戴 輝，文 丹

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

輸卵管、卵巢結(jié)核的CT表現(xiàn)及臨床診斷分析

戴 輝，文 丹

目的 探討輸卵管、卵巢結(jié)核的CT特征，提高其診斷水平。方法 回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)病理證實的輸卵管、卵巢結(jié)核的CT表現(xiàn)。結(jié)果 CT表現(xiàn)為囊實性腫塊7例，表現(xiàn)為囊性腫塊8例，表現(xiàn)為實性腫塊5例。病灶周圍改變：合并腸系膜、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大10例，腹膜炎11例，腹、盆腔積液14例。結(jié)論 輸卵管、卵巢的CT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，可提高其診斷準(zhǔn)確率。

CT表現(xiàn)；輸卵管；卵巢；結(jié)核病

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，其致死率僅次于HIV/AIDS[1]。女性生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一種表現(xiàn)，隨著全球結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢。由于輸卵管、卵巢結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，CT表現(xiàn)類似于卵巢腫瘤及炎性腫塊，極易造成誤診，延誤治療。在本研究中，筆者對經(jīng)手術(shù)病理證實的20例輸卵管、卵巢結(jié)核的臨床癥狀、實驗室檢查及CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高該病的CT診斷率，以期為臨床治療或手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院自2010年1月至2016年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的20例輸卵管、卵巢結(jié)核資料?；颊吣挲g14～49歲，中位年齡為23.5歲，病程為1周至2年不等。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)10例，腹脹、腹痛14例，盆腔包塊6例，不孕癥1例；其中7例伴有低熱、盜汗、乏力、體重下降等結(jié)核中毒癥狀；12例胸部X線或CT檢查提示肺結(jié)核。婦科檢查：盆腔捫及包塊、輕壓痛18例；2例患者因腹痛拒按，捫及不清。實驗室檢查：11例患者進(jìn)行女性腫瘤相關(guān)抗原(糖類抗原CA-125)檢測，結(jié)果顯示9例升高(正常值0～35 kU/L)，最小值為50.90 kU/L，最大值為515.81 kU/L，中位值為310.27 kU/L；7例患者進(jìn)行血沉檢測，其中3例患者血沉加快；20例B超檢查結(jié)果均表現(xiàn)為盆腔包塊、腹水。

1.2 CT檢查 患者禁食12 h，檢查前1～3 h口服500～1 000 ml純凈水以充盈腸道，已婚患者需陰道填塞紗布條。檢測使用Siemens sensation 16或Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機，掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電壓100 kV，采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，參考管電流設(shè)置300 mAs，層厚6 mm，層間距6 mm，螺距0.6 mm，后處理圖像重組間隔及層厚0.6～1.0 mm，增強掃描采用高壓注射器將非離子型造影劑碘海醇(300 mg I/100 ml)經(jīng)肘前靜脈團(tuán)推注70 ml，注射速率為2.5～3.0 ml/s，分別于注射后20～25 s、35～60 s、60～120 s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位、形態(tài) 20例患者中，CT表現(xiàn)為囊實性腫塊7例(發(fā)生于雙側(cè)附件3例、單側(cè)4例)；表現(xiàn)為囊性腫塊8例(雙側(cè)附件3例，單側(cè)5例)；表現(xiàn)為實性腫塊5例(雙側(cè)附件1例，單側(cè)4例)。

圖1 患者CT檢查為囊實性(A，B)、囊性(C，D)、實性腫塊(E，F(xiàn))的影像表現(xiàn)

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 20例患者行CT檢查，分為囊實性、囊性及實性三種類型影像表現(xiàn)，因鈣化沉積或合并感染等，可有不典型表現(xiàn)。①表現(xiàn)為囊實性腫塊的CT表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，密度不均，實性成分為主，與子宮、腸管、膀胱等鄰近結(jié)構(gòu)粘連，分界不清，增強掃描實性部分強化，囊變、壞死區(qū)無強化(圖1A，B)。②表現(xiàn)為囊性腫塊的CT表現(xiàn)：呈圓形或類圓形，邊緣光滑，囊液密度均勻，CT值為5～20 HU，增強掃描囊壁環(huán)形強化，囊內(nèi)未見強化，周圍結(jié)構(gòu)受壓移位(圖1C，D)，其中1例表現(xiàn)為較大囊性腫塊內(nèi)見多個氣泡。③表現(xiàn)為實性腫塊的CT表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強掃描不均勻強化，其中1例附件實性腫塊發(fā)生鈣化，且雙側(cè)髂血管走行區(qū)及腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)鈣化(圖1E，F(xiàn))。病灶周圍改變：合并腸系膜、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大10例，腹膜炎11例，腹、盆腔積液14例。

2.3 CT診斷 僅2例CT診斷考慮生殖系統(tǒng)結(jié)核，其余病例誤診為腫瘤或炎性腫塊(誤診為卵巢腫瘤8例、畸胎瘤1例、卵巢囊腫4例、盆腔膿腫1例、炎性腫塊2例，其中將結(jié)核作為其次診斷有2例)。

2.4 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)所見：病變累及輸卵管2例(單側(cè)、雙側(cè)各1例)，所見輸卵管卷曲水腫，與周圍組織粘連形成囊實性腫塊。累及單側(cè)卵巢1例，卵巢表面可見一黃豆大小囊性腫塊，質(zhì)韌、界清。同時累及輸卵管、卵巢12例(雙側(cè)5例，單側(cè)7例)，所見輸卵管、卵巢粘連包裹形成囊實性腫塊2例，囊性腫塊5例，實性腫塊5例。 囊實性腫塊剖面充滿干酪樣組織和膿液。囊性腫塊邊緣光滑，有張力，包膜完整，內(nèi)為干酪樣組織或膿液，正常附件結(jié)構(gòu)消失或僅部分存留；其中1例合并乙狀結(jié)腸下段穿孔，有大便從破口處流出。實性腫塊系正常輸卵管或卵巢結(jié)構(gòu)破壞形成炎性腫塊，見奶酪樣物，其中1例實性腫塊鈣化、呈灰白色。盆腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，無法探及輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)5例。盆腹壁腹膜、大網(wǎng)膜、子宮及附件、膀胱、腸管、腸系膜表面可見粟粒狀結(jié)節(jié)17例，大網(wǎng)膜、腸管、盆壁、子宮及附件相互粘連20例，腸管系膜間見結(jié)節(jié)狀鈣化灶1例。草綠色或淡黃色腹水7例。

2.5 病理表現(xiàn) 輸卵管或(并)卵巢結(jié)核共15例，其余取盆腔內(nèi)病變組織5例，查見結(jié)核肉芽腫、干酪樣壞死。光學(xué)顯微鏡檢測發(fā)現(xiàn)，病變區(qū)見慢性炎癥細(xì)胞、類上皮細(xì)胞增生、多核巨細(xì)胞形成，干酪樣壞死，纖維組織增生。

3 討論

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核初診年齡在20～40歲[2]，多繼發(fā)于肺結(jié)核或其它肺外結(jié)核[3]。生殖系統(tǒng)結(jié)核患者中，95%～100%病灶始發(fā)于輸卵管、50%～60%的患者始發(fā)于子宮、僅20%～30%始發(fā)病灶在卵巢[4]。本組研究資料中輸卵管結(jié)核占95%，與文獻(xiàn)報道相符。輸卵管感染結(jié)核桿菌后表現(xiàn)為管壁增厚、迂曲、粘連及炎性破壞。而卵巢結(jié)核很少單獨發(fā)生，主要由輸卵管結(jié)核蔓延而來，在卵巢表面或皮質(zhì)區(qū)形成結(jié)核肉芽腫，可見干酪樣壞死[5]，少數(shù)由血行感染在卵巢深部間質(zhì)中形成結(jié)核結(jié)節(jié)或干酪壞死性膿腫。

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、腹脹、下腹痛、不孕，結(jié)核活動期患者可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。婦科檢查中，可在盆腔捫及包塊伴有輕壓痛。CA-125是大多數(shù)非粘液上皮性卵巢癌的一種表達(dá)抗原，也可以由多種良性疾病表達(dá)，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎以及結(jié)核病[6]。卵巢結(jié)核時，它的水平很少高于500 kU/L[7]。

CT檢查可以清楚顯示該病的形態(tài)、密度及周圍臟器任何異常改變，是盆腔結(jié)核的主要檢查手段。輸卵管、卵巢結(jié)核CT主要有3種表現(xiàn)方式：囊實性、囊性、實性，以囊實性及囊性多見[8-12]，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生。囊實性CT表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫塊，實性成分為主，形態(tài)不規(guī)則，增強掃描實性部分明顯強化，囊變、壞死區(qū)無強化，無壁結(jié)節(jié)。此類型需與卵巢囊腺瘤、卵巢囊腺癌、盆腔炎性包塊鑒別：(1)卵巢囊腺瘤表現(xiàn)為盆腔較大腫塊，呈單房或多房狀，可見壁和內(nèi)隔均一，偶有壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)呈液體密度。(2)卵巢囊腺癌好發(fā)于中老年婦女，CT表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實性腫塊，其內(nèi)見厚薄不均的分隔，囊壁可有小結(jié)節(jié)及乳頭狀突起，部分腫瘤內(nèi)可有沙粒樣鈣化，增強掃描不均勻強化，可出現(xiàn)局部浸潤、腹膜種植。(3)盆腔炎性包塊患者常有慢性盆腔炎病史，一般無鈣化及腫大淋巴結(jié)，抗炎治療有效。囊性型CT表現(xiàn)為圓形或類圓形病灶，有張力，邊界清楚，囊壁完整，增強掃描囊壁強化。此類型需與輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫鑒別：(1)輸卵管積水CT特征是囊性病灶呈串珠狀、臘腸狀，病灶內(nèi)見線狀皺襞影。(2)卵巢囊腫囊壁菲薄，增強掃描囊壁無明顯強化。(3)子宮內(nèi)膜異位囊腫，常有周期性痛經(jīng)史。實性型CT表現(xiàn)為稍高密度為主腫塊，邊界不清，增強掃描強化不均勻，需與卵巢癌實性者鑒別。輸卵管、卵巢結(jié)核慢性期及愈合期發(fā)生鈣化，需與畸胎瘤鑒別，后者常有牙齒、鈣化、液體、脂肪等多種成分存在，且很少有淋巴結(jié)鈣化。盆腔內(nèi)鈣化是輸卵管、卵巢結(jié)核最具特征的表現(xiàn)[8]，本組資料中有2例見附件區(qū)、腸系膜、淋巴結(jié)鈣化，但必須與血管壁鈣化及靜脈石鑒別，血管壁鈣化見于年齡較大的婦女，靜脈石一般呈圓形或類圓形，邊緣清晰銳利。

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(本文編輯：甘輝亮)

563003 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

R711.6

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.027

2016-11-18)