS的準(zhǔn)確率為90.53%（86/95），假陰性率為25%（9/36），對(duì)于此類結(jié)節(jié)，F(xiàn)S在術(shù)中提供了合理的治療方案。因此對(duì)于超聲上有懷疑征象的結(jié)節(jié)，即使FNA結(jié)果為陰性，仍不能排除惡性結(jié)節(jié)的可能[17]。所以，對(duì)此類結(jié)節(jié)需要積極結(jié)合術(shù)中FS來(lái)進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，確定治療方案[18-19]。

對(duì)于Bethesda I I I、IV類的結(jié)節(jié)，該兩類結(jié)節(jié)診斷為意義不明確的細(xì)胞異型性或?yàn)V泡性病變，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。濾泡性腫瘤是通過(guò)組織學(xué)上有無(wú)包膜侵犯和血管浸潤(rùn)來(lái)區(qū)別良惡性[10]，但是有研究認(rèn)為當(dāng)高度懷疑有包膜侵犯時(shí)，F(xiàn)S對(duì)診斷有一定幫助[20]。本研究表明，當(dāng)FS剛好顯示包膜切緣時(shí)，F(xiàn)S對(duì)濾泡型腫瘤的診斷有一定的價(jià)值。FNA和FS對(duì)此類的結(jié)節(jié)鑒別能力均存在一定局限性，兩者可以相互補(bǔ)充。

因此，對(duì)于Bethesda為V、VI類的結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下FNA的假陽(yáng)性率低，建議減少術(shù)中FS檢查。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)為Bethesda I、II、I I I、IV類時(shí)，為提高結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性，需結(jié)合術(shù)中FS，提高惡性檢出率，減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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（本文編輯：趙翠翠）

Diagnostic value of intraoperative frozen section in thyroid nodule with different Bethesda categories

LUO Jieli, CHEN Jianshe, SUN Yang, HUANG Pintong.
Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Zhejing University School of Medicine, Hangzhou, 310009

Objective:To investigate the diagnostic value of intra-operative frozen section (FS) in thyroid nodules with a prior ultrasound-guided f ne needle aspiration (FNA) diagnosis of different Bethesda Categories.Methods:Eight hundred and eighty one nodules from January 2011 to February 2013 were retrospective analyzed in the Second Aff liated Hospital of Zhejiang University School of Medicine. All nodules had undergone both preoperative FNA examination and intra-operative FS examination. FNA cytologic diagnosis was classif ed into six categories based on the Bethesda system and the diagnostic accuracy of intra-operative FS was analysed in different categories of cytology. Results:Among 881 thyroid nodules 57 (6.47%) were classif ed as Bethesda Category I, 95 (10.78%) were classif ed as Bethesda Category II, 65 (7.38%) were classif ed as Bethesda Category III, IV, 664 (75.37%) were classif ed as Bethesda Category V, VI. 56.14% (32/57) of Bethesda Category I were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS was 91.23%, 37.89% (36/95) of Bethesda Category II were histologically diagnosed as malignant and the precision of FS and FNA were 90.53% and 62.11% respectively, 49.23% (32/65) of Bethesda Category III, IV were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA were 87.69% and 50.77% respectively, 97.29% (646/664) of Bethesda Category V and VI were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA was 91.42% and 97.29% respectively. FS diagnosis was more accurate than FNA diagnosis in Bethesda Category II, III, IV, especially in Bethesda Category II (P＜0.05), while the accuracy of FNA diagnosis in Bethesda Category V, VI was increasing obviously. The accuracy rate for dedection of malignancy by FNA was higher compared with the precision of FS in those catego-ries (P＜0.05).Conclusion:FNA was an accurate method for evaluating thyroid nodules in Bethesda Category V and VI, while FS do not seem to be necessary in those nodules. Intra-operative FS could be avoided when the FNA results were classif ed as Bethesda Category V and VI, while FS was most helpful when FNA results are Bethesda Category I, II, III, IV, which may increase the diagnostic accuracy of thyroid nodules and guide clinical treatment well.

ultrasonography; f ne needle aspiration; cryoultramicrotomy; thyroid nodule

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.012

2016-04-25

國(guó)家自然科學(xué)基金國(guó)際（地區(qū)）合作與交流項(xiàng)目（81271584）。

駱潔麗（1991-），女，浙江紹興人，碩士生。

黃品同，主任醫(yī)師，博士師導(dǎo)師，Email:huangpintong@126.com。