史云+羅慧

PICC技術是由外周靜脈穿刺插管，其頭端定位于上腔靜脈的置管術。作為一種新型輸液工具，為患者提供了一條方便、安全、有效的治療途徑。具有保留時間長，安全性高的優(yōu)點，從而創(chuàng)造了醫(yī)學界的一針式服務神話，很多患者認為PICC是他們的一條生命線。經臨床觀察， 少數(shù)經化療導致過敏性體質的病人留置 PICC 后， 用貼膜固定導管時， 貼膜下皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢， 嚴重者皮膚破潰、滲液等情況， 給導管的日常維護方面帶來困難， 影響 了導管留置時間，不但影響治療的進展，增加患者的痛苦，而且PICC管的費用昂貴，易發(fā)生醫(yī)患糾紛，同時也增加病人經濟負擔[1]。1例肺癌患者體質弱、 抵抗力極差，化療后引起免疫功能失調出現(xiàn)過敏性體質的情況（ 化療前無此情況）。我科通過循證護理、臨床實踐和觀察等綜合方法有效改善了病人的過敏癥狀，并順利完成了后續(xù)治療?，F(xiàn)將護理總結如下。

1病例介紹

患者，男，67歲，自2015年5月起無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差、消瘦。7月起出現(xiàn)進食哽咽感，無咳嗽、咳痰及呼吸困難，10月30日查胸部CT示：右肺惡性腫瘤，后行右肺穿刺病理為：鱗癌。行放療和免疫治療，過程順利，進食哽咽感較前減輕，后就診于我科。2015年12月6日行TP方案化療，出現(xiàn)Ш度胃腸道反應和Ⅱ度骨髓抑制，予對癥處理后癥狀緩解（期間于12月5日行左貴要靜脈PICC置管術，置入長度51 cm，外露5 cm，臂圍23.5 cm）在家休養(yǎng)后于2016年1月13日9：00再次入院行擇期化療。訴左上肢PICC置管處奇癢難忍，揭開貼膜后局部有10cm×10 cm紅腫，可見散在透明粟粒大小水泡，泡壁緊張無破潰，且背部有散在的過敏紅疹，有“參麥”藥物過敏史，入院后查WBC3.2×109/L，初步診斷：①肺鱗癌兩肺內轉移；②膽囊炎。經過精心護理后患者PICC局部過敏癥狀緩解。2016年01月28日順利完成第二周期化療后出院。

2護理

2.1及時評估 鑒別局部皮膚是過敏還是感染：PICC導管相關皮膚過敏發(fā)生在PICC導管、膠布或透明敷貼與皮膚接觸部位，有一定形態(tài)，表面發(fā)紅，高于皮膚的皮疹，邊緣清楚，皮溫略高，一般經積極處理后緩解，如處理不當或不及時可能引發(fā)皮膚感染及其他嚴重并發(fā)癥[2]。感染是穿刺點發(fā)紅，有癢感或疼痛感，有或無膿液流出。

2.2查找引起過敏的原因

2.2.1過敏體質 該患者化療后免疫功能下降，既往有參麥藥物過敏史 ， 屬于過敏體質 ， 體質敏感的人免疫反應和靈敏度超出了正常范圍 ，會傷害到機體的一些正常細胞、組織和器官 ， 從而引發(fā)局部甚至全身性的過敏反應[3]。

2.2.2內環(huán)境的改變 該患者化療導致的胃腸道反應和骨髓抑制以及失眠、疲勞、精神緊張、情緒變化等精神改變、均可導致內環(huán)境改變，誘發(fā)或加重皮膚過敏。

2.2.3材料因素 3M 透明貼膜雖然有其彈性好，黏性大，透明易于觀察且價格便宜的優(yōu)點 ， 但透氣性能差，幾乎無吸收的功能。該患者使用 3M 透明敷貼，導致過敏部分皮膚癥狀得不到改善甚至加重。

2.2.4日常維護不當 患者已有9d未來院維護，如果維護不及時，會增加貼膜下皮膚過敏反應的機率。而冬季皮膚干燥 ， 皮屑增多，同樣增加了患者過敏的機率。9d前維護時操作護士碘伏消毒穿刺點皮膚后未等消毒液干就將貼膜固定。（科內護士培訓不到位進行重新培訓、考核）

2.3材料的選擇 經過臨床實踐選定無菌紗布、無菌剪、3M換藥包、思樂扣、彈力繃帶、皮炎平軟膏。

2.4消毒 換藥時貼膜改用無菌紗布敷料， 具體方法為 ：緩慢的向心性拆除原有敷貼后，以穿刺點為中心用生理鹽水替代乙醇清潔局部皮膚，再用碘伏棉球以穿刺點為中心由內而外消毒皮膚三遍，順序為：順時針→逆時針→順時針各一遍，面積>10cm×10cm，待干后避開導管穿刺點0.5 cm 用無菌棉簽將皮炎平軟膏均勻涂抹于皮膚紅腫及小紅疹處，充分待干。

2.5效果評價 首次換藥后第1 d：患者局部瘙癢感有所緩解，紅疹減少，未見新生水泡.療效評定：有效。首次換藥后第3 d：患者瘙癢感明顯緩解，紅疹減少，未見新生水泡，但發(fā)現(xiàn)導管向外脫出0.5 cm，故加用施樂扣。療效評定：有效。首次換藥后第5 d：患者局部瘙癢感消失，紅疹減退，患者對療效滿意，療效評定：顯效。第10 d局部皮膚恢復正常，改用iv3000貼膜固定無過敏現(xiàn)象發(fā)生[4]。

2.6心理護理 PICC導管無透明敷料固定且患者經?；顒又w，導管可能會滑脫，故將患者和老伴調至同一病室，這樣避免患者輸液時外出及過度活動肢體，而且便于家屬照料，充分體現(xiàn)了人文關懷。并聯(lián)合家屬，給予精神支持和理解，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并且過查閱文獻等方法改善過敏癥狀，同時告知病情的好轉情況，每次都由護理組長或護士長專職為患者PICC換藥，通過護患共同努力，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，10 d后過敏癥狀全部緩解，15 d后化療結束順利出院。

3經驗與教訓

深靜脈置管可有效防止藥物對外周血管的刺激和損傷，并可以保留較長的時間，受到越來越多醫(yī)務工作者及患者的歡迎，特別是外周靜脈穿刺困難的患者[5]。但臨床上因內源性因素（過敏體質）和外源性因素（消毒劑、貼膜、導管、汗液浸濕等）導致少部分患者局部皮膚過敏，如何防止并減少置管相關過敏的發(fā)生是臨床護理關注的重點。局部皮膚過敏給患者帶來一定程度的心里負擔，影響了患者的生活質量，本案例通過有效的護理緩解了局部過敏癥狀，保證了治療的順利進行。

不足之處，此患者出院后白細胞下降、PICC導管未按時來院維護、護士維護不當及過敏體質等原因造成PICC置管處皮膚過敏，體現(xiàn)出患者的延續(xù)性服務和規(guī)范操作顯得格外重要。我們雖然建立了置管的詳細記錄檔案，出院時患者攜帶PICC維護手冊，但未通過電話及短信隨訪了解患者情況并給予相應指導，要早期發(fā)現(xiàn)問題及早解決，正確的健康教育可降低過敏反應發(fā)生率。提高預后效果，減輕患者痛苦。

參考文獻：

[1]李紅俊，朱連榮 老年患者PICC管敷料的選取及固定方法的臨床研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（6）：213-214

[2 ]池小鋒，高玉芳，等.不同程度PICC導管相關皮膚過敏患者的治療及護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（11）：87-88

[3]丁曄，俞小娟.腫瘤患者 PICC 局部皮膚過敏原因分析與護理干預[J].實用臨床醫(yī)藥雜，2014，18（16）：113-114.

[4]余喜梅，任燕，擺江萍，等.地塞米松軟膏加紗布敷料在腫瘤病人PICC導管相關嚴重過敏性皮炎中的應用效果[J].全科護理，2014，12（27）：156-157

[5]聞曲，劉義花，喻嬌花.腫瘤護理學[M].人民衛(wèi)生出版社，2011：161.

編輯/李樺