張偉強(qiáng) 劉樹(shù)均 羅宇萍 羅素群

先心封堵術(shù)后并發(fā)三支阻滯心電圖演變一例

張偉強(qiáng) 劉樹(shù)均 羅宇萍 羅素群

本文分析一例室間隔缺損封堵術(shù)后房室阻滯的心電圖演變：從右束支阻滯到三度房室阻滯時(shí)逸搏心律為室性，再到右束支阻滯和左前分支阻滯并一度房室阻滯，提示后者阻滯部位在左后分支，故判斷為三支阻滯。經(jīng)積極治療后左后分支阻滯消失、左前分支阻滯好轉(zhuǎn)，考慮阻滯為封堵器致周?chē)募〖皞鲗?dǎo)束炎癥水腫引起。

室間隔缺損；先天性心臟??；封堵術(shù)；三支阻滯

患兒女，2歲8個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年8個(gè)月入院（出生即有心臟雜音）。入院查體：體溫37℃，脈搏110次／min，呼吸25次／min，血壓90／60 mmHg，體質(zhì)量10 kg。心前區(qū)聽(tīng)診：胸骨左緣第3～4肋間可聞及3／6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。心臟彩超診斷：先天性心臟病，室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD），膜部瘤形成。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)靜脈行VSD封堵術(shù)，選用國(guó)產(chǎn)5 mm對(duì)稱封堵器。術(shù)后第3天出現(xiàn)房室阻滯（artioventricular block，AVB），心率明顯減慢，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌、甲基強(qiáng)的松龍、人血白蛋白治療后房室阻滯逐漸好轉(zhuǎn)。

心電圖分析：術(shù)前心電圖正常（圖略）。術(shù)后第1天（圖1），心率140次／min，PR間期0.13 s，各導(dǎo)聯(lián)QRS波終末寬鈍、挫折，時(shí)限0.11 s，V1導(dǎo)聯(lián)呈RsR′型。心電圖診斷：竇性心律，不完全性右束支阻滯（incomplete right bundle branch block，IRBBB）。術(shù)后第3天（圖2），竇性心律，心房率143次／min，PR間期不固定，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，QRS波寬大畸形，時(shí)限0.10 s，心室率65次／min。心電圖診斷：竇性心律，三度AVB，室性逸搏心律。術(shù)后第4天（圖3），心房率126次／min，PR間期固定0.16 s，心室率63次／min，下傳的QRS波除呈IRBBB外，QRS波電軸－77°，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，RaVL＞RⅠ；Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R／S＜1，SⅢ＞SⅡ。心電圖診斷：竇性心律，IRBBB，左前分支阻滯（leftanterior fascicular block，LAFB），2∶1 AVB（提示其本質(zhì)為左后分支呈2∶1阻滯）。術(shù)后6～7 d，呈一度AVB，IRBBB＋LAFB（圖略），第2～4周，呈IRBBB及間歇性LAFB（圖4）。

圖1 不完全性右束支阻滯

圖2 三度房室阻滯，室性逸搏心律

圖3 不完全性右束支阻滯、左前分支阻滯和2∶1房室阻滯

圖4 不完全性右束支阻滯，間歇性左前分支阻滯

討論 VSD距離房室傳導(dǎo)束近，希氏束穿支部距缺損邊緣僅2～4 mm，分支部及左、右束支甚至包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)。封堵器直接或缺損邊緣組織水腫間接壓迫傳導(dǎo)束［1］。在VSD封堵治療中，AVB是常見(jiàn)的并發(fā)癥。封堵器對(duì)VSD周?chē)M織產(chǎn)生擠壓，造成局部心肌水腫，影響周?chē)姆渴沂笆?，可以?dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能減退，出現(xiàn)AVB。特別是低齡兒童，封堵術(shù)引起的傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生于術(shù)后1周，尤其是在術(shù)后72 h，術(shù)后第3～7 d為水腫高峰期，此間發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯最多，也易出現(xiàn)嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯［2］。隨著時(shí)間推移，水腫消失，一些心律失常也隨之消失；但同時(shí)也有一些會(huì)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)造成不可逆的損傷，這時(shí)導(dǎo)致的多數(shù)束支阻滯無(wú)法恢復(fù)［3］。故需密切觀察病情變化，尤其要重視心電圖的動(dòng)態(tài)觀察。

本例VSD位于膜部，位置較低，膜部瘤形成，周邊的纖維組織相對(duì)較少，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，封堵時(shí)易損傷或波及束支及分支，三度AVB出現(xiàn)在術(shù)后第3天，此時(shí)為水腫高峰期。此外，從單束支阻滯到三度AVB時(shí)逸搏心律為室性、雙支阻滯并一度AVB，考慮后者阻滯部位在左后分支，故本例為三支阻滯。

術(shù)后經(jīng)積極治療，左后分支阻滯消失、LAFB呈間歇性，考慮阻滯為封堵器致周?chē)募〖皞鲗?dǎo)束嚴(yán)重炎癥水腫引起，而非封堵器直接損傷傳導(dǎo)束所致。患兒出院時(shí)仍有IRBBB，考慮與右束支的解剖特點(diǎn)、被水腫累及范圍廣恢復(fù)較慢有關(guān)，也不排除右束支被封堵器擠壓、撕裂等引起的永久性損傷。本例隨訪時(shí)間短，出院后應(yīng)繼續(xù)隨訪。對(duì)于兒童患者，由于患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，因此封堵術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)、密切關(guān)注心電圖的變化尤為重要。定期復(fù)查心電圖，根據(jù)病情變化及時(shí)采取有效的措施是病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

［1］王一斌，華益民，劉瀚旻，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔缺損術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的臨床分析［J］.中華心血管病雜志，2004，32（6）：548.

［2］王丹，陳其，項(xiàng)如蓮，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵膜周部室間隔缺損術(shù)后傳導(dǎo)阻滯11例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（1）：68－70.

［3］劉玉昊，路軍，王晶，等.膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后心電圖的臨床分析［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（1）：12－17.

R540.41

C

2095－9354（2017）02－0144－02

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.014

2016－11－19）

（本文編輯：李政萍）

537000廣西玉林，玉林市第一人民醫(yī)院心電圖科

張偉強(qiáng)，主治醫(yī)師，主要從事心電圖及食管電生理研究，E-mail：zhangweiq031001＠163.com