張春梅+陳運(yùn)良+熊朝暉

摘要：目的 探討單側(cè)腰麻對(duì)高血壓患者單側(cè)下肢手術(shù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的影響。方法 選擇2014年1月～2015年12月，在我院行單側(cè)下肢骨科手術(shù)的高血壓患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，觀察組接受單側(cè)腰麻，對(duì)照組接受常規(guī)腰麻，記錄兩組患者的麻醉效果，測(cè)定麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及醛固酮（ALD）的含量。結(jié)果 兩組患者麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組比較，觀察組在T1、T2、T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量更低（P<0.05）。與T0比較，觀察組在T1、T2、T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量變化不顯著（P>0.05）。與T0比較，對(duì)照組在T1、T2、T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量更高（P<0.05）。結(jié)論 單側(cè)腰麻對(duì)高血壓患者的RAAS影響小，安全性更好。

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；高血壓；應(yīng)激反應(yīng)；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）因操作方便、起效快速、麻醉效果確切而廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)。但腰麻因阻滯部位的血管快速?gòu)V泛擴(kuò)張常常引起大量血液淤積，回心血量減少而導(dǎo)致血壓下降，這種變化在高血壓患者更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可致患者重要臟器缺血缺氧甚至死亡[1]。研究表明，單側(cè)腰麻因阻滯部位相對(duì)局限，對(duì)患者循環(huán)功能的影響較小，與常規(guī)腰麻比較，其在高血壓患者的應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)[2]。循環(huán)功能的變化常常引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的變化[3]，單側(cè)腰麻對(duì)高血壓患者的RAAS有何影響，文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文對(duì)此進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由患者及家屬簽署知情同意書(shū)，選擇我院2014年1月～2015年12月，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡42～86歲，體重46～82kg，行單側(cè)下肢骨科手術(shù)的高血壓患者120例，其中男73例，女47例，股骨頭壞死33例，股骨粗隆骨折56例，股骨干骨折18例，脛腓骨骨折13例，所有患者均患有原發(fā)性高血壓1～2級(jí)，高血壓病史3～36年，術(shù)前均規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在較好水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形、穿刺部位感染、局麻藥過(guò)敏、凝血功能障礙、術(shù)前有貧血或血容量不足。隨機(jī)分為兩組：A組為觀察組，給予單側(cè)腰麻；B組為對(duì)照組，給予常規(guī)腰麻，每組60例。

1.2麻醉前準(zhǔn)備 禁食8 h，焦慮緊張者給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，疼痛較重者給予度冷丁止痛，所有患者術(shù)前晚上均能安靜入睡，降壓藥用至手術(shù)日早晨。

1.3麻醉方法 所有患者均不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后以多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2，行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，開(kāi)放面罩吸氧，麻醉前30min靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg，患者健側(cè)臥位，取第2、3腰椎（L2～3）或第3、4腰椎（L3～4）間隙為麻醉穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用腰硬聯(lián)合阻滯針（針內(nèi)針）穿刺，A組穿刺成功見(jiàn)腦脊液流出后向頭側(cè)以0.1 ml/s的速度推注0.375%輕比重羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，H20052198，批號(hào)：130810）3 ml（0.75%羅哌卡因1.5 ml+無(wú)菌注射用水1.5 ml），B組穿刺成功后向頭側(cè)以0.1 ml/s的速度推注0.375%等比重羅哌卡因3 ml（0.75%羅哌卡因1.5 ml+患者腦脊液1.5ml），兩組患者均置入硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉后若收縮壓<90 mmHg或血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若HR<50/min則靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的麻醉效果：（Ⅰ級(jí)：術(shù)中無(wú)痛，肌肉松馳，患者安靜合作，術(shù)者滿意；Ⅱ級(jí)：患者無(wú)痛合作，術(shù)中肌肉松馳欠佳，但不影響手術(shù)；Ⅲ級(jí)：偶有疼痛，肌肉不松馳，術(shù)者要求加深麻醉；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，加用局麻或改用全麻）；在麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）抽取靜脈血測(cè)定血漿中腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）（臥位，采用放射免疫法）及醛固酮（ALD）（采用放射免疫法）的含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體重、高血壓分級(jí)、ASA分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2麻醉效果 兩組患者麻醉效果均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3血漿ATⅡ、ALD含量 與B組比較，A組在T1、T2、 T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0比較，A組在T1、T2、 T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量變化不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0比較，B組在T1、T2、 T3時(shí)的PRA及ATⅡ、ALD含量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)度與現(xiàn)代生活的節(jié)奏加快，高血壓的發(fā)生率不斷升高，接受手術(shù)治療的高血壓患者數(shù)量增加，高血壓患者由于普遍存在血管壁硬化、彈性差，麻醉與手術(shù)可引起血壓的波動(dòng)及強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，加重靶器官的損害導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性明顯增加。因此，根據(jù)手術(shù)種類選擇合理的麻醉方法對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)尤其重要。腰麻在下腹部及下肢手術(shù)中應(yīng)用較為普遍，但其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，易發(fā)生低血壓，用于老年、合并高血壓等患者時(shí)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)腰麻是在蛛網(wǎng)膜下腔注入與腦脊液不同比重的藥物，利用藥物上浮或下沉的特性，使麻醉藥只阻滯一側(cè)脊神經(jīng)根，由于麻醉效果局限于一側(cè)軀體，由麻醉引起的組織血管擴(kuò)張相對(duì)較少，血壓下降不明顯，所以麻醉期間患者的循環(huán)功能更穩(wěn)定，更適合高血壓患者[4]。

RAAS是人體重要的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，手術(shù)操作導(dǎo)致的疼痛與麻醉導(dǎo)致的血壓劇烈波動(dòng)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是強(qiáng)烈刺激，會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[5]，這種應(yīng)激反應(yīng)作用于RAAS，導(dǎo)致腎素、血管緊張素、醛固酮的變化。腰麻時(shí)如果阻滯不全，麻醉效果不佳，疼痛刺激也會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，引起RAAS的改變，本實(shí)驗(yàn)中單側(cè)腰麻組與常規(guī)腰麻組的麻醉效果均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除了麻醉效果不佳對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。腰麻時(shí)由于阻滯部位血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，血壓降低，腎血流量減少，刺激腎臟入小球動(dòng)脈壁細(xì)胞分泌腎素進(jìn)入血液。腎素能使血漿中的血管緊張素原水解生成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ進(jìn)入肺循環(huán)后在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ是已知最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì)之一，血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結(jié)合，作用于血管平滑肌，可使全身的小動(dòng)脈平滑肌收縮，周圍循環(huán)阻力增大，血壓上升，同時(shí)，血管緊張素Ⅱ可使腎上腺皮質(zhì)釋放更多的醛固酮。醛固酮是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過(guò)促使腎小管對(duì)水、鈉的重吸收，起到保水保鈉的作用，使循環(huán)血量和回心血量增加，血壓升高[6]。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腰麻比較，接受單側(cè)腰麻的高血壓患者在麻醉前后的腎素活性、血管緊張素Ⅱ與醛固酮水平變化不顯著，可能與單側(cè)腰麻阻滯范圍局限，循環(huán)功能更穩(wěn)定有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)腰麻對(duì)高血壓患者RAAS的影響較小，應(yīng)激反應(yīng)輕，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/安樺